基于反復(fù)促通療法的步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢功能重建的影響

陳忠強(qiáng),康趙穎,占道偉,徐曉麗,錢紀(jì)聰,錢立鋒

腦卒中是導(dǎo)致下肢功能障礙的常見原因。約60%的腦卒中患者伴有步態(tài)異常、感覺障礙、肌張力異常等功能障礙,僅有40%的患者可以恢復(fù)獨立步行,但步行的穩(wěn)定性與安全性存在隱患,降低其生存質(zhì)量[1-2]。反復(fù)促通療法(repetitive facilitative exercise,RFE),是在以往神經(jīng)康復(fù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的促通新技術(shù),以重建并強(qiáng)化神經(jīng)通路為目的,廣泛運(yùn)用于腦血管疾病、顱腦損傷等引起的中樞性癱瘓,并取得了良好的療效[3-4]。本研究擬觀察基于RFE改良的步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢運(yùn)動、平衡、步行及步態(tài)等功能重建的影響,以驗證其療效,為腦卒中的康復(fù)治療提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2023年5月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中恢復(fù)期患者60例,均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會相關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),CT或MRI顯示病灶位于單側(cè)大腦半球;首次發(fā)病,病程1～6個月;年齡35～70歲;FAC≥3級(1人監(jiān)護(hù)或語言指導(dǎo),無接觸性幫助下行走),行走距離≥15m;自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者;合并重要臟器功能衰竭,病情不穩(wěn)定者;肢體伴有嚴(yán)重疼痛或攣縮者。剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn):病例中途主動退出;治療過程中發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn);未按要求進(jìn)行治療,試驗期間使用其他干預(yù)措施;病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;其他原因無法繼續(xù)治療或進(jìn)行療效評估。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過(JHTCM-申-2018-21)。將60例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例,2組患者性別、年齡、病程、病變部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 治療師依據(jù)康復(fù)評定結(jié)果,視患者功能狀況選擇肌力及耐力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、運(yùn)動控制訓(xùn)練、分離運(yùn)動訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等治療,45min/d;神經(jīng)肌肉電刺激,每日20min,皆為5d/周,治療4周。①對照組進(jìn)行常規(guī)步行訓(xùn)練:平行杠調(diào)整到合適高度,姿勢矯正鏡置于前方,以便于患者觀察及時調(diào)整姿勢,治療師根據(jù)患者情況指導(dǎo)其步行。30min/d,5d/周,共治療4周。②觀察組進(jìn)行RFE步行訓(xùn)練:具體操作前先將平行杠高度調(diào)整到與患者股骨大轉(zhuǎn)子等高,指示患者健側(cè)負(fù)重,上肢扶持平行杠以保證身體穩(wěn)定和安全,治療師在患者患側(cè)進(jìn)行以下動作:a.治療師上方手置于患者健側(cè)髂嵴,膝部支撐患側(cè)小腿,下方手扶持患者小腿使膝關(guān)節(jié)保持90°,緩慢向后牽伸髂腰肌及股四頭肌;b.治療師上方手置于患者患側(cè)髂嵴,下方手支撐患側(cè)小腿,膝關(guān)節(jié)保持90°,下方手快速牽伸髖關(guān)節(jié),上方手刺激髂腰肌,并指示患者做屈髖運(yùn)動,隨后上方手刺激臀大肌,并指示患肢做伸髖運(yùn)動;c.治療師下方手快速牽伸膝關(guān)節(jié),上方手叩擊股四頭肌/腘繩肌,并指示患者做伸膝/屈膝運(yùn)動;d.上述動作b+c組合,在進(jìn)到擺動相中期時,下方手刺激脛骨前肌,指示患者足跟先著地;e.健側(cè)肢體前后向邁步,患足重心隨著健側(cè)肢體前后移動,當(dāng)健側(cè)肢體向前時,治療師手指叩擊患側(cè)臀中肌,并指示患者患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)保持伸展。30min/d,5d/周,共治療4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 由同一位資深康復(fù)治療師進(jìn)行以下評定,該治療師對受試者具體分組情況不知情。①Fugl-Meyer運(yùn)動量表下肢部分(Fugl-Meyer assessment-lower extremities,FMA-LE):包括反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴協(xié)同運(yùn)動的活動、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)和速度等七大項,共17條細(xì)項,總分34,得分越高下肢運(yùn)動功能越好[6]。②Holden步行功能分級(functional ambulation category,FAC):根據(jù)患者步行獨立能力及受幫助程度分0～5級,等級越高表示患者步行功能越好[7]。③ Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS) :包括坐位站起、無支持站立、站立坐下、獨立坐、轉(zhuǎn)移等14項內(nèi)容,每項0～4分,總分56,得分越高平衡功能越好[8]。④步態(tài)分析:采用FM16040型足底壓力與步態(tài)分析系統(tǒng)。保持室內(nèi)環(huán)境安靜,患者裸足。動態(tài)數(shù)據(jù):囑患者按平時步行習(xí)慣在足底壓力板上來回行走,總步行距離15m,記錄患者步頻、步幅、步速;靜態(tài)數(shù)據(jù):患者站于足底壓力板監(jiān)測區(qū),保持時間30s,記錄患足足底壓力占比(proportion of the plantar pressure of the affected foot,PPF)、包絡(luò)橢圓面積(envelope ellipse area,EEA),以測量患者靜態(tài)站立的穩(wěn)定性和支撐力。PPF值偏離50%越多,提示兩足足底壓力越不均衡,EEA越大提示患者擺動幅度越大,穩(wěn)定性越差[9]。

2 結(jié)果

2.1 FMA-LE、FAC及BBS評分 治療前,2組患者FMA-LE、BBS評分及FAC評級均無顯著性差異;治療后,2組FMA-LE、BBS評分及FAC評級均較治療前明顯提高(P<0.05),且觀察組FMA-LE、BBS評分優(yōu)于對照組(P<0.05),2組患者FAC評級無顯著性差異。見表2,表3。

表2 2組患者FMA-LE、BBS評分治療前后比較 分,

表3 2組患者FAC評級治療前后比較 級,例

2.2 步態(tài)分析 治療前,2組患者步頻、步幅、步速、PPF及EEA均無顯著性差異;治療后,2組各項指標(biāo)均較治療前有明顯提升(P<0.01),且觀察組患者步頻、步幅、步速、PPF及EEA均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4,表5。

表4 2組患者步頻、步幅、步速治療前后比較

表5 2組患者PPF、EEA治療前后比較

3 討論

步行是使用一系列重復(fù)軀體動作,使人體向前移動,同時保持支撐穩(wěn)定性的過程,是人類最基本的活動方式之一[10]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致下肢肌力減弱、本體感覺異常、運(yùn)動控制障礙、下肢伸肌痙攣等功能障礙[11],使其在身體不穩(wěn)定時無法制訂適當(dāng)?shù)牟呗砸詰?yīng)對,易引起跌倒的發(fā)生,嚴(yán)重影響患者步行的穩(wěn)定性與安全性[12]。因此,尋找一種安全有效的康復(fù)訓(xùn)練方法對腦卒中患者下肢運(yùn)動、平衡、步行等功能重建是非常必要的。

傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育促通技術(shù)通過感覺運(yùn)動系統(tǒng)不斷向神經(jīng)中樞輸入刺激,或通過強(qiáng)化訓(xùn)練正確的運(yùn)動模式以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑,從而改善腦卒中后的功能障礙,均被實踐證明有一定的療效[13]。但現(xiàn)有促通技術(shù)主要是通過反復(fù)的主被動活動調(diào)整肌肉緊張度,使異常姿勢正?；?而不是加強(qiáng)受損下降性運(yùn)動神經(jīng)束的神經(jīng)元回路,不適合進(jìn)行大量反復(fù)的促通。而且關(guān)于這些神經(jīng)促通技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)中潛在的生理學(xué)原理和有效性尚存在一些爭議,沒有足夠的證據(jù)表明這些技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的運(yùn)動療法[14]。

劉玨等[15]認(rèn)為軀體姿勢控制與下肢運(yùn)動功能是實現(xiàn)平衡和步行的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練多重視患肢負(fù)重,使軀體軸線向患側(cè)傾斜,導(dǎo)致下肢重心轉(zhuǎn)移困難,影響正常邁步[16]。區(qū)別于傳統(tǒng)步行訓(xùn)練所強(qiáng)調(diào)的患側(cè)負(fù)重,RFE更重視健側(cè)肢體站立平衡的建立以及兩側(cè)下肢重心的轉(zhuǎn)移控制[17]。該技術(shù)在建立患者健側(cè)支撐平衡穩(wěn)定性的同時,通過反復(fù)促通誘發(fā)并強(qiáng)化患肢正常運(yùn)動功能,強(qiáng)調(diào)重心在健肢-患肢-健肢的轉(zhuǎn)移,以促進(jìn)正常步行節(jié)律的形成。本研究所采用的步行訓(xùn)練是基于RFE理論經(jīng)過長期實踐所改良的訓(xùn)練技術(shù),與傳統(tǒng)RFE步行訓(xùn)練相比,改良后增加了站立位下對患側(cè)屈髖肌群的牽伸,以及膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下髖關(guān)節(jié)的后伸運(yùn)動,以更好地抑制下肢異常運(yùn)動模式,進(jìn)而幫助患者下肢步行功能的恢復(fù)。

本研究顯示,經(jīng)過4周治療,2組患者的FMA-LA、FAC、BBS評分及步行參數(shù)均較治療前有所提升,說明常規(guī)步行訓(xùn)練和基于RFE的步行訓(xùn)練均可以改善腦卒中患者下肢運(yùn)動、平衡、步行及步態(tài);觀察組FMA-LA、BBS評分優(yōu)于對照組,表明在改善患者下肢運(yùn)動功能及平衡性方面觀察組療效更佳;2組患者FAC步行分級無統(tǒng)計學(xué)差異,但觀察組仍可見改善趨勢,可能跟樣本量、干預(yù)時長以及患者分級比較集中有關(guān);觀察組步行參數(shù)中步頻、步幅、步速均優(yōu)于對照組,表明觀察組在步態(tài)改善方面優(yōu)于對照組;觀察組PPF及EEA優(yōu)于對照組,提示在靜態(tài)穩(wěn)定性和支撐力方面觀察組表現(xiàn)更優(yōu)。以上結(jié)果表明常規(guī)步行訓(xùn)練和RFE步行訓(xùn)練對腦卒中患者下肢運(yùn)動、平衡、步行及步態(tài)均有所改善,但在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上采用RFE步行訓(xùn)練效果更優(yōu)。其可能原因有:①Perry步行分期將正常步態(tài)分為支撐期和擺動期,具體又可細(xì)分為八期,不同步行周期所參與的神經(jīng)、肌肉各不相同,通過快速牽伸及手法刺激相應(yīng)神經(jīng)肌群,可以有效強(qiáng)化運(yùn)動姿勢控制,改善下肢邁步節(jié)律[18];②步行是一個動態(tài)的過程,在雙側(cè)下肢交替變換中前行。站立位牽伸緩解患側(cè)屈髖肌群高張力的同時,對患者健側(cè)下肢的支撐及軀干的穩(wěn)定性也有提高,更能適應(yīng)健肢-患肢交替變化中重心的轉(zhuǎn)移;③正常感覺的輸入及反饋是調(diào)節(jié)步行及適應(yīng)環(huán)境變化的重要組成部分,在健肢-患肢重心交替轉(zhuǎn)移時,通過治療師手法和言語指令及時對患者髖膝踝位置進(jìn)行糾正反饋,持續(xù)刺激患肢感覺系統(tǒng),可以有效改善本體感覺[19]。

綜上所述,基于反復(fù)促通療法的步行訓(xùn)練在腦卒中患者下肢運(yùn)動、平衡、步行功能重建中有積極的影響,可以改善患者步態(tài)。具體RFE訓(xùn)練方法仍有優(yōu)化改進(jìn)之處。鑒于本研究僅納入有一定步行能力的患者,且治療周期有限,未來可增加樣本量,擴(kuò)大適用范圍并進(jìn)一步探討相關(guān)作用機(jī)制。