貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練在重癥腦炎患兒恢復(fù)期康復(fù)中的療效分析

李璞,康曉東,何陽,王紅艷,伍雪蓮,甘莉

兒童重癥腦炎常由于感染復(fù)雜的病原體,以及嚴(yán)重的病理改變、病情進(jìn)展迅速等原因,出現(xiàn)驚厥、昏迷、循環(huán)呼吸功能衰竭、多臟器功能衰竭以及嚴(yán)重腦功能障礙,嚴(yán)重者可危及生命,或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如癲癇、視力受損、聽力受損、肢體功能障礙、吞咽功能障礙等影響患兒生活質(zhì)量[1]。重癥腦炎患兒伴有不同程度的吞咽障礙,發(fā)生率可高達(dá)90%[2]。輕者表現(xiàn)為咀嚼無力、口腔食物殘留,進(jìn)食嗆咳,重者表現(xiàn)為不能經(jīng)口進(jìn)食、反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎,嚴(yán)重影響患兒吞咽功能康復(fù)的進(jìn)展。貝克曼口腔運(yùn)動治療方法由DebraBeckman教授在1975年提出,2013年在我國臨床使用。貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)通過全方位的激活使肌肉產(chǎn)生運(yùn)動,通過提供輔助運(yùn)動來激活肌肉收縮以及提供運(yùn)動阻力來增強(qiáng)肌肉力量,從而改善患者功能[3]。因此,為促進(jìn)患兒的吞咽功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生,筆者對重癥腦炎恢復(fù)期患兒進(jìn)行早期貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練,取得較好的臨床康復(fù)效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2022年12月入住本院兒童康復(fù)科的48例重癥腦炎恢復(fù)期吞咽障礙患兒為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥腦炎恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)修改版昏迷恢復(fù)量表(revised coma recovery scale,CRS-R)評估患兒已脫離最小意識狀態(tài)[4]。年齡:3～14歲,經(jīng)過臨床吞咽功能評估,顯示有吞咽障礙的患兒(48例均留置鼻飼管),中文版經(jīng)口攝食功能評估量表(functional oral intake scale,FOIS)分級在1～2級,藤島一郎吞咽障礙程度分級評分在2～3分,貝克曼口腔運(yùn)動評估得分在2～4分?；純荷w征穩(wěn)定,能配合做評估和治療。征得患兒家屬同意,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有重癥肌無力的患兒,口腔及咽部先天畸形的患兒,既往有反復(fù)抽搐及癲癇病史的患兒,血氧飽和度持續(xù)低于90%的患兒。48例患兒采用系統(tǒng)隨機(jī)化分組的方法,分為對照組和聯(lián)合組各24例。2組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 對照組采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練,聯(lián)合組在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)。治療時間皆為30min/次,2次/d,上、下午各進(jìn)行1次治療,5d/周,連續(xù)治療1個月,對照組每天2次都給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練,聯(lián)合組每天治療內(nèi)容為常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練30min+貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)30min。①貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù):共有26個基礎(chǔ)操作手法,其訓(xùn)練手法如下。唇部手法:包括上唇牽伸、上唇從一側(cè)到另一側(cè)牽伸、下唇牽伸、下唇從一側(cè)到另一側(cè)牽伸、嘴角牽伸、嘴唇橫向牽伸、唇部卷曲和牽伸、抵抗性唇部伸展(可以應(yīng)用指尖或棉棒);鼻翼部手法:對角牽拉鼻梁伸展、鼻梁的Z字形牽伸,迷你-C伸展上頰牽伸;頰部手法:上頰牽伸、上后頰牽伸、下頰伸展、下后頰伸展、咬肌臉頰牽伸;舌部手法:對舌頭底部的壓力、舌部側(cè)向運(yùn)動、中舌面的刺激、攪動提起中舌段、下牙齦內(nèi)側(cè)掃動刺激以抬高舌尖;下頜部手法:抵抗性咀嚼;牙齦部手法:牙齦按摩、內(nèi)部上牙齦的壓力、內(nèi)部下牙齦的壓力;腭部手法:腭舌環(huán)掃。做每個部位牽伸手法時治療師用手指夾住肌肉,牽拉3～5s,松開后再反復(fù)牽拉2～3 次,1～2次/d。做伸展手法時要對肌肉組織進(jìn)行施壓后再移動,連續(xù)3次,1～2次/d。②吞咽功能訓(xùn)練:a.口腔感覺訓(xùn)練:可給予味覺刺激訓(xùn)練,口面部振動刺激訓(xùn)練,氣脈沖感覺刺激訓(xùn)練,深層咽肌神經(jīng)刺激療法,K點刺激訓(xùn)練等方法改善吞咽功能[5];b.口腔器官運(yùn)動訓(xùn)練:口腔器官運(yùn)動體操:可根據(jù)患兒情況做主動或被動唇部、舌部、下頜運(yùn)動。舌體運(yùn)動范圍、力量訓(xùn)練:用吸舌器牽拉舌體,以增加舌體運(yùn)動范圍,或在牽拉舌體時施加阻力,以增加舌肌力量。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①吞咽障礙程度評價指標(biāo)和口腔運(yùn)動功能評價指標(biāo):在治療前及治療后1個月,對2組患兒分別予以FOIS和藤島一郎吞咽障礙程度分級評估,比較2組患兒口腔運(yùn)動功能改善情況和吞咽功能恢復(fù)情況。FOIS[6-7]:分為7級,總分為7分。1級對應(yīng)1分,1分為完全管飼進(jìn)食,不能經(jīng)口進(jìn)食;2級對應(yīng)2分,管飼依賴,極少量嘗試進(jìn)食普通食物和液體;3級對應(yīng)3分,管飼依賴,經(jīng)口進(jìn)食同一質(zhì)地的普通食物和液體食物;4級對應(yīng)4分,完全經(jīng)口進(jìn)食單一黏稠度的食物;5級對應(yīng)5分,完全經(jīng)口進(jìn)食多種黏稠度食物,需特殊準(zhǔn)備;6級對應(yīng)6分,完全經(jīng)口進(jìn)食多種食物,但有特殊食物限制;7級對應(yīng)7分,為完全經(jīng)口進(jìn)食,沒有限制。分值越高表示患者經(jīng)口進(jìn)食越理想。藤島一郎吞咽障礙程度分級[8]:共分為10級,總分為10分。1～3級對應(yīng)1～3分,不能經(jīng)口進(jìn)食,1級即1分不適合任何吞咽訓(xùn)練,2級即2分僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,3級即3分可進(jìn)行攝食訓(xùn)練;4級即4分可少量進(jìn)食,但需以靜脈營養(yǎng)為主;5～6級對應(yīng)5～6分,需部分靜脈營養(yǎng),5級即5分可經(jīng)口進(jìn)食1～2 種食物,6級即6分可經(jīng)口進(jìn)食3種食物;7～10級對應(yīng)7～10分,完全經(jīng)口進(jìn)食,7級即7分可經(jīng)口攝取3種食物,8級即8分除特別吞咽的食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食,9級即9分可經(jīng)口進(jìn)食,但需臨床觀察指導(dǎo);10級即10分正常攝食吞咽能力。分值越高表示患者經(jīng)口進(jìn)食越理想。②口腔運(yùn)動功能評分:評分內(nèi)容包含雙唇的運(yùn)動范圍和力量、兩側(cè)頰肌的運(yùn)動、舌肌力量以及靈活度、下頜運(yùn)動、軟腭及硬腭運(yùn)動等維度,各維度分值均為2分,分值越高提示口腔功能越好。③療效評定:基本治愈,吞咽困難消失,吞咽障礙程度分級得分≥8分,或FOIS分級得分在6～7分;顯效,吞咽困難明顯改善,吞咽障礙程度分級得分提高 5～6分,或FOIS分級得分提高≥2分;有效,吞咽困難改善,吞咽障礙程度分級得分提高2～4分,或FOIS分級得分提高分;無效,吞咽困難改善不顯著,吞咽障礙程度分級得分提高≤1分,或FOIS評分無變化。

2 結(jié)果

2組患兒治療前FOIS分級評分、藤島一郎吞咽障礙程度分級評分、口腔運(yùn)動功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后,2組患兒在FOIS分級評分、藤島一郎吞咽障礙程度分級評分、口腔運(yùn)動功能評分均較治療前有提高(均P<0.05),且聯(lián)合組治療后在FOIS分級評分、藤島一郎吞咽障礙程度分級評分及口腔運(yùn)動功能評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FOIS分級及藤島一郎吞咽障礙分級評分比較 分,

治療后,2組臨床療效比較,聯(lián)合組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后臨床療效比較 例(%)

3 討論

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為,及時綜合康復(fù)治療,能夠進(jìn)一步改善腦炎患兒腦細(xì)胞能量代謝,進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元的恢復(fù)[9-10]。近年來,腦炎后兒童吞咽功能障礙是兒童神經(jīng)重癥康復(fù)的難點和熱點問題,吞咽功能的恢復(fù)進(jìn)度嚴(yán)重影響患兒的整體康復(fù)效果及進(jìn)程[11]。相關(guān)研究表明,通過早期及時給與吞咽功能訓(xùn)練,有助于提高吞咽肌群力量和速率,以及吞咽時肌群運(yùn)動的協(xié)調(diào)能力,從而使吞咽過程有效而又安全[12]。吞咽功能訓(xùn)練,包括對口腔器官的感覺功能訓(xùn)練和舌肌、咀嚼肌等的主被動訓(xùn)練,通過大腦皮層感覺運(yùn)動的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制,能有效提高患兒的舌、咽、喉等口腔器官和吞咽反射區(qū)的靈活性和協(xié)調(diào)性,以此提高患兒的吞咽功能[13]。吞咽功能訓(xùn)練是吞咽障礙治療的常用的基本手段。

既往的康復(fù)經(jīng)驗和手段往往忽視了口腔整體運(yùn)動訓(xùn)練對吞咽功能的影響,近年來隨著貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)在我國的廣泛推廣和實踐,其潛在的治療價值也逐步獲得廣泛認(rèn)可。這種技術(shù)通過對口腔運(yùn)動功能模式的評估,對異常的下頜運(yùn)動模式、唇運(yùn)動、舌運(yùn)動以及頰部肌群運(yùn)動提供輔助運(yùn)動來激活肌肉收縮以及提供運(yùn)動阻力來增強(qiáng)肌肉力量,從而改善口腔器官運(yùn)動功能。對下頜的運(yùn)動功能訓(xùn)練,是為了增強(qiáng)下頜的控制能力,從而更好地接收食物、咀嚼食物。舌體的相關(guān)訓(xùn)練能改善其感知能力,增大其活動范圍,提高舌肌力量,和促進(jìn)舌攪拌、形成并運(yùn)送食團(tuán)。唇的相關(guān)訓(xùn)練能促進(jìn)口輪匝肌及唇肌的力量,促進(jìn)在進(jìn)食吞咽過程中雙唇保持閉合,從而提高口腔整體運(yùn)動能力,促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

本研究通過對聯(lián)合組的患兒早期給予貝克曼口腔運(yùn)動技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練,結(jié)果顯示,治療前2組患兒在FOIS分級評分、藤島一郎吞咽障礙程度分級評分、口腔運(yùn)動功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療后2組上述三個方面評分均較治療前明顯提高,且聯(lián)合組與對照組比較,治療后聯(lián)合組在三個方面均較對照組明顯提高,以上數(shù)據(jù)聯(lián)合組均優(yōu)于對照組,且總有效率聯(lián)合組高于對照組。

貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練能改善吞咽器官(唇、舌、下頜等)的運(yùn)動功能,有利于進(jìn)食中接收、攪拌、咀嚼、形成并運(yùn)送食團(tuán),從而改善吞咽障礙口腔準(zhǔn)備期及口腔期的功能,促進(jìn)患兒吞咽功能恢復(fù),防止誤吸及肺部感染,減少并發(fā)癥,縮短病程,具有明顯的康復(fù)效果。

綜上所述,對于重癥腦炎恢復(fù)期吞咽障礙的患兒,早期應(yīng)用貝克曼口腔運(yùn)動治療技術(shù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練可明顯改善患兒的吞咽功能以及口部運(yùn)動功能,療效顯著,具有積極的臨床應(yīng)用意義。