臨床藥師參與壞死性筋膜炎抗感染用藥會診的回顧性分析Δ

劉燕飛,李金卓,陳思韻,黃仁彬,陸 華3#

(1.廣西醫(yī)科大學藥學院,南寧 530021; 2.賀州市人民醫(yī)院藥學部,廣西 賀州 542899; 3.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部,南寧 530021)

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是臨床較為罕見的、可危及生命的細菌感染性疾病,是由致病菌入侵機體引起皮膚、皮下組織及深淺筋膜迅速感染、壞死,但并不累及肌肉的軟組織病[1]。該病臨床發(fā)病率不高,但起病急、進展迅速,病情極為兇險,病死率甚高12%～35%,給臨床治療帶來較為嚴峻的挑戰(zhàn)[2-5]。NF的治療方法以手術為主,但抗感染治療也是必不可少的措施[6-8]。如何科學合理地使用抗菌藥物值得深入研究。近年來,臨床藥師積極參與各種臨床疾病的抗菌藥物使用,起到了很好的效果。查閱國內數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫及國外數(shù)據(jù)庫如PubMed、Web of Science和GeenMedical等,未見有關臨床藥師參與NF會診的系統(tǒng)評價。因此,本研究通過對臨床真實病例進行回顧性分組比較,探討臨床藥師參與壞死性筋膜炎患者抗感染用藥會診的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

查閱賀州市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)的醫(yī)院信息系統(tǒng),收集2017年6月至2022年6月收治的101例NF住院患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準:病案首頁主要診斷為“壞死性筋膜炎”且病例資料完整[9]。排除標準:病例資料失真或中途終止治療的患者。納入的101例患者中,男性患者76例,女性患者25例;發(fā)病年齡1～100歲,平均56.10歲,其中19～60歲的中老年患者有52例(占51.49%)。根據(jù)是否有臨床藥師會診,將患者分為會診組(48例)與非會診組(53例),兩組患者的基本情況比較見表1。

表1 會診組和非會診組患者的基本情況比較

1.2 方法

根據(jù)納入標準和排除標準進行相關信息收集,包括患者性別、年齡、感染部位、基礎疾病、感染嚴重程度、手術情況、抗菌藥物使用情況(包括聯(lián)合用藥、使用級別和使用強度)、藥師會診情況以及治療預后、住院期間相關費用等指標。限定日劑量(DDD)是指某一特定藥物為治療主要適應證而設定的用于成人的平均日劑量。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量(g)/該藥的DDD值各個抗菌藥物消耗量(g)/各DDD值之和。同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)(人)×同期患者平均住院天數(shù)(d)?？咕幬锸褂脧姸?AUD)以平均每日每100張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示,單位為DDDs/(100人·d),AUD=[抗菌藥物累計DDD數(shù)(DDDs)/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))]×100。

1.3 療效評定標準

根據(jù)《實用外科學》(第4版)[10],并結合患者出院時的傷口情況進行療效評定。治愈:患者出院時傷口無紅腫、滲出,并且已經完全愈合;好轉:患者出院時傷口無紅腫,白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)、C反應蛋白(CRP)和血小板壓積(PCT)等感染指標降至正常,但傷口有少許滲出,并可自行愈合;療效不佳:傷口紅腫,持續(xù)膿液滲出不愈合,但WBC、N%、CRP和PCT等感染指標較前降低;病情危重:傷口壞死變深變大,WBC、N%、CRP和PCT等感染指標降持續(xù)升高,甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙或感染性休克。治療有效率=(治愈病例數(shù)+好轉病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 會診組與非會診組患者主要病原菌和抗菌藥物使用情況比較

會診組48例病例中,培養(yǎng)出致病菌33例次,培養(yǎng)陽性率為68.75%;非會診組53例病例中,培養(yǎng)出致病菌26例次,培養(yǎng)陽性率為49.06%;會診組與非會診組患者混合菌感染的比例分別為18.75%與15.09%;會診組患者陽性率較高,致病菌更復雜;在抗菌藥物聯(lián)合應用方面,會診組有三聯(lián)用藥的情況,非會診組感染程度較輕,抗感染治療以單一用藥為主;但會診組患者的AUD低于非會診組患者,見表2。

表2 會診組與非會診組患者主要病原菌和抗菌藥物使用情況比較

2.2 會診組與非會診組患者治療有效率及相關費用等統(tǒng)計情況

會診組患者平均住院時間長于非會診組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);會診組與非會診組患者治療有效率、平均抗菌藥物使用時間及相關費用等的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 會診組與非會診組患者的住院時間、費用及治療有效率比較

2.3 臨床藥師會診目的

臨床藥師參與會診的48例NF病例中,臨床藥師累計會診70次,其中會診意見被采納65次,意見采納率為92.86%。臨床主管醫(yī)師申請臨床藥師會診的目的均為關于抗菌藥物使用,其中因臨床抗感染治療效果不佳,申請臨床藥師協(xié)助調整治療方案最多,共51次,占72.86%,見表4。

表4 申請臨床藥師會診的目的

3 討論

1952年,Wilson首次提出“壞死性筋膜炎”的概念[11]。NF是一種罕見的、發(fā)展迅速并可危及生命的細菌感染性疾病,以皮下組織及深淺筋膜迅速蔓延和壞死為特點[12-13]。該病病死率高,且療程長,綜合治療NF的平均療程為20～60 d[5,14-15]。應引起人們對該病的足夠重視。因此,本研究進行了回顧性病例分析和評價,以探討臨床藥師會診對于NF治療能否帶來幫助。

本研究納入的101例NF患者中,男性患者76例,女性患者25例,男性患者所占比例高于女性患者,與文獻報道一致[16-17]。發(fā)病年齡最大的為100歲,最小的為1歲;其中19～60歲的中老年人有52例,占51.49%,平均年齡56.10歲。說明NF可發(fā)生于各年齡段,但以中老年人多見,與相關文獻報道一致[14]。

由表1可見,會診組與非會診組患者發(fā)病年齡均為60歲左右,且兩組中男性患者所占比例均明顯高于女性,兩組患者性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。會診組患者除四肢感染壞死外,在全身各部位都有壞死出現(xiàn),如會陰部、肛周、頸部、腹壁和軀干等;而非會診組患者的感染部位主要集中在四肢,感染部位相對單一;兩組患者感染部位比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明會診組患者的感染部位比非會診組更為復雜。另外,會診組患者基礎疾病比非會診組多、感染比較嚴重、需要手術干預處理的例次也比較多,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明會診組患者感染病情復雜,處理起來比較棘手。

本研究中發(fā)現(xiàn),在病原菌統(tǒng)計方面,會診組患者感染的革蘭陽性球菌主要為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,而非會診組為金黃色葡萄球菌;會診組患者感染的革蘭陰性桿菌主要為產超廣譜β-內酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌,非會診組為不產酶的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。且會診組混合感染的例數(shù)比非會診組多,兩組患者混合感染病原菌種類比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明會診組患者感染病原菌的種類復雜,且呈現(xiàn)多重耐藥的病原菌多見。因此,在抗感染的治療上,會診組患者單用、二聯(lián)使用抗菌藥物的例次比非會診組多,且會診組有三聯(lián)用藥的情況,主要是細菌合并真菌感染,需同時覆蓋細菌和真菌治療。另外,會診組患者使用的特殊使用級抗菌藥物的品種數(shù)也比較多。根據(jù)相關文件要求[18],同時比較相關文獻[5,15],臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物的會診,有助于臨床抗菌藥物的合理應用?？傊?在NF的治療過程中,特別是病情更為嚴重的會診組患者,初始應采用廣譜、高效的抗菌藥物治療,建議采用“降階梯療法”,必要時初始即使用特殊使用級抗菌藥物如碳青霉烯類藥物或聯(lián)合用藥。其中,聯(lián)合用藥是治療NF嚴重感染、混合感染、多重耐藥菌或泛耐藥菌感染的重要方法之一。待病原菌明確后,則根據(jù)培養(yǎng)結果是單獨病原菌還是混合病原菌生長,進行目標抗感染治療。

在AUD方面,會診組患者抗菌藥物DDDs為1 400.38,同期收治患者人天數(shù)為1 250(人·d),計算出AUD為112.03 DDDs/(100人·d);非會診組患者抗菌藥物DDDs為1 333.22,同期收治患者人天數(shù)為889(人·d),計算出AUD為149.97 DDDs/(100人·d)。會診組患者的AUD低于非會診組。住院患者AUD是目前監(jiān)測抗菌藥物使用情況最重要的指標之一,其可準確反映抗菌藥物使用的廣度和深度[19-20]。而抗菌藥物使用日劑量、療程、抗菌藥物聯(lián)合應用及患者住院時間等因素均會影響AUD。臨床藥師參與會診后,定期或不定期跟蹤回訪、評估患者的治療效果,病情好轉后及時建議患者從抗菌藥物二聯(lián)用藥或三聯(lián)用藥改為單一用藥,病情較輕的患者則建議使用藥品說明書推薦的最低劑量,能停藥的及時干預停藥。合理的藥師干預極大地降低了抗菌藥物的消耗量,且會診組患者住院時間相對較長,因此,會診組患者的AUD更低。

由表4可見,臨床醫(yī)師申請臨床藥師會診的目的主要為原療效不佳,需要臨床藥師調整治療方案。主要是會診組患者的病情復雜,感染嚴重,呈現(xiàn)多重耐藥或泛耐藥的現(xiàn)象比較多,臨床醫(yī)師自行使用抗菌藥物后,患者的壞死程度仍較前進展,療效不佳,急需臨床藥師的干預和介入。臨床會診是臨床藥師參與藥物服務的核心內容之一,會診后還需進行療效的跟蹤、回訪、評估,并及時與主管醫(yī)師溝通交流,抗感染專業(yè)的臨床藥師參與臨床危重、疑難感染病例的會診,已普遍得到臨床認可。

雖然會診組患者基礎疾病多、病情嚴重且住院時間長,但是經過合理的抗菌藥物會診、干預,會診組患者的死亡率為0,截肢率(3例截肢)為6.25%,與報道的估計病死率高達30%[21]、截肢率11%～14%[22]相比較,會診組患者沒有死亡病例且截肢率更低。另外,會診組患者治療有效率達87.50%,與徐培等[14]報道的80.65%相比,會診組患者治療有效率更高,說明臨床藥師的干預、會診有助于提高患者的治療效果。

綜上所述,臨床藥師參與NF患者的會診給臨床用藥帶來了有效的協(xié)助作用。將來在有條件的情況下,選擇隨機對照分組比較臨床藥師干預NF的抗感染治療,再針對臨床藥師工作開展藥物經濟學方面的成本-效益分析與系統(tǒng)評價[23],其結果和結論應該更有意義。