人工真皮覆蓋修復(fù)指端缺損的療效

李 金,朱永佳,謝 益,楊隙任,張 波

指端缺損有多種治療方法,包括簡(jiǎn)單的傷口換藥、殘端修整、各種皮瓣移植及應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行指端再造,何種方式治療效果更佳尚存爭(zhēng)議。臨床上一般根據(jù)損傷類(lèi)型、患者的身體狀況和要求、醫(yī)師對(duì)技術(shù)的熟練程度選擇個(gè)性化方法進(jìn)行指端缺損修復(fù),不僅需考慮如何保留患指功能、長(zhǎng)度及恢復(fù)指端感覺(jué),而且要盡量做到患肢外形美觀。2018年4月～2021年3月,我科采用人工真皮覆蓋修復(fù)25例指端缺損患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例(30指),男17例,女8例,年齡9～57歲。致傷原因:擠壓傷9例,切割傷10例,機(jī)器絞傷6例。指端均有不同程度缺損,缺損面積0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.5 cm。6指無(wú)骨外露,24指伴骨外露。指端缺損Allen分型:Ⅰ型6指,Ⅱ型12指,Ⅲ型7指,Ⅳ型5指。傷后至手術(shù)時(shí)間0.5～4 h。本組選用的是雙層人工真皮修復(fù)材料(深圳齊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn),規(guī)格:BAS-0302)。

1.2 手術(shù)方法指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位。指根處環(huán)扎橡皮筋止血帶。徹底清創(chuàng),去除污物及失活組織,修剪創(chuàng)緣,咬骨鉗去除凸出的指骨,使其與創(chuàng)面平齊,盡量保留殘留甲床及末節(jié)指骨骨膜,保留創(chuàng)面周?chē)醒\(yùn)的軟組織。松止血帶,充分止血,確保無(wú)活動(dòng)性出血,若創(chuàng)面滲血可采用壓迫法止血,并用稀碘伏溶液、生理鹽水徹底沖洗。將人工真皮置于無(wú)菌生理鹽水中浸泡3～4 min,根據(jù)創(chuàng)面大小將其修剪后覆蓋于創(chuàng)面,用5-0可吸收線間斷縫合固定,并用11#刀片或粗針頭在人工真皮上戳孔以利于引流。無(wú)菌凡士林紗布覆蓋硅膠層,再覆蓋數(shù)層無(wú)菌紗布,適當(dāng)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理給予抗菌藥物3～5 d預(yù)防感染。創(chuàng)面每隔2～3 d換藥1次,排除積液、積血,預(yù)防感染,同時(shí)注意觀察膠原支架層血管化情況。術(shù)后第3～4周,當(dāng)膠原支架層血管化良好時(shí)拆除硅膠膜,繼續(xù)原有換藥方法直至創(chuàng)面完全上皮化。術(shù)后不限制指關(guān)節(jié)活動(dòng),患者在疼痛可耐受情況下于術(shù)后第2天即可行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的屈曲、伸直活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 采用溫哥華瘢痕量表(VSS)評(píng)價(jià)瘢痕形成情況。② 根據(jù)皮膚靜態(tài)兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)、感覺(jué)神經(jīng)功能檢查與評(píng)定分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)指端感覺(jué)功能恢復(fù)情況。③ 采用Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指的主觀滿意度。④ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間3～20個(gè)月。創(chuàng)面全部愈合,時(shí)間4～6(4.7±0.5)周。術(shù)后3個(gè)月VSS評(píng)分0～4(1.2±1.0)分,無(wú)明顯瘢痕形成。術(shù)后3個(gè)月,兩點(diǎn)辨別覺(jué)4～12(7.5±3.5) mm;指端感覺(jué)功能恢復(fù)情況:S4級(jí)10指,S3+級(jí)13指,S3級(jí)4指,S2級(jí)3指。術(shù)后3個(gè)月,采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手功能恢復(fù)情況:優(yōu)24指,良4指,差2指;采用Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指的主觀滿意度:非常滿意19指,滿意9指,一般2指。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖1 患者,女,29歲,擠壓傷致左中指指端缺損,AllenⅠ型,缺損面積1.0 cm×0.5 cm,采用人工真皮覆蓋修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,左中指末節(jié)皮膚軟組織缺損;B.術(shù)后大體外觀,創(chuàng)面已被人工真皮覆蓋;C.術(shù)后3周拆除人工真皮時(shí)大體外觀,創(chuàng)面肉芽紅潤(rùn)、平整;D.術(shù)后6個(gè)月大體外觀,創(chuàng)面愈合良好、無(wú)瘢痕,指端外形良好,指甲無(wú)畸形,指腹圓潤(rùn)、飽滿 圖2 患者,男,40歲,擠壓傷致右拇指指端缺損,Allen Ⅱ型,缺損面積1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆蓋修復(fù) A術(shù)前大體外觀,右拇指指端缺損,累及甲床和指腹,未累及指骨;B.術(shù)后大體外觀,創(chuàng)面已被人工真皮覆蓋;C.術(shù)后1個(gè)月大體外觀,創(chuàng)面基本愈合;D.術(shù)后2個(gè)月大體外觀,創(chuàng)面已愈合,指甲已長(zhǎng)出;E.術(shù)后12個(gè)月大體外觀,創(chuàng)面愈合良好、無(wú)瘢痕,指甲平整無(wú)畸形,指腹圓潤(rùn)、飽滿 圖3 患者,男,33歲,切割傷致右中指指端缺損,Allen Ⅲ型,缺損面積1.5 cm×1.0 cm,采用人工真皮覆蓋修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,右中指指端缺損,累及末節(jié)指骨;B.術(shù)后大體外觀,創(chuàng)面已被人工真皮覆蓋;C.術(shù)后4個(gè)月大體外觀,創(chuàng)面愈合良好、無(wú)瘢痕,指甲平整無(wú)畸形,指腹圓潤(rùn)、飽滿 圖4 患者,男,30歲,擠壓傷致左示指、中指指端缺損,示指為Allen Ⅰ型,損傷面積1.0 cm×1.0 cm,中指為Allen Ⅳ型,損傷面積1.5 cm×1.0 cm,均采用人工真皮覆蓋修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,左示指指端皮膚軟組織缺損、左中指末節(jié)缺損;B.術(shù)后大體外觀,示指、中指創(chuàng)面均已被人工真皮覆蓋;C.術(shù)后12個(gè)月大體外觀,中指創(chuàng)面愈合良好,輕度瘢痕形成,無(wú)指甲生長(zhǎng),示指創(chuàng)面愈合良好、無(wú)瘢痕,指甲平整無(wú)畸形,指腹圓潤(rùn)、飽滿

3 討論

3.1 指端缺損的分型及常見(jiàn)的修復(fù)方法Allen(1980年)對(duì)指端缺損進(jìn)行的分型目前較常用:Ⅰ型——甲床游離緣以遠(yuǎn)至指腹;Ⅱ型——甲粗隆平面涉及指腹及指甲;Ⅲ型——甲根平面涉及部分遠(yuǎn)端指骨以及相應(yīng)指腹、指甲缺失;Ⅳ型——遠(yuǎn)指骨間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部位缺失。治療目標(biāo)是使患指恢復(fù)無(wú)痛、有感覺(jué)、功能良好的狀態(tài)[1]。指端缺損若不合并骨外露時(shí),可選擇定期換藥非手術(shù)治療或皮片移植治療。指端缺損若合并骨外露時(shí),可采用殘端修整、V-Y皮瓣、魚(yú)際皮瓣、鄰指皮瓣、筋膜皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、各種游離皮瓣及指尖再造等進(jìn)行修復(fù)[2-3],但各種治療方法均存在不足之處:殘端修整術(shù)雖然操作簡(jiǎn)單,但需要短縮指骨,造成指甲缺失,影響外觀及功能;其余方法損傷相對(duì)較大,操作復(fù)雜或?qū)︶t(yī)師的顯微外科技術(shù)要求較高,基層醫(yī)院難以開(kāi)展。

3.2 人工真皮的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)隨著組織工程技術(shù)的不斷發(fā)展,一種組織工程真皮替代物應(yīng)運(yùn)而生。Yannas et al(1982年)研發(fā)了人工真皮,其作為真皮再生模板(真皮支架脫細(xì)胞無(wú)排異)成功用于修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面。目前,人工真皮已較廣泛用于大面積創(chuàng)面的修復(fù),治療效果滿意[4-5]。使用人工真皮覆蓋修復(fù)指端缺損具有如下優(yōu)點(diǎn)[6]:① 創(chuàng)傷小,無(wú)需切取自體皮組織移植。② 小面積骨外露無(wú)需進(jìn)一步短縮指骨,盡可能保留了手指長(zhǎng)度。③ 人工真皮可形成類(lèi)真皮組織替代甲床,供指甲生長(zhǎng)。④ 患者無(wú)需住院,隨治隨走并門(mén)診換藥觀察即可,節(jié)約了患者的時(shí)間成本。⑤ 操作簡(jiǎn)單,適合基層醫(yī)院開(kāi)展。⑥ 僅一期覆蓋修復(fù)而無(wú)需進(jìn)行二期皮片移植,避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷及供區(qū)部位并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中,創(chuàng)面全部愈合,時(shí)間4～6(4.7±0.5)周。術(shù)后3個(gè)月VSS評(píng)分0～4(1.2±1.0)分,無(wú)明顯瘢痕形成。術(shù)后3個(gè)月,兩點(diǎn)辨別覺(jué)4～12(7.5±3.5) mm;指端感覺(jué)功能恢復(fù)情況:S4級(jí)10指,S3+級(jí)13指,S3級(jí)4指,S2級(jí)3指。術(shù)后3個(gè)月,按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手功能恢復(fù)情況:優(yōu)24指,良4指,差2指;采用Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指的主觀滿意度:非常滿意19指,滿意9指,一般2指。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 需徹底清創(chuàng),這是預(yù)防術(shù)后感染的有效措施;② 術(shù)中應(yīng)充分止血,確保創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血;③ 創(chuàng)面修剪應(yīng)平整,無(wú)無(wú)效腔隙殘留,以確保人工真皮可充分接觸創(chuàng)面;④ 應(yīng)對(duì)人工真皮戳孔以利于引流;⑤ 加壓包扎應(yīng)適當(dāng),避免過(guò)緊或過(guò)松。

綜上所述,采用人工真皮覆蓋修復(fù)指端缺損操作簡(jiǎn)單,臨床效果良好,尤其適合基層醫(yī)院開(kāi)展。