體外沖擊波聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對(duì)產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)疼痛的臨床研究

李郭茜,朱志春,龍鐵軍,劉炳炎,吳京玲,歐陽(yáng)文湘

產(chǎn)后腰痛(postpartum low back pain, PLBP)是發(fā)生在妊娠期或產(chǎn)褥期的一種疾病,主要引起孕產(chǎn)婦腰骶部的疼痛,嚴(yán)重者可伴有下肢放射痛、麻木等癥狀[1]。骶髂關(guān)節(jié)疼痛(sacroiliac joint pain,SIJP)是指排除特異性感染、急性創(chuàng)傷、腫瘤等原因后,骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)區(qū)域的疼痛與不適,伴或不伴腹股溝、下肢等部位疼痛[2]。據(jù)調(diào)查,89%產(chǎn)后腰痛患者合并SIJP[3],同時(shí)伴有焦慮、抑郁等精神心理疾患,嚴(yán)重影響了產(chǎn)后女性的健康水平和生活質(zhì)量[4]。

近年來(lái),核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stability training,CST)被廣泛應(yīng)用于SIJP患者,經(jīng)證實(shí),通過(guò)在核心肌群訓(xùn)練中增加不穩(wěn)定平面訓(xùn)練[5],從而激活相關(guān)肌群,改善軀干神經(jīng)肌肉控制能力[6-7],進(jìn)一步提高SIJ剛度及穩(wěn)定性,改善產(chǎn)后SIJP。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)按波源傳遞方式分為:聚焦式、發(fā)散式和平波式,具有機(jī)械壓力、空化和鎮(zhèn)痛效應(yīng),對(duì)骨不連、膝骨關(guān)節(jié)炎、肱骨外上髁炎、跟腱炎等肌骨疾病具有明確的有效性[8],但目前鮮有文獻(xiàn)報(bào)道其在產(chǎn)后SIJP中的療效。本研究制定了發(fā)散式ESWT聯(lián)合CST的康復(fù)訓(xùn)練方案,并驗(yàn)證該方案在產(chǎn)后SIJP中的有效性和可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2022年4月～2023年4月就診于湖南省康復(fù)醫(yī)院產(chǎn)后SIJP患者91例,均符合2021年《骶髂關(guān)節(jié)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》的診斷建議[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]:年齡25～55歲;主訴為腰骶和臀部疼痛,持續(xù)時(shí)間大于3月;查體顯示三項(xiàng)或三項(xiàng)以上骶髂關(guān)節(jié)激惹試驗(yàn)陽(yáng)性,骶髂關(guān)節(jié)CT、MRI排除其他疾病;知情同意,能配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他原因造成的下腰痛患者(腰椎間盤突出、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等);入院前已進(jìn)行其他治療者,如局部封閉、推拿、正骨等;SIJ腫瘤、骨折、強(qiáng)直性脊柱炎;嚴(yán)重心肺、肝腎疾病不耐受治療者;存在其他神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn):受試者治療中發(fā)生扭傷等不良事件,因特殊生理情況中止治療;依從性差,不能配合完成全部療程者[10]。本研究通過(guò)湖南省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,所有記錄患者均簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為基礎(chǔ)組(31例)、觀察組A和觀察組B各30例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)組 采取常規(guī)康復(fù)治療,包括疾病健康教育和運(yùn)動(dòng)療法,重點(diǎn)為核心肌群抗阻訓(xùn)練:腹直肌抗阻訓(xùn)練:受試者呈仰臥起坐位,雙腿固定,測(cè)試者在雙肩施加阻力,限制其抬離床面[10]。每次持續(xù)5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周。臀大肌抗阻訓(xùn)練:受試者俯臥位,膝屈髖后伸抗阻,每次持續(xù)5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周[4]。豎脊肌抗阻訓(xùn)練,受試者俯臥位,下肢固定,背伸對(duì)抗施于雙肩的阻力[11-12]。每次持續(xù)5s,10次為1組,每日1組,每周5次,共4周。動(dòng)作順序隨機(jī),不同動(dòng)作間休息2min。

1.2.2 觀察組A 在基礎(chǔ)組基礎(chǔ)上采用ESWT治療。定位方法:體表標(biāo)志結(jié)合痛點(diǎn)定位[7]。SIJP多見于髂后上棘尾側(cè)約10cm和旁側(cè)或內(nèi)側(cè)約3cm的臀部區(qū)域。部分患者合并腹股溝和/或坐骨結(jié)節(jié)區(qū)疼痛[8]。在患者主訴疼痛區(qū)域,主診醫(yī)師按壓痛點(diǎn),引出痛感后標(biāo)記,力度以患者可耐受為宜[13]。治療處方:采用SKW3S型體外沖擊波治療儀,患者取俯臥位,治療區(qū)域涂抹耦合劑,沖擊波傳導(dǎo)子選用標(biāo)準(zhǔn)頭(15mm),對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記痛點(diǎn)進(jìn)行治療。治療壓力 1.2～2.0 bar,頻率8.0～12 Hz,手柄壓力中等,沖擊劑量2000次。沖擊治療每周1次,共4周[7]。

1.2.3 觀察組B 在基礎(chǔ)組基礎(chǔ)上采用ESWT聯(lián)合CST治療。參照《美國(guó)國(guó)家體能協(xié)會(huì)核心訓(xùn)練指南(修訂版)》和《脊柱康復(fù)醫(yī)學(xué)》中的CST相關(guān)章節(jié)[14-15],將訓(xùn)練動(dòng)作設(shè)定為臀橋(1組)、側(cè)橋(2組)、“死蟲”式(3組)3組動(dòng)作,每組動(dòng)作分為a、b、c 3個(gè)等級(jí)難度,由a→c逐級(jí)遞增。每次選取3個(gè)動(dòng)作,根據(jù)受試者能力,逐漸增加訓(xùn)練難度。其中包括5min的熱身運(yùn)動(dòng)、20min的穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)、5min的放松運(yùn)動(dòng)[16]。在肌肉充分激活的同時(shí)避免疲勞[17-18]。訓(xùn)練頻率為1周5次,每次30min,共4周。見圖1。

圖1 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練示意圖

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS),在白紙上畫一條10cm的粗直線,一端為“無(wú)痛”,另一端為“難以忍受的劇烈疼痛”,患者根據(jù)自我感受的疼痛程度,在直線某一點(diǎn)標(biāo)記,以表示疼痛強(qiáng)度,從起點(diǎn)至標(biāo)點(diǎn)處的距離長(zhǎng)度(cm)為疼痛評(píng)分值。Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表 (Oswestry disability index,ODI)[19],包括10項(xiàng)評(píng)估:疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等。每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng),評(píng)分0～5分6個(gè)梯度,總分0～45分,分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。SF-36簡(jiǎn)明健康調(diào)查簡(jiǎn)表(Short form 36,SF-36)[20],它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)領(lǐng)域概括了被調(diào)查者的生存治療,各個(gè)領(lǐng)域得分滿分均為100分,

分?jǐn)?shù)越高健康狀況越好。MRI腰5-骶1椎間盤水平豎脊肌橫截面積測(cè)定[21-22],利用飛利浦核磁儀器對(duì)MRI腰5～骶1椎間盤水平中間位的T2加權(quán)相,采用徒手描記法標(biāo)記豎脊肌橫截面,計(jì)算其面積。見圖2。

圖注:1為治療前L5-S1椎間盤水平豎脊肌橫截面積描記及面積值;2為治療4周后L5-S1椎間盤水平豎脊肌橫截面積描記及面積值。Area表示描記區(qū)域面積(cm2);Mean表示信號(hào)強(qiáng)度均值;Min表示信號(hào)強(qiáng)度最小值;Max表示信號(hào)強(qiáng)度最大值;Sid Dev表示描記區(qū)域灰度值測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量 共納入91例患者,隨訪中基礎(chǔ)組脫落1例,最后進(jìn)入結(jié)果分析90例。

2.2 VAS評(píng)分 治療前,3組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,3組VAS評(píng)分均較治療前降低 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的VAS評(píng)分均低于基礎(chǔ)組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯降低 (P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較 分,

2.3 ODI評(píng)分 治療前,3組ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,3組ODI評(píng)分均較治療前降低 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的ODI評(píng)分均低于基礎(chǔ)組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯降低 (P<0.05)。見表3。

表3 3組治療前后ODI評(píng)分比較 分,

2.4 SF-36評(píng)分 治療前,3組SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,3組SF-36評(píng)分較治療前均提高 (均P<0.05)。其中,觀察組A、觀察組B的SF-36評(píng)分均高于基礎(chǔ)組 (均P<0.05),且觀察組B較觀察組A明顯升高 (P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后SF-36評(píng)分比較 分,

2.5 MRI腰5-骶1椎間盤水平豎脊肌橫截面積 治療前,3組MRI豎脊肌橫截面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后,3組MRI豎脊肌橫截面積較治療前均無(wú)明顯變化,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 3組治療前后MRI豎脊肌橫截面積比較

3 討論

3.1 產(chǎn)后SIJD因素分析 骶髂關(guān)節(jié)(sacroiliac joint,SIJ)為滑膜關(guān)節(jié),由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成。其通過(guò)周圍的韌帶、肌肉和筋膜系統(tǒng)的力學(xué)機(jī)制關(guān)閉骨盆,又稱為“骨-關(guān)節(jié)-韌帶系統(tǒng)”[23]。在結(jié)構(gòu)上,SIJ位于骨盆后環(huán),承擔(dān)軸向和旋轉(zhuǎn)負(fù)荷,是脊柱、骨盆與下肢應(yīng)力傳遞的樞紐。孕婦在妊娠期體內(nèi)激素水平的變化可誘發(fā)SIJ周圍韌帶的松弛,使得SIJ活動(dòng)度增加。同時(shí),體重增加及腰骶椎的過(guò)度前凸致孕產(chǎn)婦身體重心向前移位,使SIJ在松弛的基礎(chǔ)上軸向負(fù)荷增加,導(dǎo)致其磨損和錯(cuò)位的風(fēng)險(xiǎn)升高。與SIJ穩(wěn)定性密切相關(guān)的肌肉包括:腹肌(腹直肌、腹橫肌)、臀大肌、豎脊肌、盆底肌等。在妊娠期及產(chǎn)后,孕產(chǎn)婦的腹橫肌厚度變薄、肌力降低,腹直肌分離,盆底肌激活異?；驘o(wú)力,豎脊肌失用性萎縮和疲勞性損傷等造成了SIJ核心肌群收縮失衡,影響了肌群運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性及能量在運(yùn)動(dòng)鏈條的有效傳遞,打破了脊柱-骨盆-下肢正常的應(yīng)力平衡,最終造成脊柱及SIJ失穩(wěn)。與此同時(shí),骨盆肌肉、韌帶、血管及神經(jīng)受到牽拉,致痛物質(zhì)滲入腰骶神經(jīng)叢,均誘發(fā)類似坐骨神經(jīng)痛的臨床癥狀[25],導(dǎo)致產(chǎn)后SIJP的發(fā)生。

3.2 ESWT聯(lián)合CST治療產(chǎn)后SIJP ESWT具有非侵入、安全、有效的特點(diǎn),已在肌骨疾病臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[26-27],但對(duì)于產(chǎn)后SIJP這一特殊人群的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究觀察組A(ESWT組)的ODI、SF-36評(píng)分均高于基礎(chǔ)組(常規(guī)康復(fù)治療組),患者疼痛減輕,生活質(zhì)量提高,證實(shí)了這一方法的有效性。分析其治療機(jī)制為:①ESWT在骶髂關(guān)節(jié)肌肉、骨骼等不同性質(zhì)組織間界面可產(chǎn)生拉應(yīng)力及壓應(yīng)力,可誘發(fā)組織松解、促進(jìn)微循環(huán)、增加細(xì)胞攝氧量,從而達(dá)到治療目的;②ESWT的空化效應(yīng),使人體組織氣泡內(nèi)氣體以極快速度膨脹,引起組織微損傷,局部微毛細(xì)血管的破裂,血液和細(xì)胞介質(zhì)漏出,刺激新生血管形成;改善紅細(xì)胞氧合功能,加速微循環(huán),緩解疼痛;③機(jī)械刺激抑制神經(jīng)膜去極化,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;改善椎體局部肌肉收縮平衡,減少病理性負(fù)荷,增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性,減少對(duì)脊神經(jīng)的壓迫,使疼痛癥狀得到有效緩解;④同時(shí)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、一氧化氮等生成,進(jìn)一步促進(jìn)新生血管生成,加快組織修復(fù)。但目前在ESWT診療指南及臨床應(yīng)用中,針對(duì)某一疾病的參數(shù)設(shè)定(壓力、頻率、治療次數(shù)等)不固定,一般以患者耐受程度為參考。更精確、個(gè)體化的ESWT治療方案可能為該領(lǐng)域后續(xù)研究的方向之一。

CST在核心肌群抗阻訓(xùn)練中增加了不穩(wěn)定平面訓(xùn)練,通過(guò)臀橋、側(cè)橋、“死蟲”式三套動(dòng)作,著重增加盆底肌、腰方肌、腹直肌、腹斜肌、豎脊肌等組成的核心肌群力量:①減小腹直肌分離間距,同時(shí)對(duì)筋膜組織施加機(jī)械力,加強(qiáng)了腹部肌群、盆底肌群的肌肉力量,改善了肌肉位置,使其運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能得到有效的增強(qiáng);通過(guò)強(qiáng)有力的收縮增加腰椎剛度,穩(wěn)定“脊柱-骨盆”鏈,這與Cibulka等的研究結(jié)果一致[28]。②通過(guò)穩(wěn)定、深度、進(jìn)階式訓(xùn)練,加速局部血運(yùn),改善孕期及分娩時(shí)造成的肌肉勞損、血液循環(huán)障礙,從而抑制核心肌群中的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn),減少內(nèi)源性5-HT介質(zhì)的釋放及局部神經(jīng)的受累,緩解疼痛[29]。而Hamed Mamipour等學(xué)者已證實(shí),CST訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,可切實(shí)改善孕產(chǎn)婦腰痛癥狀,提高生活質(zhì)量[30]。ESWT的機(jī)械刺激、空化效應(yīng)等可有效松解疼痛組織、改善微循環(huán)、促進(jìn)新生血管形成,從而緩解SIJP疼痛癥狀;CST通過(guò)激活并增強(qiáng)神經(jīng)肌肉控制和穩(wěn)定性,提高了SIJ剛度和穩(wěn)定性。而本研究中觀察組B(ESWT聯(lián)合CST組)的ODI、SF-36評(píng)分均高于基礎(chǔ)組(常規(guī)康復(fù)治療組),且優(yōu)于任一單一治療方法,研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,再次驗(yàn)證了聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。ESWT診療指南中對(duì)其聯(lián)合富血小板血漿及干細(xì)胞在肌骨疾病中的治療做出了不同級(jí)別的證據(jù)推薦[8],但其與經(jīng)典康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)支撐,這為今后的研究提供了新的思路。

3.3 研究不足之處 本研究設(shè)計(jì)分為3組,且樣本量較少,研究時(shí)間較短,未進(jìn)行分期康復(fù)方案,僅可作為推廣應(yīng)用的初步研究,在今后的研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的康復(fù)療效分析。核心肌群評(píng)價(jià)指標(biāo)中,以MRI下骶椎豎脊肌橫截面積作為主要的客觀定量指標(biāo),可能需要更長(zhǎng)的訓(xùn)練周期、設(shè)定不同的訓(xùn)練節(jié)點(diǎn)判斷肌肉的形態(tài)學(xué)變化。本研究所有參與人員均進(jìn)行了ESWT和CST相關(guān)培訓(xùn),仍無(wú)法完全達(dá)到同質(zhì)化訓(xùn)練。以上問題在今后的研究中仍需不斷完善。