切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折的療效比較

柳 松,鐘 曉

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外髁上方發(fā)生的骨折,多發(fā)生于兒童,可能會(huì)對(duì)神經(jīng)血管造成損傷,需及時(shí)治療,避免影響患兒肢體的美觀與功能[1]?？耸厢槂?nèi)固定為治療肱骨髁上骨折的常用術(shù)式,可分為切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位。2019年4月～2021年4月,我科采用切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療58例肱骨髁上骨折患兒,本研究比較兩種手術(shù)方式的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組58例,臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)功能障礙、腫脹、明顯壓痛,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組(采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療,29例)和觀察組(采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療,29例)。① 對(duì)照組:男16例,女13例,年齡2～13(8.32±0.42)歲。致傷原因:高處墜落傷9例,摔倒傷11例,交通事故傷9例。左側(cè)13例,右側(cè)16例。伸展橈偏型4例,伸展尺偏型5例,伸展型12例,屈曲型8例。骨折Gartland分型:Ⅱ 型14例,Ⅲ 型15例。傷后至手術(shù)時(shí)間8～24(14.52±3.45)h。② 觀察組:男15例,女14例,年齡3～12(8.37±0.51)歲。致傷原因:高處墜落傷10例,摔倒傷9例,交通事故傷10例。左側(cè)12例,右側(cè)17例。伸展橈偏型8例,伸展尺偏型8例,伸展型7例,屈曲型6例。骨折Gartland分型:Ⅱ型13例,Ⅲ 型16例。傷后至手術(shù)時(shí)間8～24(13.86±3.28) h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；純貉雠P位。① 對(duì)照組:患肢放至胸前,在肘內(nèi)側(cè)做長(zhǎng)約9 cm的切口,然后向內(nèi)側(cè)、外側(cè)逐步分離,游離尺神經(jīng),同時(shí)用橡皮條牽開(kāi)并做好保護(hù),避免引起醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。從肱三頭肌雙側(cè)間隙進(jìn)行鈍性分離,暴露骨折斷端,向上牽開(kāi)肱三頭肌,復(fù)位骨折端直至滿意。打入2～3枚克氏針對(duì)肱骨骨折端內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行交叉固定,針尾留于皮外。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折固定、克氏針位置滿意后,將克氏針尾從距離皮膚1 cm處剪斷并折彎后留置于皮外,紗布環(huán)繞包扎。② 觀察組:C臂機(jī)透視下術(shù)者雙手分別牽引患兒前臂、肘部上方進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳?待局部軟組織出現(xiàn)松弛后,糾正骨折移位。旋前前臂,糾正尺側(cè)與橈側(cè)移位,術(shù)者雙手拇指觸摸肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè),若骨質(zhì)平整,沒(méi)有階梯感,則復(fù)位滿意,否則繼續(xù)糾正。極度屈曲肘關(guān)節(jié),于尺側(cè)做長(zhǎng)約6 mm的切口,經(jīng)皮自外髁從遠(yuǎn)端向近端內(nèi)側(cè)打入1枚克氏針。若尺側(cè)固定不穩(wěn),可在橈側(cè)加做長(zhǎng)約6 mm的切口。肱骨內(nèi)髁尺神經(jīng)用拇指尖抵觸,在尺神經(jīng)溝掌側(cè)0.5 cm處再打入1枚克氏針,當(dāng)克氏針穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)出現(xiàn)落空感時(shí)要及時(shí)停止進(jìn)針。C臂機(jī)透視再次檢查肱骨遠(yuǎn)端正、側(cè)位,若穩(wěn)定性差,可在肱骨外側(cè)打入1枚克氏針加強(qiáng)固定。確認(rèn)骨折復(fù)位、克氏針位置滿意后,將克氏針尾從距離皮膚1 cm處剪斷并折彎后留置于皮外,紗布環(huán)繞包扎。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。給予消腫、止痛處理,抬高患肢行石膏固定并用三角巾將其懸吊在胸前,其間避免患肢再次受傷,也不宜進(jìn)行高強(qiáng)度被動(dòng)鍛煉,避免發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1 d麻醉作用消失后,患兒開(kāi)始進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)、握拳等練習(xí)。術(shù)后第2天,增加腕關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),并進(jìn)行左右、前后等擺動(dòng)練習(xí)。術(shù)后7 d,增加肩部?jī)?nèi)收、聳肩、屈伸、外展等主動(dòng)鍛煉,根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加活動(dòng)幅度。術(shù)后3～5周拆除石膏,開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、旋后、旋前等鍛煉,鍛煉程度以感覺(jué)不到疼痛為宜,鍛煉持續(xù)時(shí)間以感覺(jué)不到疲勞為宜。術(shù)后3～8周攝X線片復(fù)查,確認(rèn)骨折端愈合后拔除克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)切口長(zhǎng)度,術(shù)中出血量,手術(shù)時(shí)間,骨痂形成時(shí)間,骨折愈合時(shí)間,肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪,時(shí)間6～12個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間觀察組均短(少)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組臨床療效比較骨痂形成時(shí)間:對(duì)照組 3～5(3.9±0.6)周,觀察組3～5(3.8±0.5)周;骨折愈合時(shí)間:對(duì)照組3～7(4.8±0.9)周,觀察組3～8(4.7±0.8)周。上述2項(xiàng)指標(biāo)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)兩組骨折均解剖復(fù)位,骨折端對(duì)位對(duì)線良好。末次隨訪,采用Flynn評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:對(duì)照組優(yōu)19例、良7例、可2例、差1例,優(yōu)良率26/29;觀察組優(yōu)21例、良6例、可1例、差1例,優(yōu)良率27/29;優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后均無(wú)骨筋膜室綜合征、骨化性肌炎、骨折移位及內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組切口感染2例、針道口感染1例、肘內(nèi)翻1例、尺神經(jīng)損傷2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6/29;觀察組肘內(nèi)翻2例、尺神經(jīng)損傷2例、針道口感染3例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7/29;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切口感染、針道口感染經(jīng)加強(qiáng)換藥和延遲拆線時(shí)間后均痊愈;肘內(nèi)翻患兒術(shù)后1年行截骨矯形術(shù);尺神經(jīng)損傷患兒及時(shí)拔除尺側(cè)克氏針,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素治療,術(shù)后2～3個(gè)月癥狀消失。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～10。

圖1 患兒,女,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖2 患兒,男,13歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 周X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,已有骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖3 患兒,女,4歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖4 患兒,男,2歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖5 患兒,女,8歲,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合

圖6 患兒,男,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖7 患兒,男,10歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖8 患兒,男,5歲,左肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3周X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,已有骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折愈合 圖9 患兒,男,8歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅲ型,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3周X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,已有骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂 圖10 患兒,男,8歲,右肱骨髁上骨折,Gartland Ⅱ型,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右肱骨髁上骨折,骨折移位明顯,旋轉(zhuǎn)、成角畸形;B.術(shù)后3周X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,已有骨痂生長(zhǎng),內(nèi)固定在位,未見(jiàn)松動(dòng)及斷裂;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折斷端對(duì)位好,肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,骨折基本愈合

3 討論

3.1 肱骨髁上骨折的治療GartlandⅠ型肱骨髁上骨折無(wú)明顯移位,使用夾板固定或者石膏固定即可。GartlandⅡ型肱骨髁上骨折存在單側(cè)骨膜相連現(xiàn)象,需先行手法復(fù)位,再行石膏外固定[2]。但對(duì)于不穩(wěn)定的GartlandⅡ型及GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,為了更好地行骨折復(fù)位并維持復(fù)位效果,一般需根據(jù)患兒骨骼情況選擇合適的克氏針固定,因?yàn)榭耸厢槍?duì)患兒骨骺損傷比較小,且術(shù)后發(fā)生壞死、骨骺缺血、骨生長(zhǎng)發(fā)育停滯等的風(fēng)險(xiǎn)比較低[3]。此外,骨折端用克氏針固定不會(huì)影響骨周?chē)莘e,對(duì)鄰近組織、骨膜損傷較小,不會(huì)影響患兒骨痂的塑形與爬行。

3.2 切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折的比較切開(kāi)復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折,術(shù)中放射線曝露較少,骨折端可解剖復(fù)位,且引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)小[4]。但有如下缺點(diǎn):① 術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大,且術(shù)后還易發(fā)生隱性出血。② 術(shù)后患肢可能會(huì)出現(xiàn)明顯腫脹。③ 手術(shù)瘢痕較大,不僅影響美觀,而且若瘢痕發(fā)生攣縮,還會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能[5]。④ 術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較大。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折有如下優(yōu)點(diǎn):① 手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血量少。② 可在透視下準(zhǔn)確糾正骨折端成角、移位及恢復(fù)患兒上肢力線,進(jìn)而更好地復(fù)位骨折斷端,大多數(shù)骨折可一次成功復(fù)位[6]。③ 切口小,術(shù)后瘢痕不明顯,能降低對(duì)骨折周?chē)浗M織的損傷,促進(jìn)原始骨痂生長(zhǎng)[7]。④ 患兒術(shù)后恢復(fù)較快。本研究中,切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間觀察組均短(少)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。骨痂形成時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪采用Flynn評(píng)分評(píng)價(jià)的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明閉合復(fù)位能達(dá)到切開(kāi)復(fù)位同樣的手術(shù)效果,且手術(shù)切口較短、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短。

3.3 閉合復(fù)位的注意事項(xiàng)① 閉合復(fù)位失敗后,即使再?gòu)?fù)位也達(dá)不到最佳解剖復(fù)位效果,且多次復(fù)位操作還會(huì)損傷血管、神經(jīng),甚至引起關(guān)節(jié)僵硬。因此,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折,主刀醫(yī)師應(yīng)經(jīng)驗(yàn)豐富、操作技術(shù)嫻熟且專業(yè)。② 患兒因骨折端塑形能力強(qiáng)、修復(fù)能力強(qiáng),故僅需將上肢力線糾正即可,不必過(guò)分追求解剖復(fù)位而反復(fù)操作,否則會(huì)進(jìn)一步損傷骨折端周?chē)浗M織,加重術(shù)后腫脹,嚴(yán)重的還會(huì)損傷患兒尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng),導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙、缺血性肌攣縮。③ 肱骨髁上骨折大多伴旋轉(zhuǎn)畸形、尺偏移位,復(fù)位時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正,否則將引起肘內(nèi)翻畸形[8]。對(duì)于橈偏移位的肱骨髁上骨折,可透視下進(jìn)行復(fù)位,并密切觀察骨折端移位糾正情況,以便進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,復(fù)位滿意后肘關(guān)節(jié)極度屈曲位下行克氏針固定。

綜上所述,切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折臨床療效均滿意,但閉合復(fù)位有手術(shù)切口較短、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。