經(jīng)皮椎體成形術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的治療

鮑小明,張小平,郭衛(wèi)東,董 鑫,廖 博,任 坤

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是骨質(zhì)疏松性椎體骨折的有效治療方法,但術(shù)后常發(fā)生鄰近椎體骨折[1-2],考慮是椎體注入骨水泥后剛度增加,使負(fù)荷轉(zhuǎn)移至鄰近椎體所致。潛在疾病進(jìn)展、骨水泥注入量過大、機(jī)體活動(dòng)增加等都可能是導(dǎo)致PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的因素,但具體原因尚存爭(zhēng)議[3]。 本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我科43例PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的患者資料,探討二次PVP及抗骨質(zhì)疏松治療的效果,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例(46椎),男11例,女32例,年齡65～82(69.8±4.05)歲。均為首次PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折。再發(fā)骨折椎體分布:T62椎,T82椎,T94椎,T104椎,T118椎,T128椎,L18椎,L27椎,L33椎。術(shù)前X線片顯示椎體高度降低伴楔形變,MRI檢查顯示傷椎水腫高信號(hào)?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)補(bǔ)充鈣劑。首次PVP至本次骨折時(shí)間3～12(8.02±2.30)個(gè)月。

1.2 治療方法患者俯臥位。C臂機(jī)透視明確傷椎并標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根投影外上2 cm處。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉進(jìn)針點(diǎn)及椎弓根周圍組織。做長(zhǎng)約5 mm的切口,穿刺針沿椎弓根入路穿刺至骨折椎體前中1/3區(qū)域,更換穿刺針套管建立工作通道,側(cè)位透視下沿工作通道將骨水泥緩慢注入椎體,注射過程中密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓變化,當(dāng)椎體后1/4處有骨水泥彌散或有任何滲漏征象時(shí)立即停止注射。觀察患者生命體征平穩(wěn)且骨水泥凝固后拔除穿刺針套管,清潔切口,無菌輔料覆蓋。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑,同時(shí)行唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2 h內(nèi)患者嚴(yán)格臥床,之后可行床上自主翻身、雙下肢自主等長(zhǎng)收縮鍛煉。術(shù)后24 h佩帶支具床上間斷坐起并開始無負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后2～3 d患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)骨水泥注入量及滲漏情況,骨折愈合時(shí)間,并發(fā)癥發(fā)生情況,疼痛VAS評(píng)分,日常自理生活能力(ADL)評(píng)分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～15(6.21±2.35)個(gè)月。骨水泥注入量3～6(4.5±0.8) ml/椎。骨折均愈合,時(shí)間5～8(6.31±1.24)個(gè)月。術(shù)中2例發(fā)生骨水泥椎間盤滲漏,因影像學(xué)未見異常,故均未做特殊處理;術(shù)后無切口感染、神經(jīng)損傷、骨水泥松動(dòng)、椎體塌陷及骨折等并發(fā)癥發(fā)生。疼痛VAS評(píng)分及ADL評(píng)分:術(shù)后1 d、3個(gè)月均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月均優(yōu)于術(shù)后1 d(P<0.05);見表1。末次隨訪時(shí)患者胸背部疼痛均明顯緩解,局部壓痛及叩擊痛均陰性,可自主行走且步態(tài)正常。

表1 手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分、ADL評(píng)分比較[n=43,分,

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,66歲,T12椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后12個(gè)月T11椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示T12椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后12個(gè)月X線片及MRI,顯示T11椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖2 患者,女,66歲,L2椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后7個(gè)月L3椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示L2椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后7個(gè)月X線片及MRI,顯示L3椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖3 患者,男,68歲,T12椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后9個(gè)月T11、L1,2椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示T12椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后9個(gè)月X線片及MRI,顯示T11、L1,2椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后X線片,顯示T11椎體針道骨水泥滲漏,L1椎體下緣骨水泥滲漏;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖4 患者,女,66歲,T7,8椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后9個(gè)月T6椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示T7,8椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后9個(gè)月X線片及MRI,顯示T6椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好

圖5 患者,女,78歲,L1,3椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后8個(gè)月L2椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示L1,3椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后8個(gè)月X線片及MRI,顯示L2椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好 圖6 患者,女,81歲,T4,5椎體骨質(zhì)疏松性骨折行PVP治療,術(shù)后7個(gè)月T6椎體骨質(zhì)疏松性骨折,再次行PVP治療 A、B.首次PVP術(shù)前X線片及MRI,顯示T4,5椎體骨質(zhì)疏松性骨折,椎體高度降低;C.術(shù)后X線片,顯示骨水泥分布均勻;D.術(shù)后6個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布可;E、F.術(shù)后7個(gè)月X線片及MRI,顯示T6椎體骨質(zhì)疏松性骨折;G.再次PVP術(shù)后2 d X線片,顯示骨水泥分布良好;H.再次PVP術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨水泥分布良好

3 討論

3.1 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的療效及并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥是由多種因素引起的慢性、隱匿性、進(jìn)行性疾病[4-6]。Warden et al[7]研究證實(shí),絕經(jīng)后婦女雌激素丟失會(huì)通過增加破骨細(xì)胞活性而改變骨代謝,導(dǎo)致骨吸收大于骨形成。這種骨穩(wěn)態(tài)失衡增加了骨脆性[8],使骨質(zhì)疏松致椎體骨折的可能性女性是同齡男性的3～4倍[9]。PVP是一種治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的微創(chuàng)方法,不僅操作簡(jiǎn)便,而且有良好的鎮(zhèn)痛效果[10-11]。但PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折是其主要并發(fā)癥。文獻(xiàn)[12]報(bào)道,2 202例行PVP治療的患者術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的發(fā)生率為16.43%。脊柱生物力學(xué)研究[13]表明,增強(qiáng)型椎體剛度比正常脊柱松質(zhì)骨剛度大36倍,這使得脊柱關(guān)節(jié)局部柔韌性降低,PVP術(shù)后鄰近椎間盤壓力和負(fù)重的增加以及鄰近椎體的骨質(zhì)疏松均可導(dǎo)致再發(fā)椎體骨折。

3.2 PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的危險(xiǎn)因素及治療研究[1,14]顯示,骨質(zhì)疏松程度是PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的重要危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究[15]顯示,女性、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松是PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折的高危因素。骨質(zhì)疏松發(fā)生后,單純依靠患者自身的調(diào)節(jié)機(jī)制很難逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松的進(jìn)展[4],但骨質(zhì)疏松藥物可有效延緩骨丟失及降低再骨折的發(fā)生率[16-18]。本研究對(duì)PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折患者均行二次PVP治療,術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松治療,骨折均愈合,時(shí)間5～8(6.31±1.24)個(gè)月。疼痛VAS評(píng)分及ADL評(píng)分:術(shù)后1 d、3個(gè)月均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05);術(shù)后3個(gè)月均優(yōu)于術(shù)后1 d(P<0.05)。末次隨訪時(shí)患者胸背部疼痛均明顯緩解,局部壓痛及叩擊痛均陰性,可自主行走且步態(tài)正常。

綜上所述,PVP術(shù)后再發(fā)鄰近椎體骨折行二次PVP及抗骨質(zhì)疏松治療,可顯著緩解疼痛、提升患者日常生活能力,臨床療效滿意。