手部高壓液噴注傷的治療

潘 露,王 偉,白 雪

近年來隨著工業(yè)和建筑業(yè)不斷發(fā)展,操作不當致高壓裝置內(nèi)物質(zhì)(油漆、黃油、熱液態(tài)塑膠等)噴注手部、前臂造成高壓液噴注傷的病例不斷報道[1]。由于瞬間噴注壓力高,高壓液噴注傷雖然早期傷口小,主要表現(xiàn)為局部腫脹、輕微疼痛,但噴注液特別是油性物質(zhì)會順著肌腱、肌肉間隙蔓延,致深部組織損傷界限、范圍不清晰,不早期及時診治將給后期治療帶來較大困難,可能導致指(肢)體皮膚軟組織、肌腱(肉)壞死,甚至截指(肢)致殘[2]。本研究回顧性分析我科2011年5月～2019年12月收治的18例手部高壓液噴注傷患者資料,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例,男13例,女5例,年齡23～51(29.2±3.25)歲。單個手指傷10例,手掌傷5例,前臂及手背傷3例。噴注液類型:熱塑膠8例,黑色機油3例,油漆2例,工業(yè)用油性物質(zhì)5例。入院查體:手指主動屈、伸活動受限,手指感覺減退,指端血運仍存在。MRI檢查明確噴注傷累及范圍3 cm×2 cm～15 cm×5 cm。傷后至就診時間2～6(3.20±0.55) h。

1.2 手術方法指神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位。以創(chuàng)口為中心設計切口,沿噴注部位切開以減張引流。單個手指傷采用手指側方正中切口或Bruner切口,注意減少醫(yī)源性損傷,加強腱鞘周圍清創(chuàng),根據(jù)探查情況打開腱鞘,保留滑車,探查肌腱損傷情況,在顯微鏡下進行血管神經(jīng)束的清創(chuàng)探查。手掌傷及手背傷采用Z字切口并可延長至正常部位,避免切口垂直通過掌橫紋,充分切開暴露掌腱膜、指蹼間隙,根據(jù)噴注傷累計范圍向腕管方向切開。反復經(jīng)過至少3次以上的清創(chuàng)及擴創(chuàng),直至沖洗液清亮為止。局部可放置負壓吸引裝置(VSD)。8例熱塑膠噴注傷患者中5例行前臂骨間背動脈逆行島狀皮瓣修復,3例行股前外側游離皮瓣移植修復;其余患者均行創(chuàng)面直接拉攏縫合。

1.3 術后處理根據(jù)傷口開放部位一般應抬高肢體行低位引流,以便噴注液排出,減輕其對機體的毒性反應?；颊吲P床休息,使用廣譜抗生素48 h預防感染。術后早期指(肢)體腫脹時應注意保暖、嚴格鎮(zhèn)痛、加強營養(yǎng)以提高機體抵抗力,若發(fā)現(xiàn)引流量較大時應及時換藥觀察傷口情況并做細菌培養(yǎng)。待確認噴注液完全清除后,指導患者進行指(肢)體的正規(guī)功能康復。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。1例工業(yè)用油性物質(zhì)致手掌傷患者術后發(fā)現(xiàn)上肢出現(xiàn)多處不規(guī)則褐色皮下凸起包塊灶,部分病灶表面波動感明顯,切開見大量黃色黏稠伴血性液體流出,經(jīng)病理檢查證實為感染膿腫,經(jīng)多次清創(chuàng)、擴創(chuàng)、引流后,創(chuàng)面被肉芽組織填充并逐漸愈合;其余17例創(chuàng)面均正常愈合。術后無指(肢)體壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時,采用TAM系統(tǒng)評價手指活動度:優(yōu)12例,良3例,可3例,優(yōu)良率15/18;患者指間關節(jié)及掌指關節(jié)活動度均恢復正常。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者,男,35歲,熱塑膠致右手掌及右前臂噴注傷,累及范圍15 cm×5 cm,行股前外側游離皮瓣移植修復 A.術前大體外觀,因液體注入組織及高溫引發(fā)掌側及背側皮膚大片壞死;B.清創(chuàng)后大體外觀,掌側皮膚缺損,手背及前臂背側皮膚缺損,肌腱骨外露;C.手掌及前臂游離皮片移植修復縫合后大體外觀;D.術后3周大體外觀,掌側植皮完全成活,背側皮瓣略顯臃腫,待二期修整 圖2 患者,男,45歲,油漆致右掌噴注傷,累及范圍7 cm×3 cm,行擴創(chuàng)及異物清除術治療 A.術前大體外觀,右掌有一長約1 cm的注入傷口;B.術中見油漆沿大魚際間隙擴散;C.術中將魚際間隙切開后清除壞死組織;D.術后14 d大體外觀,切口愈合

圖3 患者,女,27歲,油漆致右拇指噴注傷,累及范圍4 cm×2 cm,先行擴創(chuàng)清除術及VSD治療,1周后去除VSD再行擴創(chuàng)縫合術治療 A.術前大體外觀,患處紅腫,皮膚張力高;B.術中切開后可見油漆蔓延至屈指腱鞘內(nèi);C.清創(chuàng)、擴創(chuàng)后放置VSD行負壓引流;D.術后7 d去除VSD后大體外觀,肉芽生長良好,無組織壞死;E.術后14 d大體外觀,切口愈合良好,拇指伸直功能良好

3 討論

3.1 手部高壓液噴注傷的特點高壓液噴注傷是一種高能量損傷,是手外科少見的特殊急癥,早期臨床表現(xiàn)為傷口較小,常不能引起傷者及家屬重視,但其深部組織損傷重、范圍廣,從外表不能確定損傷范圍和程度,傷后4～6 h會產(chǎn)生劇烈疼痛。當噴注液為油漆、乳膠漆、熱塑膠時,其進入指(肢)體后較為局限,容易定位;當噴注液為油性物質(zhì)時,由于噴注壓力大,會在噴注瞬間導致大量油性物質(zhì)從手掌間隙進入前臂,甚至到達上臂肌肉間隙,受噴注液不容易識別的物理性質(zhì)影響,常不能精準定位累及范圍,給清創(chuàng)帶來很大困難,同時該類物質(zhì)具有一定的化學毒性和腐蝕性,不能使用有機去油溶劑處理肌肉組織內(nèi)的油性物質(zhì),治療上主要靠清創(chuàng)、擴創(chuàng)、引流、換藥等方式促進油性物質(zhì)排出。因此,術前應采用MRI檢查精準定位噴注液在肢(指)體內(nèi)的累及范圍,以指導術者精準清創(chuàng),便于盡快引流出有害物質(zhì),減輕其對機體損傷,促進機體快速康復。

3.2 手部高壓液噴注傷的診療體會結合高壓液噴注傷的特點及病情發(fā)展過程,筆者有以下診療體會:① 接診該類傷者時應詳細詢問噴注液及壓力情況,對判斷噴注液累及范圍有重要意義。② 應盡早安排MRI檢查,可明確噴注液累及范圍。③ 明確診斷后,應盡早行切開減壓引流術,這對于指(肢)體恢復較為關鍵。研究[3]認為,行清創(chuàng)術治療高壓液噴注傷最佳時間應控制在傷后2～10 h。④ 手術切口寧大勿小,以確保噴注液能得到徹底引流,且清創(chuàng)過程中注意對于有解剖結構改變的肌肉間隙要切開充分引流。⑤ 術中在顯微鏡下進行血管神經(jīng)束的清創(chuàng)探查,不僅能梳理清血管、神經(jīng)主干,而且能保護粗大皮支[4]。⑥ 切開引流術后二期縫合時間可根據(jù)切口內(nèi)引流情況而定,清創(chuàng)后不宜較快縫合創(chuàng)面,否則切口內(nèi)噴注液可能排出不徹底。⑦ 手術方式以切開減壓引流、多次換藥為主,VSD僅用于局部創(chuàng)面,一般1周后去除。⑧ 術后患指(肢)體一般應抬高以減輕腫脹。但本研究中1例噴注傷患者,油性物質(zhì)注入瞬間已進入前臂、肘關節(jié)以上部位,傷后2 d發(fā)現(xiàn)上臂上段也有皮膚膿腫形成并有油性物質(zhì)流出,考慮因噴注壓力大導致上肢肌肉間隙內(nèi)可能都存在油性物質(zhì),故術后采用頭高腳低位,上肢避免抬高,以免油性物質(zhì)順肌肉間隙向近端繼續(xù)反流進一步加重肢體損傷。本研究中,除1例術后發(fā)生感染膿腫,創(chuàng)面延遲愈合外,其余17例創(chuàng)面均正常愈合。術后均無指(肢)體壞死、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時,采用TAM系統(tǒng)評價手指活動度:優(yōu)12例,良3例,可3例,優(yōu)良率15/18;患者指間關節(jié)及掌指關節(jié)活動度均恢復正常。

綜上所述,對于手部高壓液噴注傷,術前應行MRI檢查充分評估噴注液累及范圍,并盡快切開引流及徹底清創(chuàng),確認噴注液完全清除后再指導患者進行指(肢)體的正規(guī)功能康復,可獲得滿意療效。