肩胛下肌撕裂患者的關(guān)節(jié)鏡下治療的早中期臨床療效報告

張偉 朱新輝 崔勝宇 成冬冬 徐又佳 劉巍

肩胛下肌是肩袖肌群最大、最強壯的肌腱，主要負責肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和維持肩關(guān)節(jié)動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定，獨有的解剖和運動力學特征使得臨床醫(yī)師越來越重視肩胛下肌撕裂的修復。關(guān)節(jié)鏡下 Lafosse 分型是肩胛下肌撕裂常用分型，用于指導肩胛下肌撕裂的治療[1]。肩胛下肌撕裂臨床癥狀隱匿，部分撕裂缺乏陽性體征；肩胛下肌鄰近肩袖間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)，部分容積效應降低術(shù)前 MRI 對肩胛下肌上部肌腱診斷效能；隱藏性撕裂 ( 如：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁附著處的肩胛下肌撕裂 )，常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡入路容易漏診[2]。國內(nèi)關(guān)于肩胛下肌撕裂臨床報道病例數(shù)較少，對不同類型肩胛下肌撕裂的臨床治療存在爭議[3-6]。我科在肩關(guān)節(jié)鏡下治療 86 例肩胛下肌撕裂患者，術(shù)后早中期臨床療效滿意，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2017年 10月至 2021年 12月，南通市第一人民醫(yī)院骨科行肩袖修補手術(shù)者；( 2 )肩胛下肌撕裂伴或不伴后上肩袖撕裂者；( 3 ) 保守治療至少 3 個月無效者；( 4 ) 隨訪時間至少 18 個月者；( 5 ) 臨床資料完整者。

2. 排除標準：( 1 ) 肩袖撕裂未累及肩胛下肌者；( 2 ) 既往有肩袖手術(shù)史者；( 3 ) 有肩關(guān)節(jié)骨折史者；( 4 ) 有類風濕性關(guān)節(jié)炎或存在活動性感染者；( 5 ) 隨訪時間不足 18 個月者；( 6 ) 臨床資料不完整者。

二、一般資料

本組共納入 86 例，男 47 例，女 39 例，年齡50～78 歲，平均 ( 64.8 ± 8.1 ) 歲，術(shù)前疼痛 3～12 個月，平均 ( 6.2 ± 2.4 ) 個月。Lafosse 分型標準：Ⅰ 型為肩胛下肌肌腱上 1 / 3 部分撕裂；Ⅱ 型為肌腱上 1 / 3 完全撕裂；Ⅲ 型為肌腱上 2 / 3 完全撕裂；Ⅳ 型為肌腱完全撕裂，肱骨頭居中，肌腱脂肪浸潤 ≤ 3 級；Ⅴ 型為整個肌腱完全撕裂，肱骨頭前移，肌腱脂肪浸潤 ＞ 3 級；86 例患者中 Lafosse Ⅰ 型28 例，Ⅱ 型 27 例，Ⅲ 型 16 例，Ⅳ 型 13 例，Ⅴ 型2 例。28 例 Lafosse Ⅰ 型撕裂按手術(shù)方式不同分為修復手術(shù)組 16 例和清創(chuàng)手術(shù)組 12 例；31 例巨大肩胛下肌撕裂 ( Lafosse Ⅲ 型以上撕裂 ) 按修復方式不同分為單排修復組 18 例和雙排修復組 13 例。

三、影像學評估

術(shù)前行肩關(guān)節(jié)前后位、岡上肌出口位 X 線片和 MRI 檢查。肩胛下肌撕裂在 MRI 上表現(xiàn)為肌腱內(nèi)高信號或肌腱連續(xù)性中斷，橫斷面上判斷肩胛下肌撕裂厚度，區(qū)分部分撕裂和全層撕裂，斜矢狀面上判斷肩胛下肌上 - 下撕裂范圍。MRI 橫斷面和冠狀面評估肩胛下肌和后上肩袖撕裂回縮 Patte 分級[7]；橫斷面評估肱二頭肌長頭肌腱 ( long head tendon of biceps brachii，LHBT ) 病變；Fuchs 分級評估肌腱脂肪浸潤程度[8]：Fuchs Ⅰ 級對應 Goutallier 分級 0 和1 級，無脂肪浸潤或少許脂肪束；Fuchs Ⅱ 級對應Goutallier 分級 2 級，脂肪占比 ＜ 50%；Fuchs Ⅲ 級對應 Goutallier 分級 3～4 級，脂肪占比 ≥ 50%。術(shù)后半年復查肩關(guān)節(jié) MRI，采用 Sugaya 標準評估肌腱是否發(fā)生再撕裂[9]：Ⅰ 型：肌腱連續(xù)，厚度正常，呈均一低信號；Ⅱ 型：肌腱連續(xù)，厚度正常，肌腱內(nèi)局部高信號；Ⅲ 型：肌腱厚度不足正常一半，肌腱仍連續(xù) ( 部分厚度撕裂 )；Ⅳ 型：肌腱僅 1～2 個層面不連續(xù) ( 小的全層撕裂 )；Ⅴ 型：肌腱超過 2 個層面不連續(xù) ( 中或大的全層撕裂 )；Ⅳ 型和 Ⅴ 型提示肌腱再撕裂。

四、手術(shù)方法

全身麻醉，取側(cè)臥位?；技缤庹?40°、前屈 20°牽引固定。建立后方入路檢查肩關(guān)節(jié)，在喙突尖稍外側(cè)建立前方入路，使用 5 mm 探鉤探查肩胛下肌，對撕裂范圍進行測量，測量長度對比肩胛下肌足印區(qū)平均寬度 25 mm，確定撕裂范圍百分比和 Lafosse分型[2]。根據(jù)患者年齡和運動水平選擇 LHBT 切斷術(shù)或固定術(shù)。Lafosse Ⅰ 型和 Ⅱ 型撕裂采用單一前方入路進行清創(chuàng)、錨釘置入和肌腱縫合。Ⅰ 型撕裂采取肌腱清創(chuàng)術(shù)或錨釘修復術(shù)。清創(chuàng)手術(shù)：采用刨刀和等離子刀清理增生滑膜，清理撕裂的肩胛下肌肌腱上內(nèi)側(cè)緣；錨釘修復術(shù)：肩胛下肌清創(chuàng)后，打磨小結(jié)節(jié)內(nèi)上足印區(qū)，置入內(nèi)排錨釘，兩個褥式縫合肩胛下?。灰部刹扇o結(jié)外排錨釘技術(shù)，2 根高強縫線簡單縫合或 Loop 縫合肩胛下肌，線尾引入外排錨釘置于足印區(qū)。Ⅱ 型撕裂采用錨釘修復術(shù)。Lafosse Ⅲ 型以上撕裂可增加 1～2 個前上外側(cè)輔助入路，切換后方和前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路視野，通過前上外側(cè)入路在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外進行肩胛下肌松解、錨釘置入和肌腱縫合[10]。找到逗號征后在其內(nèi)側(cè)肩袖間隙開窗，顯露喙突。不常規(guī)行喙突成形術(shù)。肌腱回縮粘連嚴重者須行前、上和后方 270° 松解，前方清理喙突尖部和頸部，沿喙突后外側(cè)皮質(zhì)松解至喙突基底，再松解喙突頸和肩胛下肌肌腱上方以及肩胛頸前方和肌腱后方的粘連。松解至喙突尖和聯(lián)合腱外緣，邊松解邊復位，避免過度內(nèi)下松解造成神經(jīng)血管損傷。充分松解后肌腱仍不能復位可將足印區(qū)內(nèi)移 5 mm[11]。磨鉆新鮮化小結(jié)節(jié)足印區(qū)。Ⅲ 型以上撕裂至少需 2 枚錨釘縫合，采取單排或雙排縫合技術(shù)。單排縫合：在小結(jié)節(jié)外緣置入錨釘，先縫合肌腱下部再縫合肌腱上緣，打結(jié)固定。雙排縫合：足印區(qū)內(nèi)緣上下各置入 1 枚內(nèi)排錨釘，縫合肩胛下肌后將縫線 ( 交叉 ) 引入外排錨釘內(nèi)，置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，完成雙排 ( 縫線橋 ) 修復。后上肩袖根據(jù)撕裂大小、肌腱質(zhì)量進行單排或雙排修復。

五、術(shù)后處理

患肩外展支具固定 4～6 周，Lafosse Ⅲ 型以上撕裂 6 周內(nèi)禁止外旋超過 0°，禁止過頂運動，術(shù)后第 2 天即可進行主動腕、肘關(guān)節(jié)活動，術(shù)后 6 周開始被動外旋和過頂拉伸訓練，術(shù)后 12 周行肌肉力量訓練，術(shù)后 6 個月恢復體育活動。Ⅰ 型和 Ⅱ 型撕裂禁止外旋、被動和主動外旋時限可放寬 2 周。

六、臨床療效觀察

術(shù)前和末次隨訪時記錄肩關(guān)節(jié)前屈上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋 ( 體側(cè)內(nèi)旋椎體高度轉(zhuǎn)為數(shù)字：T1～T12為 1～12，L1～L5為 13～17，骶骨為 18，臀部為 19，股骨大粗隆為 20、疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS )、Constant 評分、美國肩肘外科協(xié)會 ( American Society for Shoulder-Elbow Surgery，ASES ) 評分、Belly-press 試驗和 Bear-hug試驗陽性率。Bear-hug 試驗測量肩胛下肌肌力，與對側(cè)進行對比。術(shù)后半年復查肩關(guān)節(jié) MRI 評估肩袖肌腱愈合情況。

七、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率表示。術(shù)前和末次隨訪計量資料組間比較采用配對t檢驗；Lafosse Ⅰ 型撕裂修復組和清創(chuàng)組計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；理論頻數(shù) ＜ 5 時，采用 Fisher 精確檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組患者均獲 18～46 個月的隨訪，平均( 29.8±8.2 ) 個月。肩胛下肌撕裂 Lafosse 分型：Ⅰ 型 28 例，Ⅱ 型 27 例，Ⅲ 型 16 例，Ⅳ 型 13 例，Ⅴ 型 2 例，孤立性撕裂 5 例 ( 5.8% )，合并岡上肌撕裂 65 例，合并岡上肌和岡下肌撕裂 16 例。假性麻痹 12 例。肩胛下肌 Patte 分級：1 級 52 例，2 級 16 例，3 級 18 例；脂肪浸潤 Fuchs 分級：Ⅰ 級62 例，Ⅱ 級 21 例，Ⅲ 級 3 例。后上肩袖 Patte 分級：1 級 45 例，2 級 20 例，3 級 16 例；脂肪浸潤Fuchs 分級：Ⅰ 級 54 例，Ⅱ 級 19 例，Ⅲ 級 8 例。LHBT 肌腱炎 14 例，部分和完全斷裂 15 例，半脫位和完全脫位 61 例，部分撕裂合并半脫位或完全脫位4 例，6 例肌腱清創(chuàng)術(shù)，54 例肌腱切斷術(shù)，26 例肌腱固定術(shù)。

末次隨訪時肩關(guān)節(jié)主動活動度、VAS 評分、Constant 評分和 ASES 評分較術(shù)前明顯改善 (P＜0.001 )，Belly-press 試驗和 Bear-hug 試驗陽性率較術(shù)前明顯降低 (P＜ 0.001，表 1 )。末次隨訪時肩胛下肌平均肌力恢復到對側(cè)肌力 88%。

表1 術(shù)前和末次隨訪指標比較Tab.1 Clinical results comparison between preoperative and last follow-up

Lafosse Ⅰ 型撕裂患者 16 例采取修復術(shù)，12 例采取清創(chuàng)術(shù)。兩組患者年齡、男女比例、術(shù)前疼痛時間，差異無統(tǒng)計學意義 (P均 ＞ 0.05，表 2 中未列出 )。末次隨訪時兩組肩關(guān)節(jié)活動度、VAS 評分、Constant 評分、ASES 評分、Belly-press 試驗和 Bear-hug 試驗陽性率較術(shù)前改善，但末次隨訪與術(shù)前的差值比較，兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P均 ＞0.05 )。術(shù)后 MRI 觀察到清創(chuàng)手術(shù)組有 1 例進展至Lafosse Ⅲ 型撕裂，2 例橫向撕裂增寬；修復手術(shù)組未進展至全層撕裂，1 例橫向撕裂增寬，兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.285，表 2 )。

表2 Lafosse Ⅰ 型撕裂修復術(shù)組和清創(chuàng)術(shù)組術(shù)前與末次隨訪的差值比較Tab.2 Comparison of preoperative and last follow-up differences between repair group debridement group for Lafosse type Ⅰ tear

Lafosse Ⅲ 型以上撕裂 31 例，采取單排修復18 例：Lafosse Ⅲ 型 9 例，Ⅳ 型 8 例，Ⅴ 型 1 例；雙排修復 13 例：Lafosse Ⅲ 型 6 例，Ⅳ 型 6 例，Ⅴ 型 1 例。按照 Sugaya 標準，術(shù)后肩胛下肌再撕裂8 例 ( 9.3% )，6 例發(fā)生在巨大肩胛下肌撕裂：1 例是Patte 3 級、Fuchs Ⅱ 級的 Lafosse Ⅲ 型撕裂行單排修復患者；3 例是 Patte 3 級、Fuchs Ⅱ 級的 LafosseⅣ 型撕裂患者，2 例單排修復，1 例雙排修復；2 例是 Patte 3 級、Fuchs Ⅲ 級的 Lafosse Ⅴ 型撕裂患者，1 例單排修復，1 例雙排修復。單排修復 4 例( 22.2% ) 發(fā)生再撕裂，雙排修復 2 例 ( 15.4% ) 發(fā)生再撕裂，單排修復再撕裂率高于雙排修復，但差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.683 )。至末次隨訪時未觀察到感染、錨釘松動和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

典型病例

例 1女，62 歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限 6 個月?；颊?6 個月前無誘因下出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重，夜間痛明顯。術(shù)前 MRI 提示左側(cè)肩胛下肌和岡上肌撕裂，LHBT 半脫位。?？撇轶w：左側(cè)肩胛下肌小結(jié)節(jié)止點處壓痛 ( + )，Neer sign( + )，Hawkins sign ( + )，Jobe sign ( + )，Lift-off test( + )，Belly-press test ( + )，Bear-hug test ( + )，Yergason sign ( + )。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確認肩胛下肌上 1 / 3撕裂，即 Lafosse Ⅱ 型撕裂，采用簡單縫合無結(jié)外排錨釘修復，岡上肌撕裂采用雙排錨釘縫合修復。術(shù)后 6 個月復查肩關(guān)節(jié) MRI 提示 Sugaya Ⅰ 型愈合。末次隨訪肩關(guān)節(jié)前屈上舉 150°，體側(cè)外旋 50°，體側(cè)內(nèi)旋及 T10水平，VAS 評分 1 分，Constant 評分88 分，ASES 評分 86 分。

例 2男，68 歲，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限 8 個月。患者 8 個月前摔傷后出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，逐漸出現(xiàn)活動受限，夜間痛明顯。術(shù)前 MRI 提示左側(cè)肩胛下肌和岡上肌撕裂，LHBT 脫位。?？撇轶w：左側(cè)大小結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)間溝處壓痛 ( + )，Neer sign ( + )，Hawkins sign ( + )，Jobe sign ( + )，Lift-off test( + )，Belly-press test ( + )，Bear-hug test ( + )，Yergason sign ( + )。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確認整個肩胛下肌完全撕裂，即 Lafosse Ⅳ 型撕裂，270° 充分松解肩胛下肌，采用雙排縫合橋技術(shù)修復肩胛下肌，雙排錨釘縫合岡上肌。術(shù)后 6 個月復查肩關(guān)節(jié) MRI 提示 Sugaya Ⅱ 型愈合。末次隨訪肩關(guān)節(jié)前屈上舉 135°，體側(cè)外旋 40°，體側(cè)內(nèi)旋及 T12水平，VAS 評分 2 分，Constant 評分80 分，ASES 評分 78 分。

討 論

Burkhart 報道關(guān)節(jié)鏡肩胛下肌修復術(shù)以來，肩胛下肌撕裂逐漸由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)報道肩胛下肌撕裂率 10.0%～49.0% 高于開放手術(shù)報道的 2.1%～10.5%[12]。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生粘連，容易忽略隱藏性肩胛下肌撕裂即 Yoo ⅡA 和 ⅡB 型撕裂，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，能發(fā)現(xiàn)隱藏性肩胛下肌撕裂，還能同時處理其它疾患如 SLAP 損傷和后上肩袖撕裂等。

盂肱上韌帶 ( superior glenohumeral ligament，SGHL ) 與喙肱韌帶 ( coracohumeral ligament，CHL )內(nèi)側(cè)束融合形成 SGHL-CHL 復合體。此復合體與肩胛下肌上部纖維相互交錯，止于小結(jié)節(jié)外上方和結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁，上述結(jié)構(gòu)共同形成前方懸吊索即LHBT 滑車結(jié)構(gòu)，能穩(wěn)定 LHBT 關(guān)節(jié)內(nèi)部分。肩胛下肌上部和下部作為獨立的肌肉單元參與肩關(guān)節(jié)運動，上部肌腱在手臂上舉時起著與岡上肌相同的作用。本組肩胛下肌撕裂臨床特征：肩胛下肌撕裂占肩袖修補手術(shù) 19.7%，孤立性撕裂 5.8%，合并岡上肌和岡下肌同時撕裂 18.6%；肩胛下肌上 1 / 3 肌腱撕裂即 Lafosse Ⅰ 型和 Ⅱ 型撕裂占 64%，與肩胛下肌撕裂起始于上部肌腱關(guān)節(jié)側(cè)有關(guān)[1,12]；術(shù)前 12 例( 14% ) 出現(xiàn)假性麻痹，主要發(fā)生在 Lafosse Ⅲ 型以上撕裂合并后上肩袖撕裂患者，肩袖懸吊索結(jié)構(gòu)破壞，肩胛下肌完全撕裂合并岡上肌撕裂是發(fā)生假性麻痹的危險因素，肩胛下肌完全撕裂對假性麻痹作用大于岡下肌和小圓肌[13]；67.4% 患者合并 LHBT半脫位和完全脫位，與肩胛下肌撕裂導致 LHBT 內(nèi)側(cè)滑車損傷引起 LHBT 不穩(wěn)有關(guān)[14]。

Lafosse Ⅰ 型肩胛下肌撕裂采取清創(chuàng)術(shù)還是修復術(shù)充滿爭議。韋繼南等[3]報道 29 例岡上肌撕裂合并Lafosse Ⅰ 型肩胛下肌撕裂，兩組術(shù)后 VAS 評分和ASES 評分無統(tǒng)計學差異，清創(chuàng)術(shù)組 1 例肩胛下肌發(fā)生再撕裂，修復術(shù)組未發(fā)生再撕裂。本組 LafosseⅠ 型撕裂 16 例采取修復術(shù)，12 例采取清創(chuàng)術(shù)，兩組關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前改善，末次隨訪與術(shù)前的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 a～c：簡單縫合無結(jié)錨釘修復 Lafosse Ⅱ 型肩胛下肌撕裂。后方入路視野確認肩胛下肌 Lafosse Ⅱ 型撕裂 ( a )，新鮮化小結(jié)節(jié)足印區(qū)，簡單縫合肩胛下肌肌腱，無結(jié)外排錨釘固定 ( b )，后方入路視野肩胛下肌修復后鏡下所見 ( c )；d、e：Loop 縫合無結(jié)錨釘修復 Lafosse Ⅱ 型肩胛下肌撕裂?？p線縫合肩胛下肌穿線環(huán)形成 Loop，無結(jié)外排錨釘固定 ( d )，后方入路視野肩胛下肌修復后鏡下所見 ( e )；f～j：雙排縫合橋技術(shù)修復 Lafosse Ⅳ 型肩胛下肌撕裂。橫斷面 MRI 提示肩胛下肌 Lafosse Ⅳ 型撕裂，肩胛下肌連續(xù)性中斷，LHBT 脫位 ( f )，前上外側(cè)入路視野，肩胛下肌回縮至關(guān)節(jié)盂，充分松解肩胛下肌至聯(lián)合腱，牽拉肩胛下肌可覆蓋小結(jié)節(jié)足印區(qū) ( g )，足印區(qū)內(nèi)側(cè)置入 2 枚內(nèi)排錨釘，褥式縫合肩胛下肌 ( h )，內(nèi)排錨釘縫線交叉穿過 2 枚外排錨釘，置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)，完成雙排縫合橋修復 ( i )，術(shù)后半年復查肩關(guān)節(jié) MRI 提示肩胛下肌連續(xù)，愈合良好 ( j )Fig.1 a - c: Simple suture with knotless anchor repair technique for Lafosse Ⅱ subscapularis tear. Arthroscopically proven Lafosse Ⅱsubscapularis tear from posterior portal view ( a ), After debridement of the footprint, simple suture with knotless anchor fixation technique was used ( b ), Arthroscopically posterior portal view of the repaired subscapularis tendon ( c ); d - e: Loop suture with knotless anchor repair technique for Lafosse Ⅱ subscapularis tear. Suture the subscapularis tendon, limbs pass the suture loop completed the loop stich, and knotless anchor fixation technique was used ( d ), Arthroscopically posterior approach view of the repaired subscapularis tendon ( e ); f - j: Double-row suture bridge technique for Lafosse Ⅳ subscapularis tear. The MRI axial images revealed Lafosse IV subscapularis tear, continuity interrupted of the subscapularis, and dislocation of the long head of biceps tendon ( f ), Anterosuperolateral viewing portal, subscapularis tendon retracted to the glenoid level, thoroughly released the subscapularis to the combined tendon, stretched the subscapularis tendon to the lesser tuberosity footprint( g ), Two anchors for the medial row were inserted on medial edge of the footprint, and mattress suture of subscapularis tendon was used ( h ), The medial row anchors suture limbs pierced the lateral anchors, subsequent lateral rows fixation were placed on lateral wall of the bicipital groove, and the double-row suture bridge for subscapularis repair was completed ( i ), Half a year after arthroscopy, MRI images of the affected shoulder showed good continuity and healing of the subscapularis tendon ( j )

清創(chuàng)術(shù)組有 1 例進展至 Lafosse Ⅲ 型撕裂，2 例撕裂增寬；修復術(shù)組未進展至全層撕裂，1 例撕裂增寬。未修復的肩胛下肌撕裂損害正常肩關(guān)節(jié)運動力學，會使后上肩袖撕裂修復手術(shù)失?。患珉蜗录∩喜考‰焓艿綉ψ畲?，大部分撕裂起始于上部肌腱關(guān)節(jié)側(cè)，且撕裂容易進展，Hasler 等[15]對肩胛下肌撕裂非手術(shù)治療隨訪 5年發(fā)現(xiàn)，90% 以上患者撕裂至少進展 1 個 Lafosse 等級。因此，筆者主張盡量對 LafosseⅠ 型撕裂進行修復，尤其是 ＞ 5 mm、與臨床癥狀相關(guān)的 Lafosse Ⅰ 型撕裂，采取修復術(shù)以提高術(shù)后效果，但要區(qū)分肌腱磨損和水平撕裂 ( Yoo Ⅰ 型 )，兩者并非肌腱實質(zhì)性撕裂，建議采取肌腱清創(chuàng)術(shù)。

Lafosse Ⅲ 型以上巨大肩胛下肌撕裂臨床報道少，相比單排修復，雙排修復生物力學更優(yōu)，再撕裂率更低[5,16]。Yoon 等[5]報道關(guān)節(jié)鏡治療 61 例肩胛下肌全層撕裂，25 例采取單排修復，36 例采取雙排修復，術(shù)后 VAS 評分、ASES 評分較術(shù)前改善，單排和雙排修復術(shù)后再撕裂率為 15.4% 和 11.8%，兩組肩關(guān)節(jié)功能和再撕裂率沒有差異。雙排修復能恢復肌腱最大失敗負荷的 48%，單排修復恢復最大失敗負荷的 34%，雙排修復生物力學優(yōu)于單排修復[16]。除修復技術(shù)外，脂肪浸潤程度是肩胛下肌再撕裂的危險因素。無論采取何種修復技術(shù)，低級別脂肪浸潤肩胛下肌修復術(shù)后再撕裂率約 10%[4-5,14]。Grueninger等[4,14]報道兩組脂肪浸潤低于 Ⅱ 級 Lafosse Ⅲ～Ⅳ 型肩胛下肌撕裂采取單排和雙排修復，一組未發(fā)現(xiàn)再撕裂，一組再撕裂率 8%。而高級別脂肪浸潤術(shù)后再撕裂率超 60%[17-18]。Yoon 等[17]報道單排修復3～4 級脂肪浸潤肩胛下肌全層撕裂，術(shù)后再撕裂高達 78.6%；Kamijo 等[18]采用雙排修復治療高級別脂肪浸潤 Lafosse Ⅳ～Ⅴ 型肩胛下肌撕裂，術(shù)后 1年再撕裂率 63.6%。本研究中肩胛下肌術(shù)后再撕裂 8 例( 9.3% )，6 例是 Lafosse Ⅲ 型以上撕裂患者，存在Fuchs Ⅱ 級以上脂肪浸潤，5 例合并岡上肌和岡下肌撕裂，2 例 Lafosse Ⅴ 型撕裂術(shù)后均發(fā)生再撕裂。雖然 Lafosse Ⅲ 型以上撕裂采取雙排修復能獲得更強的生物力學和初始穩(wěn)定性，但部分患者殘余肌腱長度和質(zhì)量無法滿足雙排修復的要求，強行縫合造成肌腱張力大，術(shù)后再撕裂率高，該類患者更適于單排修復，本組單排修復再撕裂率 22.2% 高于雙排修復再撕裂率 15.4%，差異無統(tǒng)計學意義，單排和雙排修復技術(shù)治療 Lafosse Ⅲ 型以上撕裂均能獲得滿意效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療肩胛下肌撕裂術(shù)后短中期療效滿意，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度和功能評分改善，取得滿意的肌腱愈合率。筆者對肩胛下肌撕裂關(guān)節(jié)鏡治療的體會：( 1 ) 術(shù)中注意探查肌腱上部，必要時需清理 LHBT 滑車結(jié)構(gòu)；結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁止點處的肩胛下肌撕裂可在肩峰下間隙拎起 LHBT 進行探查；( 2 ) Lafosse Ⅰ 型撕裂更傾向采取修復術(shù)，肩胛下肌上部應力大，若不修復后期會進展為部分全層甚至巨大撕裂；( 3 ) 正確處理 LHBT 能降低術(shù)后肩前痛發(fā)生率和肩胛下肌修復失敗率；( 4 ) 保留并縫合逗號征可降低岡上肌縫合張力，恢復肩袖懸吊索連續(xù)性；( 5 ) Lafosse Ⅲ 型以上撕裂可增加前上外側(cè)輔助入路，聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外視野利于操作；足印區(qū)適當內(nèi)移不會影響術(shù)后功能；對 Lafosse Ⅴ 型撕裂臨床經(jīng)驗不足，2 例采取修復術(shù)后均發(fā)生再撕裂，雖然短期內(nèi)關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解，但長期效果信心不足，對 Lafosse Ⅴ 型撕裂手術(shù)修復需謹慎。