腸系膜淋巴結(jié)炎中醫(yī)膜原辨證的紅外熱成像特征研究

馮春麗 楊瑞宇 郭雯鈺潔 施繼玲 郭宏煦 閔曉雪 殷麗娟

昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500

腸系膜淋巴結(jié)炎是引起5～18歲兒童腹痛的一個(gè)重要原因[1]，發(fā)病率高達(dá)46.7%[2]。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周疼痛或右下腹疼痛，常繼發(fā)于呼吸道感染或腸道感染之后。目前腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷主要依據(jù)患兒病史及腹部彩超，而中醫(yī)證型的可視化診斷卻有探討的空間。

醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)，是利用紅外輻射成像原理，探查人體表溫度分布的一種現(xiàn)代物理檢測(cè)技術(shù)[3]，具有非侵襲、安全、可反復(fù)檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。紅外熱像圖顯示的溫度變化與中醫(yī)“陰陽(yáng)”“寒熱”間的關(guān)聯(lián)性，符合中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的診法學(xué)原理，成為診法可視化的有力延伸。

本課題運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)，在中醫(yī)膜原學(xué)說指導(dǎo)下，將疾病所關(guān)聯(lián)的臟腑體表投影區(qū)域，作為紅外熱成像提取的特征區(qū)域，采集并對(duì)比膜原辨證的不同證型患兒與健康兒前軀干、上焦、中焦、下焦、胃脘、大腹、肝區(qū)、左少腹、右少腹、神闕、氣海的紅外熱值特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年12月年齡在5～18歲之間被診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎相關(guān)腹痛患兒邪入膜原組30例，邪伏膜原組30例以及同期健康兒童30例為對(duì)照組。其中邪入膜原組男11例，女19例，最小年齡5歲，最大年齡14歲，平均年齡(8.133±2.66)歲；邪伏膜原組男15例，女15例，最小年齡5歲，最大年齡18歲，平均年齡(10.33±4.32)歲；對(duì)照組男14例，女16例，最小年齡5歲，最大年齡15歲，平均年齡(8.66±3.02)歲。各組在性別、年齡上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]及 《超聲醫(yī)學(xué)》[5]進(jìn)行診斷。①常并發(fā)或繼發(fā)于呼吸道感染或腸道炎癥。②典型癥狀包括腹痛、發(fā)熱、惡心和嘔吐，有時(shí)可伴有咽痛、倦怠、便秘或腹瀉。腹痛多表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，以臍周及右下腹多見，可呈反復(fù)發(fā)作。發(fā)作間歇期多數(shù)患兒感覺良好。③超聲檢查：在同一區(qū)域腸系膜上有 3 個(gè)或以上的淋巴結(jié)顯像，淋巴結(jié)最大切面的縱徑≥ 1 cm，或橫徑大于 0.5 cm，且縱橫徑之比大于 2，或淋巴結(jié)排列成集簇狀，彩色多普勒血流成像示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 在中醫(yī)膜原學(xué)說指導(dǎo)下，參照明代吳有性《瘟疫論》[6]及清代吳鞠通《溫病條辨》[7]擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①邪入膜原，熱淫三陽(yáng)(簡(jiǎn)稱邪入膜原組)：腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止，臨床可伴見發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛、咳嗽、流涕，或目痛、眉棱骨痛、鼻干不眠，或寒熱、咽痛、嘔吐而口苦。舌質(zhì)紅，苔薄黃或薄白，脈浮，或弦，或數(shù)。②邪伏膜原，寒濕兩滯(簡(jiǎn)稱邪伏膜原組)：腹痛反復(fù)發(fā)作，伴見脘腹脹悶、惡心嘔吐、食少納呆、便溏不爽、形寒肢冷等，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈滑或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合小兒腸系膜淋巴結(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)其中之一；③患者符合5歲≤年齡≤18歲；④自愿加入并配合本研究的檢查，且簽署“知情同意書”。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重全身性疾病以及精神病的患兒；③伴有其他原發(fā)疾病，如闌尾炎及腸痙攣、腸套疊、腸梗阻、消化性潰瘍等。

1.5 研究方法 實(shí)驗(yàn)儀器：紅外熱診斷系統(tǒng)(廠家：北京悅天光電技術(shù)有限公司，型號(hào)HIR-2000A型，京械注準(zhǔn)20152210522)；溫度分辨率：≤0.05 ℃ ；空間分辨率：正常速度在距攝像頭中心 1.5 m處，水平與垂直圖像分辨率不大于3 mm。測(cè)溫范圍：0～50 ℃ 。掃描速度：≥ 8幀/秒。

操作環(huán)境要求：環(huán)境溫度范圍10～30 ℃；相對(duì)濕度范圍：不大于70%；大氣壓力范圍：860～1060 hPa；周圍無(wú)強(qiáng)烈電磁場(chǎng)。

測(cè)試方法：受者檢掃描前2 h不做激烈運(yùn)動(dòng)、不飲水、不服藥。掃描前除去所有衣物和飾品，靜立10 min以保持心情平靜，采用解剖姿勢(shì)直立，雙上肢自然下垂、與軀干不緊貼。在掃描過程中受檢者按艙內(nèi)顯示屏動(dòng)畫和語(yǔ)音提示完成各采圖動(dòng)作。

1.6 觀察指標(biāo) 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]《紅外成像檢測(cè)與中醫(yī)》[9]，以同身寸為原則，以前軀干、上焦、中焦、下焦、胃脘、大腹、肝區(qū)、左少腹、右少腹、神闕、氣海溫度為觀察指標(biāo)，分別計(jì)算出各區(qū)域的熱值(用ΔT表示，ΔT=某區(qū)域平均溫度-軀干平均溫度)，正數(shù)表示熱偏離 ，負(fù)數(shù)表示涼偏離。

2 結(jié)果

2.1 前軀干溫度比較 三組前軀干溫度比較由高到低依次為邪入膜原組>邪伏膜原組>對(duì)照組，邪入膜原組的前軀干溫度最高，明顯高于其他兩組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邪伏膜原組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042<0.05)。詳見表1。

2.2 三焦、臟腑及腧穴熱值比較 邪入膜原組，三焦皆呈熱偏離，其中以下焦熱偏離最多；大腹、神闕、氣海為熱偏離，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。邪伏膜原組，三焦皆呈涼偏離，其中以中、下兩焦涼偏離最多；大腹、氣海為涼偏離，右少腹為熱偏離，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組組間比較，中焦、下焦、大腹、右少腹、神闕、氣海熱值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 三焦、臟腑及腧穴熱值ΔT比較表

3 討論

中醫(yī)膜原學(xué)說溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)藏象學(xué)說不可缺少的一部分。廣義的膜原，即募原，猶幕之在上，聯(lián)系臟腑，網(wǎng)絡(luò)經(jīng)脈，屏障血?dú)?，交通三焦，為三焦之門戶，是邪氣傳舍的通路。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“膜原者，夾縫之處也。人之一身，皮里肉外，皮與肉之交隙有隙焉，即原也。膜托腹里，膜與腹之交隙有隙焉，即原也。腸胃之體皆?shī)A層，夾層之中，即原也。臟腑之系，形如脂膜，夾層中空，即原也。膈肓之體，橫隔中焦，夾層中空，莫非原也，原者，平原廣闊之謂也?！盵10]從現(xiàn)代解剖學(xué)上看，附著于骨和肌肉，分隔肌群的筋膜組織，覆蓋于骨面、關(guān)節(jié)及連接骨的纖維結(jié)締組織，襯覆與胸壁、膈面及肺表面的胸膜，覆蓋于腹壁、腹腔臟器表面的腹膜、網(wǎng)膜，延續(xù)移行的系膜，以及連接相鄰臟器的韌帶等組織，皆可為謂膜原之“膜”。而這些由“膜”構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)間隙即為“原”，體現(xiàn)了膜原的空間內(nèi)涵。

《素問·舉痛論》中的“小腸募原”，是最早描述的覆蓋于小腸之外的膜狀網(wǎng)絡(luò)空間。本研究所關(guān)注的腸系膜及其相關(guān)空間結(jié)構(gòu)可歸屬于“小腸膜原”范疇。古代文獻(xiàn)中無(wú)腸系膜淋巴結(jié)炎的病名，因其常以腹痛為主要表現(xiàn)，故歸于“腹痛”探討，如《素問·舉痛論》中說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍?，故按之痛止?！盵11]

小兒秉少陽(yáng)春升之氣，相火易動(dòng)。邪氣所來(lái)，易于熱化。經(jīng)膜原門戶，傳舍少陽(yáng)三焦，留著于小腸膜原，氣血壅滯，不通則痛。其熱淫于太陽(yáng)，則見頭項(xiàng)痛、腰痛如折；熱淫于陽(yáng)明，則見目痛、眉棱骨痛、鼻干；熱淫于少陽(yáng)，則見脅痛、寒熱、嘔而口苦。在紅外熱成像上，邪入膜原組患兒呈現(xiàn)前軀干溫度最高，三焦熱偏離。大腹、氣海區(qū)域熱值顯著高于健康組及邪伏膜原組，提示小腸膜原熱偏離。

病程日久，邪氣伏匿，氣血稽留，暗耗正氣，陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)生，不榮不溫則痛。或膜原不暢，津液輸布失司，寒濕內(nèi)生，血?dú)饣?，宿昔而成積，不通則痛?！端貑枴づe痛論》中載：“寒氣客于小腸募原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！盵11]故在紅外熱成像上，邪伏膜原組患兒呈三焦涼偏離，以中、下焦最顯著，大腹、氣海區(qū)域熱值顯著低于健康組及邪入膜原組，而右下腹呈現(xiàn)熱偏離趨勢(shì)，體現(xiàn)了邪伏日久，虛實(shí)相間，寒熱錯(cuò)雜的疾病復(fù)雜性。

由此可見，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎膜原辨證的紅外熱像特征描述與三焦、大腹、右少腹、神闕、氣海熱值關(guān)系密切，能引導(dǎo)我們一窺腸系膜淋巴結(jié)炎中醫(yī)病理變化中“小腸募原”的究竟。膜原三焦門戶，是津液輸布之通道，亦是邪氣傳舍之道路，三焦的寒熱偏離，能提示邪氣傳舍對(duì)臟腑機(jī)體的虛實(shí)寒熱變化。小兒腸系膜淋巴結(jié)非常豐富，沿腸系膜動(dòng)脈及動(dòng)脈弓分布，以回腸末端和回盲部尤著[4]。臨床中腸系膜淋巴結(jié)炎患兒常在臍周或回盲部探及腫大的淋巴結(jié)。大腹是西醫(yī)學(xué)小腸的體表投影區(qū)，從膜原學(xué)說來(lái)講，是中醫(yī)小腸膜原功能所主區(qū)域。左右少腹是大腸投影區(qū)，而右少腹更能表示回盲部的體表投影。大腹、右少腹熱值在小腸膜原的寒熱病理提示上是較為靈敏的。氣海別名脖胦，屬于任脈，與膜原關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中說：“盲者，即募原之屬，其原出于臍下，名曰脖胦?！盵12]本研究顯示，氣海熱值也是小兒腸系膜淋巴結(jié)炎膜原辨證中的靈敏指標(biāo)。因此，運(yùn)用紅外熱成像技術(shù)能較為客觀的為膜原辨證的腸系膜淋巴結(jié)炎患兒提供了可視化、量化診斷依據(jù)。