雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折的療效

李偉康,蔡進(jìn)奎,李漌涼,肖智勇,許海甲,廖 文,李章華

有移位的鎖骨中段骨折主要采用鎖定鋼板固定。單鋼板固定多為偏心固定,存在應(yīng)力遮擋、鋼板斷裂的風(fēng)險;雙鋼板固定雖多維彎曲剛度大于單鋼板,但對骨膜剝離較大[1-2]。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)具有塑形方便、固定牢靠、骨膜剝離較小的優(yōu)勢,單棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)類似于單鋼板,為平行骨面一側(cè)的偏心固定,尤其適用于治療復(fù)雜骨折,但可能存在軸向不穩(wěn)定、橫向抗扭轉(zhuǎn)性能弱等不足。2017年1月～2020年12月,我科采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)和鎖定單鋼板內(nèi)固定治療63例鎖骨中段骨折患者,本研究探討雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 鎖骨中段Robinson ⅡB型閉合骨折;② 骨折移位>100%。排除標(biāo)準(zhǔn):① 骨病、病理性骨折;② 患者營養(yǎng)不良,有難以控制的糖尿病;③ 兒童骨折;④ 伴同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)損傷。本研究共納入63例,根據(jù)內(nèi)固定方式不同將患者分為觀察組(采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療,29例)和對照組(采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療,34例)。① 觀察組:男19例,女10例,年齡 18～68(39.1±15.4)歲。左側(cè)18例,右側(cè)11例。骨折Robinson分型:ⅡB1型20例,ⅡB2型9例。傷后至手術(shù)時間1～8(3.1±1.6) d。② 對照組:男25例,女9例,年齡18～71(46.1±15.8)歲。左側(cè)21例,右側(cè)13例。骨折Robinson分型:ⅡB1型21例,ⅡB2型13例。傷后至手術(shù)時間1～6(2.8±1.3) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方式全身麻醉?；颊哐雠P位,患肩適當(dāng)墊高。鎖骨上做長約10 cm的橫向切口,逐層切開,暴露骨折斷端,清理斷端血凝塊,注意保護(hù)骨膜及周圍軟組織,復(fù)位骨折,待確認(rèn)骨折基本復(fù)位后用克氏針臨時固定。① 觀察組:選擇? 3 mm、長80～120 mm的連接棒根據(jù)鎖骨形態(tài)塑形,在連接棒兩端分別套入1個單孔和1個雙孔固定塊后放置于鎖骨上方,圍繞連接棒調(diào)整固定塊至理想位置并確定螺釘打孔方向,距離骨折斷端約2 cm處對單孔固定塊鉆孔,然后根據(jù)需要采用撐開器或加壓器對骨折斷端進(jìn)行撐開或加壓調(diào)整,再鎖緊近端和遠(yuǎn)端螺釘,同樣方法調(diào)整雙孔固定塊后置入螺釘。同理在鎖骨前方放置另一根連接棒,套入2個雙孔固定塊,打孔后置入螺釘,保證骨折兩端各有4～6枚螺釘。游離骨塊可用掛鉤型卡塊或拉力螺釘固定。再用三點式折彎鉗分別對鎖骨上方及前方連接棒進(jìn)行微調(diào),使骨折復(fù)位更理想。② 對照組:鎖骨上方放置1塊鎖定鋼板,于遠(yuǎn)端、近端鉆孔,兩端各擰入3枚或以上鎖定螺釘加壓固定。游離骨塊可用拉力螺釘或粗線固定。C臂機(jī)透視下確認(rèn)兩組鎖骨骨折復(fù)位效果滿意后,生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),放置1根引流管,切口逐層縫合后無菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。術(shù)后1～2 h拔除引流管。預(yù)防性使用抗菌藥物24 h,肩肘吊帶制動2周。術(shù)后2～3 d開始肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,以外旋和外展為主,外展不超過90°。2周后去除肩肘吊帶制動進(jìn)行簡單日常生活,但仍限制患肢負(fù)重。12周后根據(jù)骨痂形成情況逐步恢復(fù)工作和生活。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 術(shù)中出血量,手術(shù)時間,骨折愈合時間,肩關(guān)節(jié)活動度,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Constant-Murley評分評價肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間12～18個月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時間比較見表1。術(shù)中出血量、手術(shù)時間觀察組多(長)于對照組(P<0.01);骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及骨折愈合時間比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組1例消瘦者,皮下組織菲薄,術(shù)后骨折遠(yuǎn)端皮膚隆起且有較強(qiáng)烈不適感,于術(shù)后6個月取出內(nèi)固定,并發(fā)癥發(fā)生率1/29(3.4%)。對照組4例骨折延遲愈合(愈合時間≥16周),其中Robinson ⅡB1型1例、ⅡB2型3例,經(jīng)延長制動時間骨折均愈合;1例術(shù)后4周出現(xiàn)遠(yuǎn)端螺釘松動,鋼板遠(yuǎn)端翹起,經(jīng)肩肘吊帶制動、推遲功能鍛煉時間,復(fù)查骨折達(dá)臨床愈合后于術(shù)后6個月取出鋼板;并發(fā)癥發(fā)生率5/34(14.7%)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組肩關(guān)節(jié)活動度、Constant-Murley評分比較① 肩關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后12周各項活動度觀察組均大于對照組(P<0.05);術(shù)后1年各項活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。② Constant-Murley評分:術(shù)后12周觀察組72～92(82.0±5.2)分,明顯高于對照組的52～87(72.3±7.2)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后1年觀察組82～99(92.8±4.4)分,對照組71～98(90.3±5.8)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 術(shù)后不同時間點兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患者,男,44歲,右側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)鎖骨中段骨折,斷端完全移位,伴游離骨塊;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,螺釘分別從冠狀位及軸位方向有效固定;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊,骨折已達(dá)臨床愈合;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好;E.術(shù)后1年內(nèi)固定取出后X線片,顯示骨折愈合良好,可見釘?shù)罋埩?圖2 患者,男,59歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段粉碎性骨折,伴游離骨塊;B.術(shù)后2 d X線片,顯示骨折解剖復(fù)位,連接棒貼合良好,螺釘分別從冠狀位及軸位方向有效固定,游離骨塊通過單孔固定塊良好固定;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊,骨折端對位對線良好;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定穩(wěn)定在位,骨折線完全消失 圖3 患者,男,32歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段楔形骨折,骨折完全移位,伴游離骨塊;B.術(shù)后3 d X線片,顯示骨折端對位對線良好,游離骨塊用拉力螺釘固定,鎖骨遠(yuǎn)端采用1個雙棒單孔固定塊和2個單棒雙孔固定塊固定;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折線消失,骨折完全愈合 圖4 患者,男,42歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折,骨折完全移位;B.術(shù)后4 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊,內(nèi)固定在位;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好 圖5 患者,男,37歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段長斜形骨折,骨折斷端完全移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定可靠

圖6 患者,男,35歲,右側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)鎖骨中段骨折,骨折斷端完全移位;B.術(shù)后4 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折線模糊;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折已完全愈合 圖7 患者,男,47歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段楔形骨折,伴有游離骨塊;B.術(shù)后5 d X線片,顯示骨折復(fù)位良好,游離骨塊通過多枚拉力螺釘固定,鋼板、螺釘位置滿意;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折線清晰可見;D.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折線模糊,內(nèi)固定穩(wěn)固;E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折已完全愈合 圖8 患者,男,28歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段完全骨折,骨折斷端有成角移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖9 患者,男,19歲,左側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)鎖骨中段骨折,骨折斷端有分離移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后1個月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折線清晰;D.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折復(fù)位良好,骨折線模糊;E.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合;F.術(shù)后1年內(nèi)固定取出后X線片,顯示骨折線消失 圖10 患者,男,27歲,右側(cè)鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)鎖骨中段長斜形骨折,骨折斷端完全移位;B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術(shù)后1年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

3.1 鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折鎖骨骨折發(fā)生后,斷端受胸鎖乳突肌、胸大肌及上肢重力作用常發(fā)生較大移位,治療不當(dāng)不僅易損傷鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)及鎖骨上皮膚,而且也影響骨折愈合[1]。手術(shù)治療不僅可以減輕患者疼痛,并可使骨折不愈合和畸形愈合率降低80%,而且也利于患者術(shù)后早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[1,3-4]。鎖定鋼板內(nèi)固定是治療鎖骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)式,其可以在一定程度上對抗彎曲及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,達(dá)到堅強(qiáng)的內(nèi)固定效果,減少斷端移位。但對于粉碎性骨折,單鋼板復(fù)位固定困難。童緒軍 等[2]采用雙鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折取得了良好的固定效果,但術(shù)中需廣泛剝離周圍軟組織,易造成骨不連或延遲愈合等并發(fā)癥,而且鋼板緊貼骨面會壓迫骨皮質(zhì),阻礙鋼板下皮質(zhì)的局部微循環(huán),從而影響骨折愈合。鎖定鋼板通常放于鎖骨一側(cè),螺釘方向單一,容易造成應(yīng)力集中和偏心固定,引起區(qū)域性骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致骨吸收、骨不連或內(nèi)固定斷裂等不良后果。尤其對于長跨度鋼板,折彎較困難,常由于鋼板不伏貼、折彎后螺釘不能鎖定或螺釘方向不理想等問題導(dǎo)致固定困難或失效。因此,對于鎖骨中段粉碎性骨折,亟需找到更合理的內(nèi)固定方式。

3.2 橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)是由連接棒、固定塊、螺釘及特定部位異形塊組合而成的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng),其靈活多變的特殊組合式結(jié)構(gòu),不同于鋼板的統(tǒng)一制式,可根據(jù)患者的鎖骨形態(tài)、骨折類型和長度進(jìn)行個體化及精準(zhǔn)化治療。術(shù)中可自由選擇連接棒長度,靈活調(diào)整固定模塊數(shù)量、螺釘方向和角度,不再受鎖定鋼板形態(tài)、孔位限制。尤其對于長斜形鎖骨骨折,圓柱形連接棒較鋼板更容易折彎,固定塊可以繞連接棒滑移和旋轉(zhuǎn)而調(diào)整螺釘方向、角度,能滿足不同體型患者的鎖骨形態(tài)要求。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)屬于骨膜外固定,類似于內(nèi)置的外固定支架,連接棒不與皮質(zhì)直接接觸,不影響皮質(zhì)下血供,避免了骨折斷端的微循環(huán)障礙。生物力學(xué)方面,橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)有著應(yīng)力分散的特點,擁有三維多角度固定特性,減少了應(yīng)力集中狀況,可得到理想的生物力學(xué)效果,內(nèi)固定折彎與斷裂概率相對較低[2-4],降低了患者早期負(fù)重時螺釘?shù)那谐鲲L(fēng)險,同時三維固定也可減少螺釘使用數(shù)量,縮短手術(shù)時間和減少轉(zhuǎn)孔風(fēng)險。

3.3 雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢及劣勢單棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)于鎖骨上方張力側(cè)偏心固定,橫向抗扭轉(zhuǎn)性能不足,縱向固定性能較弱,而且連接棒直徑有限,強(qiáng)度較鋼板明顯降低。筆者在鎖骨上方和前方分別固定1根連接棒,于鎖骨冠狀面及水平面交叉置入鎖定螺釘,實現(xiàn)了三維立體固定效果,可發(fā)揮雙棒橋接抗剪切、抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)、抗疲勞的特點[5-6],具有如下優(yōu)勢:① 鎖骨前后徑較垂直徑更大,可以置入更長的螺釘,使撐開或加壓復(fù)位力量更大,提高了固定穩(wěn)定性,更利于骨折愈合[7]。② 鎖骨前方置釘可避免鎖骨下動脈、靜脈及臂叢等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷。在水平位置長螺釘?shù)姆€(wěn)定支持下,冠狀面可僅單皮質(zhì)轉(zhuǎn)孔置釘,避免了損傷鎖骨下重要組織。③ 雙棒交叉置釘能極大增加固定穩(wěn)定性,尤其對于多節(jié)段、長跨度或中段粉碎性骨折,可降低內(nèi)固定失效風(fēng)險,避免螺釘松動,穩(wěn)定固定也有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,提高生活質(zhì)量。本研究中,骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)。術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)活動度、Constant-Murley評分觀察組均大于對照組(P<0.05)。其劣勢:本研究中術(shù)中出血量觀察組多于對照組(P<0.01),考慮與放置在前方的固定塊需廣泛剝離軟組織造成出血量增多有關(guān);手術(shù)時間觀察組長于對照組(P<0.01),考慮與本系統(tǒng)需對2根連接棒塑形、放置2個固定塊耗時較多有關(guān)。

3.4雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折的術(shù)中注意事項① 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)雖可根據(jù)骨折部位及類型術(shù)中定制內(nèi)固定模式,但同時這也導(dǎo)致內(nèi)固定方式多變,因此,術(shù)前需充分進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃,熟悉組裝流程。② 雙孔固定塊有更好的固定效果,但會提高彎折后的連接棒的安裝難度。由于鎖骨是不規(guī)則S形,連接棒需根據(jù)鎖骨形態(tài)折彎,折彎后會出現(xiàn)固定塊滑動困難,難以調(diào)整到理想位置的問題,且折彎處固定塊可能無法完全鎖定,使術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動時固定塊移位導(dǎo)致內(nèi)固定失效。因此,應(yīng)盡量將固定塊滑移至曲度較平滑的區(qū)域鎖定,或?qū)㈦p孔固定塊換成2個單孔固定塊或掛鉤型固定塊。③ 術(shù)中調(diào)整固定塊位置及角度可以實現(xiàn)多角度三維置釘,較鋼板單平面固定更加牢固可靠。但固定塊應(yīng)避免靠近骨折線,避免壓迫斷端皮質(zhì)骨,影響皮質(zhì)骨的微循環(huán)。④ 組合塊體積較大,對于消瘦患者骨折遠(yuǎn)端皮膚隆起較單鋼板更加明顯,但只有少數(shù)患者會出現(xiàn)強(qiáng)烈不適感,應(yīng)做好與患者的溝通工作。

綜上所述,雙棒橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療鎖骨中段骨折固定強(qiáng)度大、穩(wěn)定性高,可對骨折斷端持續(xù)動態(tài)加壓,促進(jìn)骨折愈合,更利于患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。