兩種內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效比較

梅 偉,洪博文,丁 亮

股骨頸骨折約占全身骨折的3.58%,占髖部骨折的50%以上[1]。對于移位不明顯的股骨頸骨折通常采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療,但由于骨折線的局部剪切力作用,骨折斷端不易穩(wěn)定固定,術(shù)后易發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。目前臨床上常采用空心加壓螺釘(CCS)固定治療股骨頸骨折,隨著股骨頸骨折內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展,股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)(FNS)近年來也逐步用于臨床。研究[2-4]表明,內(nèi)固定物的選擇可直接影響療效,但何種內(nèi)固定效果最佳仍存爭議。2019年11月～2021年4月,我科采用CCS和FNS固定治療42例股骨頸骨折患者,本研究比較兩種內(nèi)固定的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組42例,按照內(nèi)固定方式不同將患者分為FNS組(采用FNS固定治療,15例)和CCS組(采用CCS固定治療,27例)。① FNS組:男8例,女7例,年齡28～72(55.40±4.09)歲。左側(cè)10例,右側(cè)5例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型7例,Ⅲ型6例。傷后至手術(shù)時間3～6(3.73±0.36) d。② CCS組:男11例,女16例,年齡34～79(55.52±2.08)歲。左側(cè)18例,右側(cè)9例。骨折Garden分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型12例,Ⅲ型13例。傷后至手術(shù)時間1～8(3.74±0.33)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方式全身麻醉。患者仰臥位,患肢置于牽引床上,透視下牽引復(fù)位并確認(rèn)骨折復(fù)位良好。① FNS組:經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端垂直向股骨頭內(nèi)鉆入1枚克氏針固定骨折端,做髖外側(cè)入路切口,切開皮膚及皮下組織,電凝止血。切開闊筋膜,鈍性分離股外側(cè)肌達(dá)大轉(zhuǎn)子下方,定位器定位后鉆入1枚定位針。C臂機(jī)透視下調(diào)整使定位針正位位于股骨頸中下1/3、側(cè)位位于股骨頸正中央,深度達(dá)軟骨下5 mm處,測深后選合適鉆頭擴(kuò)孔,打入相應(yīng)規(guī)格鋼板,經(jīng)套筒鉆孔向股骨頭內(nèi)擰入相應(yīng)螺釘固定,再經(jīng)股骨干鉆孔,擰入1枚鎖釘固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線良好,內(nèi)固定在位且穩(wěn)定。碘伏、生理鹽水沖洗切口,逐層縫合,無菌敷料包扎。② CCS組:做髖外側(cè)入路切口,切開皮膚及皮下組織,電凝止血。于臀大肌與闊筋膜張肌之間切開深筋膜并用拉鉤牽開。劈開股外側(cè)肌,適度剝離骨膜顯露股骨上段及大轉(zhuǎn)子。于股骨距上方打入第1枚導(dǎo)針,C臂機(jī)透視下調(diào)整使導(dǎo)針正位盡可能貼近股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、側(cè)位位于股骨頭頸中心,深度達(dá)軟骨下5 mm處。通過導(dǎo)向器于股骨頸的前上和后上方各置入1枚平行導(dǎo)針,深度達(dá)軟骨下5 mm處。沿導(dǎo)針方向測深并行外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔,依次擰入3枚? 6.5 mm 半螺紋空心螺釘。其余操作同F(xiàn)NS組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。給予抗生素 48 h預(yù)防感染,皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓。切口定期換藥,2周后拆線。遵循“早活動、晚負(fù)重”原則,術(shù)后即刻穿丁字鞋置于外展位,術(shù)后第2天開始行床上股四頭肌收縮、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,患者視具體情況先輕微負(fù)重,后根據(jù)骨折愈合情況逐步部分負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)切口長度,術(shù)中出血量,術(shù)中透視次數(shù),手術(shù)時間,術(shù)后住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況,下地時間,骨折愈合時間,步態(tài)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～14個月。切口長度CCS組短于FNS組(P<0.05);術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間FNS組少(短)于CCS組(P<0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上指標(biāo)比較見表1。兩組切口均一期愈合,無切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后約3個月CCS組2例出現(xiàn)CCS松動及退釘現(xiàn)象,囑患者減少活動,此后復(fù)查未見進(jìn)一步退釘,未影響骨折愈合。下地部分負(fù)重時間FNS組2～6(3.53±0.31)個月,短于CCS組的4～9(6.52±0.23)個月;骨折愈合時間FNS組6～9(7.47±0.24)個月,短于CCS組的8～13(10.56±0.22)個月;以上2項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時兩組患者均可部分負(fù)重行走。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者,男,38歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折愈合 圖2 患者,男,48歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線消失,骨折愈合 圖3 患者,男,44歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折愈合 圖4 患者,男,61,左股骨頸骨折,Garden Ⅱ型,采用FNS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線消失,骨折愈合

圖5 患者,女,52歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線消失,骨折愈合 圖6 患者,男,40歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后10個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折線消失,骨折愈合 圖7 患者,男,41歲,左股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折對位對線良好,骨折愈合 圖8 患者,女,58歲,右股骨頸骨折,Garden Ⅲ型,采用CCS固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后X線片,顯示骨折對位對線良好;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合,有退釘征象

3 討論

股骨頸由于解剖結(jié)構(gòu)特殊,發(fā)生骨折后易出現(xiàn)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。股骨頸骨折內(nèi)固定治療的最終目的是既要骨折愈合,又要防止股骨頭壞死[5]。CCS固定因?qū)晒穷^血液供應(yīng)損傷相對較小、創(chuàng)傷小、患者預(yù)后好等優(yōu)勢已成為股骨頸骨折治療的首選。文獻(xiàn)[4]報道,CCS因較強(qiáng)的抗剪切和抗旋轉(zhuǎn)能力,大大增加了股骨頸骨折術(shù)后斷端的穩(wěn)定性。但也有如下弊端:① 空心螺釘? 6.5 mm,一般需3枚呈等邊三角形或倒三角方式固定,而成人股骨頸? 31 mm左右,容納空間有限,常需反復(fù)調(diào)整置釘位置,這會延長手術(shù)時間和增加術(shù)中透視次數(shù)。② 內(nèi)固定強(qiáng)度相對差,術(shù)后存在螺釘松動、退釘可能。③ 術(shù)后患者需臥床,無法早期下地進(jìn)行功能鍛煉。與CCS固定相比,FNS固定具有如下優(yōu)勢:① 操作簡便,可有效縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中透視次數(shù)。② 由于是股骨轉(zhuǎn)子下鎖定固定,不會出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)炔l(fā)癥。③ 固定牢靠,患者可早期下地進(jìn)行功能鍛煉。研究[4]證實(shí),FNS固定穩(wěn)定性與動力髖螺釘聯(lián)合防旋螺釘相當(dāng),其支撐強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性分別是3枚空心螺釘?shù)?倍和2.5倍,因此,FNS固定可減少因力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。本研究中,術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間FNS組少(短)于CCS組(P<0.05);下地部分負(fù)重時間、骨折愈合時間FNS組均短于CCS組(P<0.05);術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但相較于CCS,FNS也存在切口大、費(fèi)用高等問題,且在國內(nèi)尚未大規(guī)模應(yīng)用。

綜上所述,與CCS固定相比,FNS固定治療股骨頸骨折術(shù)中透視次數(shù)少、手術(shù)時間短,且固定穩(wěn)定、牢靠,在“早活動、晚負(fù)重”原則下利于患肢功能鍛煉,更有助于促進(jìn)骨折愈合。本研究不足:樣本量較少,隨訪時間較短,未能對后期是否出現(xiàn)股骨頭壞死等并發(fā)癥進(jìn)行比較。以后將進(jìn)一步積累病例資料,延長隨訪時間,以期得到更詳實(shí)的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證結(jié)論的準(zhǔn)確性。