椎間盤(pán)造影在診斷椎間盤(pán)源性腰痛中的應(yīng)用

周 楊,葛 韌,張 遠(yuǎn),鄧 豪

椎間盤(pán)源性腰痛是指由于一個(gè)或多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)在自身結(jié)構(gòu)的病變或代謝異常,刺激了椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器而引起腰痛[1-3]。椎間盤(pán)源性腰痛的典型癥狀是腰部中線(xiàn)區(qū)域疼痛,為非放射性牽涉痛,通常涉及腰部、臀部、大腿外側(cè)等膝關(guān)節(jié)以上部位。疼痛區(qū)域缺乏典型的神經(jīng)分布特點(diǎn),多無(wú)神經(jīng)根損害的陽(yáng)性體征。由于椎間盤(pán)源性腰痛客觀(guān)體征少,又缺乏特異性物理檢查和輔助檢查,因此,正確地定性、定位診斷是治療該疾病的關(guān)鍵。椎間盤(pán)造影術(shù)作為臨床上明確疼痛是否源于椎間盤(pán)的一項(xiàng)診斷技術(shù),操作簡(jiǎn)單,效果顯著,應(yīng)用廣泛。2015年1月～2022年2月,我科將椎間盤(pán)造影作為輔助診斷技術(shù)對(duì)19例椎間盤(pán)源性腰痛患者進(jìn)行檢查,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料椎間盤(pán)源性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):① 腰部及下肢疼痛的部位與神經(jīng)根定位不符;② 癥狀反復(fù)發(fā)作,病程超過(guò)半年;③ MRI T2加權(quán)像顯示病變椎間盤(pán)呈低信號(hào),部分出現(xiàn)高信號(hào)區(qū);④ 椎間盤(pán)造影陽(yáng)性。本組19例,男8例,女11例,年齡35～66歲?；颊呔鶠槁匝?病程1～10年。患者主要癥狀為L(zhǎng)4～S1棘突間、腹股溝區(qū)、髖部、大腿前側(cè)疼痛,偶有膝以下的疼痛。查體:腰部深壓痛,無(wú)雙下肢神經(jīng)損害體征。CT、MRI檢查排除椎間盤(pán)突出、腰椎滑脫、腰椎骨質(zhì)疏松等引起的腰痛,且腰椎MRI檢查提示T2加權(quán)像存在明顯異常的椎間盤(pán)信號(hào)。采用西門(mén)子16排螺旋CT或飛利浦C臂機(jī)行椎間盤(pán)造影檢查。L3～5椎間盤(pán)采用側(cè)方入路,因髂骨阻擋、側(cè)方入路穿刺困難的L5～S1椎間盤(pán)采用后正中入路。造影劑選用碘海醇。

1.2 椎間盤(pán)造影方法局部麻醉?；颊吒┡P于CT掃描床或手術(shù)床上,確定穿刺椎間盤(pán)的路徑、深度、角度,標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)。將24 G帶芯穿刺針刺入目標(biāo)椎間盤(pán)中心。穿刺時(shí)緩慢進(jìn)針,若出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀,及時(shí)調(diào)整穿刺方向。在注射造影劑時(shí),根據(jù)注入時(shí)阻力的不同初步判斷正常和病變椎間盤(pán),一般來(lái)說(shuō),正常椎間盤(pán)阻力大,難以推入,可注入 0.5～1 ml造影劑;病變椎間盤(pán)阻力小,容易推入,可注入1～5 ml造影劑。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)綜合分析以下3個(gè)方面診斷椎間盤(pán)源性腰痛以及確定引起腰痛的椎間盤(pán):① 根據(jù)注入造影劑時(shí)阻力的大小;② 注射過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者是否有與平時(shí)相同或者類(lèi)似的疼痛;③ 造影后確認(rèn)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂的程度,根據(jù)造影劑聚集情況對(duì)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂程度進(jìn)行分級(jí):0級(jí)——造影劑完全在正常髓核內(nèi),1級(jí)——造影劑沿著裂隙外溢至內(nèi)纖維環(huán),2級(jí)——造影劑外溢至外纖維環(huán),3級(jí)——造影劑外溢至纖維環(huán)外層或硬膜外腔;0級(jí)和1級(jí)為正常,2級(jí)和3級(jí)表示纖維環(huán)破裂,視為異常表現(xiàn)。

2 結(jié)果

19例患者均穿刺成功。12例術(shù)中造影時(shí)疼痛與造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例誘發(fā)疼痛不明顯?；颊呔@得隨訪(fǎng),時(shí)間3～12個(gè)月。14例(27個(gè))纖維環(huán)破裂,注射造影劑時(shí)阻力較小,患者均有與平時(shí)相同或者類(lèi)似的疼痛,其中23個(gè)纖維環(huán)3級(jí)破裂者行椎間盤(pán)切除+椎弓根螺釘固定+椎間植骨融合術(shù),術(shù)后腰痛均基本消失;4個(gè)纖維環(huán)2級(jí)破裂者未處理。其余5例誘發(fā)疼痛不明顯者行非手術(shù)治療,疼痛有所緩解,但停止非甾體類(lèi)止痛藥后疼痛復(fù)發(fā)甚至加重。穿刺時(shí)2例坐骨神經(jīng)疼痛,在術(shù)后1～2 d疼痛消失;2例L4～S12個(gè)節(jié)段椎間融合患者中,L4～5椎間盤(pán)造影誘發(fā)與造影前部位相似腰痛,L5～S1椎間盤(pán)未誘發(fā)與造影前一致部位腰痛,但纖維環(huán)明顯破裂;1例L2～53個(gè)節(jié)段椎間融合患者中L3～5椎間盤(pán)造影誘發(fā)與造影前部位相似腰痛,L2～3椎間盤(pán)造影未誘發(fā)與造影前一致部位腰痛,但纖維環(huán)明顯破裂。

典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,女,51歲,腰痛2年加重半年入院,L4～S1椎間盤(pán)變性,行L2～5椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前X線(xiàn)片,顯示腰椎正常生理曲度存在,無(wú)腰椎滑脫,腰椎退變不明顯;B.造影前MRI,顯示L4～S1椎間盤(pán)信號(hào)降低,呈“黑間盤(pán)”表現(xiàn);C.造影前CT,顯示L4～5椎間盤(pán)膨出,硬膜囊稍受壓,L5～S1椎間盤(pán)突出不明顯,硬膜囊無(wú)受壓;D.術(shù)中造影,顯示L4～S1椎間盤(pán)內(nèi)造影劑分布不均勻,無(wú)正常團(tuán)塊狀影,L4～5椎間盤(pán)內(nèi)造影劑外溢至椎管內(nèi),提示纖維環(huán)破裂;E.造影后CT,顯示L4～S1椎間盤(pán)內(nèi)造影劑外溢至椎管內(nèi),提示纖維環(huán)破裂;F.L2～5椎間盤(pán)切除術(shù)后X線(xiàn)片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖2 患者,男,35歲,腰骶部疼痛3年余入院,L4～S1椎間盤(pán)變性,采用L4～S1椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前X線(xiàn)片,顯示L4～S1輕度退變;B.造影前MRI,顯示L4～S1椎間盤(pán)信號(hào)明顯降低,呈"黑間盤(pán)"表現(xiàn);C.術(shù)中造影,顯示L4～S1椎間盤(pán)內(nèi)造影劑向四周外溢,提示纖維環(huán)破裂;D.造影后CT,顯示L4～5椎間盤(pán)內(nèi)造影劑向四周外溢,并外溢至椎管內(nèi),L5～S1椎間盤(pán)內(nèi)造影劑沿纖維環(huán)裂隙外溢,提示纖維環(huán)破裂 圖3 患者,女,49歲,反復(fù)腰痛10年入院,L2～5椎間盤(pán)變性,采用L2～5椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前X線(xiàn)片,顯示腰椎輕度退行性改變,部分椎體邊緣骨贅形成;B.造影前MRI,顯示L2～5椎間盤(pán)信號(hào)降低,呈“黑間盤(pán)”表現(xiàn),S2椎管內(nèi)囊腫;C.術(shù)中造影,顯示L2～5椎間盤(pán)內(nèi)造影劑四散外溢;D.L2～5椎間盤(pán)切除術(shù)后X線(xiàn)片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖4 患者,男,62歲,腰痛伴右臀部疼痛2年入院,L5～S1椎間盤(pán)變性,采用L5～S1椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前MRI,顯示L5～S1椎間盤(pán)信號(hào)降低,呈“黑間盤(pán)”表現(xiàn);B.術(shù)中造影,顯示L5～S1椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂,造影劑四周溢散,無(wú)正常造影團(tuán)塊狀表現(xiàn)

圖5 患者,男,47歲,反復(fù)腰痛5年入院,L3～5椎間盤(pán)變性,采用L3～5椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前X線(xiàn)片,顯示腰椎輕度退變,輕度側(cè)彎,無(wú)椎體旋轉(zhuǎn);B.造影前MRI,顯示L3～5椎間盤(pán)信號(hào)降低,呈“黑間盤(pán)”表現(xiàn);C.術(shù)中造影,顯示L3～5椎間盤(pán)內(nèi)造影劑分布不均勻,無(wú)正常團(tuán)塊樣影,造影劑外溢至椎管內(nèi),提示纖維環(huán)破裂;D.L3～5椎間盤(pán)切除術(shù)后X線(xiàn)片,顯示椎間融合器位置良好,椎弓根螺釘位置良好 圖6 患者,女,39歲,腰痛3年余入院,L5～S1椎間盤(pán)變性,采用L5～S1椎間盤(pán)切除術(shù)治療 A.造影前X線(xiàn)片,顯示腰椎退變不明顯,無(wú)椎體旋轉(zhuǎn)及脊柱側(cè)彎;B.造影前MRI,顯示L5～S1椎間盤(pán)信號(hào)降低,呈“黑間盤(pán)”表現(xiàn);C.術(shù)中造影,顯示L5～S1椎間盤(pán)內(nèi)造影劑外溢至后縱韌帶后方,提示纖維環(huán)破裂;D.L5～S1椎間盤(pán)切除術(shù)后X線(xiàn)片,顯示椎間融合器位置良好

3 討論

3.1 椎間盤(pán)源性腰痛的原因腰椎間盤(pán)已被認(rèn)為是腰痛的主要起源部位。原則上,任何接受神經(jīng)支配的腰椎結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的起源部位。椎間盤(pán)纖維環(huán)的外1/3和終板富有神經(jīng)支配,這構(gòu)成了椎間盤(pán)源性腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腰椎間盤(pán)退變、變性后,其纖維環(huán)相互分離形成裂隙或斷裂后,可以刺激分布在腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)表面的神經(jīng)末稍而引起腰痛。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為,椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂后外漏的髓核組織出現(xiàn)免疫暴露,發(fā)生自身免疫反應(yīng),破裂椎間盤(pán)內(nèi)的炎癥因子和信號(hào)遞質(zhì)刺激終板裂隙及軟骨下骨內(nèi)的神經(jīng)末梢亦可引起腰痛。椎間盤(pán)源性腰痛是一種多因素復(fù)雜的疾病,目前大多結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)、患者本身的癥狀以及必要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。

3.2 椎間盤(pán)造影檢查誘發(fā)疼痛的機(jī)制由于引起椎間盤(pán)源性腰痛的竇椎神經(jīng)分布于椎間盤(pán)纖維環(huán)的外層,因此,椎間盤(pán)纖維環(huán)的破裂程度與造影時(shí)是否誘發(fā)疼痛存在必然聯(lián)系,破裂程度越大,越接近纖維環(huán)外層,疼痛誘發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性可能越大[6]。也有學(xué)者[7]認(rèn)為,造影檢查時(shí)疼痛重現(xiàn)與造影劑溢出椎間盤(pán)破口并在椎間盤(pán)和神經(jīng)根之間擴(kuò)散,再次觸發(fā)化學(xué)性炎癥有關(guān)。也有學(xué)者[8]認(rèn)為,疼痛是椎間盤(pán)造影過(guò)程中機(jī)械壓力和生物化學(xué)刺激共同作用的結(jié)果。椎間盤(pán)造影主要用于椎間盤(pán)源性腰痛的診斷,即對(duì)可疑的椎間隙注入造影劑,通過(guò)對(duì)誘發(fā)疼痛、造影劑的注入量、造影圖像3個(gè)方面的觀(guān)察,以確定該間隙是否是疼痛并是否應(yīng)進(jìn)行外科處理。一個(gè)陽(yáng)性的椎間盤(pán)造影必須具有異常的造影圖像、造影劑的注入量≥1 ml、注入造影劑的過(guò)程中患者均誘發(fā)與平時(shí)相同或類(lèi)似的疼痛(即誘發(fā)痛陽(yáng)性);同時(shí)必須有一個(gè)陰性的對(duì)照椎間盤(pán)注射[9]。椎間盤(pán)造影本身不會(huì)導(dǎo)致沒(méi)有疾病的人群腰痛,也不會(huì)造成椎間盤(pán)的形態(tài)學(xué)異常。文獻(xiàn)[10]認(rèn)為,椎間盤(pán)造影是診斷椎間盤(pán)源性疼痛的金標(biāo)準(zhǔn),椎間盤(pán)造影可誘發(fā)、復(fù)制患者平時(shí)的臨床癥狀,有助于判斷責(zé)任椎間盤(pán),同時(shí)可根據(jù)造影劑在椎間盤(pán)的分布情況進(jìn)行椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂程度的分級(jí),提高診斷準(zhǔn)確率,幫助手術(shù)定位。有系統(tǒng)性綜述[11-13]認(rèn)為,椎間盤(pán)造影術(shù)是診斷椎間盤(pán)源性腰痛的有效方法。本研究中,12例術(shù)中造影時(shí)疼痛與造影前相似,2例疼痛重于造影前,5例疼痛誘發(fā)不明顯。14例(27個(gè))纖維環(huán)2、3級(jí)破裂,注射造影劑時(shí)阻力較小,均不同程度復(fù)制出患者原有腰痛,其中23個(gè)纖維環(huán)3級(jí)破裂者行椎間盤(pán)切除+椎弓根螺釘固定+椎間植骨融合術(shù),術(shù)后腰痛均基本消失。其余5例疼痛誘發(fā)不明顯者行非手術(shù)治療,疼痛有所緩解,但停止非甾體類(lèi)止痛藥后疼痛復(fù)發(fā)甚至加重。我們認(rèn)為,椎間盤(pán)造影對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的診斷具有較高的敏感性,同時(shí)對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛患者的手術(shù)治療確定病變部位具有臨床指導(dǎo)作用。但椎間盤(pán)造影術(shù)是一種有創(chuàng)性檢查,誘發(fā)疼痛時(shí)有諸多干擾因素,其準(zhǔn)確性及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義仍有爭(zhēng)議[14]。

3.3 治療椎間盤(pán)源性腰痛的方法包括非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療通常包括使用止痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥物、肌肉松弛劑等,以及理療、鍛煉、按摩等,對(duì)于部分患者有一定的效果,但療效尤其是長(zhǎng)期療效多不確定。近年來(lái)應(yīng)用腰椎融合術(shù)治療椎間盤(pán)源性腰痛的報(bào)道急劇增加,臨床研究[15-16]顯示,各種融合術(shù)對(duì)改善腰痛具有明顯的作用。但手術(shù)干預(yù)仍應(yīng)作為椎間盤(pán)源性腰痛的最后治療方法,而且融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的喪失、鄰椎非融合節(jié)段椎間盤(pán)退變加速、椎間融合失敗、手術(shù)部位感染、腰背部肌肉瘢痕化致腰背肌無(wú)力等問(wèn)題不容忽視。