新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理及DRGs 的探析

王西鷹

（重慶市九龍坡區(qū)科學(xué)城人民醫(yī)院，重慶 400000）

1 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理的職能

在新形勢(shì)下，醫(yī)院被賦予了更多的職能，使醫(yī)保管理工作的職能范圍不斷擴(kuò)大，成為廣大人民群眾身體健康的重要保障。

（1）醫(yī)院醫(yī)保有著全方位保障廣大群眾身體健康的職能。醫(yī)院是為人們提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，醫(yī)保政策則是對(duì)患者醫(yī)療需求進(jìn)行總結(jié)后所制定出的政策，并且隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的完善，醫(yī)保政策能夠充分保障人民群眾的身體健康和綜合利益。人們?cè)诰歪t(yī)過(guò)程中，醫(yī)保能盡可能減少醫(yī)療費(fèi)用，以患者的身體健康為首要目標(biāo)，控制醫(yī)療資源、藥品價(jià)格，保證患者能及早得到藥品供應(yīng)，減輕人們的經(jīng)濟(jì)壓力。

（2）醫(yī)院醫(yī)保管理具備極為明顯的宣傳職能。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)保管理職能開(kāi)始朝著多元化方向發(fā)展，宣傳職能成為新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保管理人員必備的職能，需要把新的醫(yī)保政策傳遞給患者，避免患者在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)保條款不清晰，或者醫(yī)保條款混淆而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

（3）醫(yī)院醫(yī)保管理具備保障醫(yī)院基本利益的職能[1]。當(dāng)前，我國(guó)在設(shè)計(jì)醫(yī)療政策過(guò)程中以頂層設(shè)計(jì)模式為主，形成了一定的集中化管理方式，可進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用的約束，對(duì)醫(yī)院開(kāi)展一個(gè)全方位管理，避免工作中出現(xiàn)疏漏。醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，不僅能夠盡可能避免醫(yī)療失誤、疏漏，還能對(duì)過(guò)往醫(yī)療政策中的不足進(jìn)行分析和改善，協(xié)調(diào)醫(yī)院利益。

2 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

2.1 管理人員綜合水平有待提升

在醫(yī)院醫(yī)保管理過(guò)程中，管理人員的綜合素質(zhì)直接影響了工作質(zhì)量和工作效率?，F(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理人員綜合素質(zhì)參差不齊，可能無(wú)法滿足醫(yī)院醫(yī)保管理工作的各項(xiàng)要求。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)秀人才基本集中在各科室，醫(yī)保管理人才相對(duì)欠缺，多數(shù)此崗位工作人員來(lái)自行政崗或是臨床崗位，沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)政策、法律、規(guī)章的了解不夠深入，可能會(huì)影響醫(yī)保服務(wù)效果。此外，不同醫(yī)院醫(yī)保管理人員自身對(duì)醫(yī)保政策解讀存在明顯差異，認(rèn)知不到位現(xiàn)象較為常見(jiàn)，甚至沒(méi)有意識(shí)到醫(yī)保管理的重要意義，認(rèn)為只是一種優(yōu)惠方法，幫助患者進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算即可，沒(méi)有做出科學(xué)規(guī)劃。

2.2 缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)醫(yī)療改革正在不斷深化，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展模式發(fā)生了翻天覆地的改變，要想使醫(yī)療服務(wù)模式與醫(yī)保政策能夠步伐一致，就必須要加強(qiáng)對(duì)政策進(jìn)行調(diào)整。在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策較為多變，與之配套的政策、制度也會(huì)出現(xiàn)一定變化，導(dǎo)致患者在應(yīng)用醫(yī)保進(jìn)行支付時(shí)出現(xiàn)很多不解和疑問(wèn)，影響患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)保的信任和依賴。一旦醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有第一時(shí)間了解到醫(yī)保政策出現(xiàn)的變化，就難以通過(guò)通俗易懂的語(yǔ)言向患者表述，導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間的默契降低。為此，加強(qiáng)完善制度，形成統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)是非常有必要的[2]。

2.3 DRGs 對(duì)醫(yī)院相關(guān)影響

2.3.1 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

DRGs 作為一種新的付費(fèi)方式。平攤了一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，以及支付方和醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)近十年內(nèi)的醫(yī)改政策進(jìn)行綜合性分析后可發(fā)現(xiàn)，在新的時(shí)代背景下，醫(yī)院不能再繼續(xù)應(yīng)用粗放的管理模式，而是要不斷突出醫(yī)學(xué)特色，強(qiáng)化科學(xué)技術(shù)水平，推動(dòng)醫(yī)院的良性發(fā)展。同時(shí)，還應(yīng)該努力優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，保持一定的醫(yī)保結(jié)余，具備更多的主動(dòng)權(quán)。

2.3.2 對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響

DRGs 在醫(yī)院應(yīng)用后，給醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作帶來(lái)了很多影響，醫(yī)院能更深入的控制醫(yī)療成本，改變傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理觀念，起到提質(zhì)增效的作用[3]。同時(shí)，財(cái)務(wù)管理當(dāng)中，醫(yī)院內(nèi)的成本核算部門必須要意識(shí)到崗位重要性，以及工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)成本的核算力度，保障核算的精準(zhǔn)性與可行性，如若出現(xiàn)了超支部分，則需要分?jǐn)偨o各個(gè)科室。

2.3.3 對(duì)內(nèi)部管理的影響

DRGs 出現(xiàn)以后，能幫助醫(yī)院高效形成規(guī)范、科學(xué)的內(nèi)部管理體系，結(jié)合患者的治療需求制定相關(guān)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不僅能夠幫助醫(yī)院提升醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量，還能對(duì)醫(yī)院的治療技術(shù)革新提供幫助。

3 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理策略

3.1 提高醫(yī)院醫(yī)保管理人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員是保障醫(yī)保工作順利開(kāi)展的主體，要想醫(yī)院高效開(kāi)展醫(yī)保管理工作，就必須要提升管理人員的綜合水平，保證他們具備高超的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，了解與醫(yī)保相關(guān)的法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性，以及對(duì)患者就醫(yī)的必要性，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)新型醫(yī)保管理理念和管理技術(shù)。首先，隨著時(shí)代的快速發(fā)展以及科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)院每日的信息量規(guī)模巨大，醫(yī)保管理工作人員要針對(duì)這些信息數(shù)據(jù)開(kāi)展綜合性分析，了解醫(yī)院內(nèi)部的基本醫(yī)保情況，進(jìn)而分析數(shù)據(jù)結(jié)果，制定科學(xué)合適的醫(yī)保管理對(duì)策，保障醫(yī)保管理工作與醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求相互匹配。其次，醫(yī)院要不斷促進(jìn)醫(yī)保管理工作人員的其他技能水平，不僅要學(xué)習(xí)專業(yè)的醫(yī)保管理理論知識(shí)，還應(yīng)該掌握醫(yī)療理論知識(shí)和其他類型知識(shí)，進(jìn)而為患者答疑解惑，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理工作效率[4]。最后，醫(yī)保管理工作中涉及較多的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)，所以相關(guān)工作人員還要不斷提升自身的分析能力，計(jì)算機(jī)操作水平和創(chuàng)新能力，確保在最快的時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)展完整分析。

3.2 打造雙向溝通機(jī)制

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，醫(yī)院應(yīng)該盡快完善醫(yī)保溝通機(jī)制，保障醫(yī)保管理部門能夠在日常工作中與其他科室和部門開(kāi)展正確有效的溝通，分析醫(yī)保政策改革之后與傳統(tǒng)醫(yī)保政策之間存在的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，對(duì)新內(nèi)容進(jìn)行解讀，并通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)工作，使醫(yī)務(wù)人員也能夠全方位掌握醫(yī)保政策，形成高效應(yīng)用醫(yī)保政策的能力，以便在日常臨床工作就診工作中對(duì)患者疑問(wèn)進(jìn)行解答。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制定相關(guān)醫(yī)保政策時(shí)，醫(yī)院需要與其開(kāi)展密切的合作，確保協(xié)議的科學(xué)性，進(jìn)而保障醫(yī)院和患者的各項(xiàng)權(quán)益。若是在醫(yī)院醫(yī)保管理工作和醫(yī)保政策應(yīng)用過(guò)程中存在不科學(xué)不合理的問(wèn)題，要及時(shí)向上級(jí)部門進(jìn)行反映，保證各項(xiàng)規(guī)則能夠得到調(diào)整和細(xì)化。

3.3 充分應(yīng)用信息化技術(shù)

科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展推動(dòng)了各行各業(yè)的改革步伐，為政策改革后的落地提供了基礎(chǔ)保障。對(duì)于新形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作來(lái)說(shuō)，有必要認(rèn)識(shí)到醫(yī)保管理工作信息化建設(shè)的必要性，構(gòu)建全新的信息化醫(yī)保管理模式，應(yīng)用云計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化管理流程，提升醫(yī)院醫(yī)保管理的現(xiàn)代化水平。在應(yīng)用現(xiàn)代化技術(shù)以后，醫(yī)院的醫(yī)保基金審核工作能夠由傳統(tǒng)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)代形成智能化監(jiān)控模式。同時(shí)，新形勢(shì)下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作必須要意識(shí)到信息化管理體系是醫(yī)保改革持續(xù)性和持久性的重要基礎(chǔ)，也是幫助醫(yī)院提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重中之重。為此，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門要定期篩選醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，第一時(shí)間找到其中的問(wèn)題，并提出更改措施，為醫(yī)院的各項(xiàng)決策提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐，形成閉環(huán)管理。最后，在醫(yī)保管理應(yīng)用信息化技術(shù)的過(guò)程中，醫(yī)院需要形成協(xié)同合作齊抓共管的新局面，通過(guò)對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的分析，尋找醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的新增長(zhǎng)點(diǎn)探索醫(yī)保制度改革內(nèi)容，構(gòu)建符合醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的績(jī)效考核體系，通過(guò)績(jī)效考核模式的信息化，讓考核工作更為公平、公正，形成和諧的工作氛圍，調(diào)動(dòng)醫(yī)院的醫(yī)保管理人員和醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性。

3.4 重視醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)

醫(yī)保改革不僅是為了緩解擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、滿足群眾基本醫(yī)療需求，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還為了能夠增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)院的資源合理配置，保障患者能夠具備平衡、平等的醫(yī)療服務(wù)，利用最少的成本投入獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮資源的價(jià)值。醫(yī)保管理部門在日常工作開(kāi)展中，需要與醫(yī)院內(nèi)多個(gè)部門展開(kāi)協(xié)調(diào)，如物價(jià)科室、藥學(xué)科室、醫(yī)政科室等，加強(qiáng)深入合作與溝通，合理管控醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療費(fèi)用能夠被控制在一個(gè)較為理想的區(qū)間，減少患者在醫(yī)療活動(dòng)中各項(xiàng)不必要費(fèi)用的投入[5]。此外，在關(guān)于醫(yī)療資源的應(yīng)用情況上，可以添加智能化審核流程，控制管理醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療資源審核情況，特別是針對(duì)醫(yī)保管理的賬目問(wèn)題，要加強(qiáng)核對(duì)管理，形成一套系統(tǒng)性的新時(shí)期醫(yī)院醫(yī)保管理流程。在醫(yī)院醫(yī)保管理當(dāng)中，要始終以醫(yī)院的臨床診斷治療規(guī)范和診斷數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)展開(kāi)全方位監(jiān)督，了解醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的應(yīng)用情況，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)保管理的科學(xué)性和可靠性。同時(shí)，醫(yī)院醫(yī)保管理需要重視臨床管理，規(guī)范全體醫(yī)務(wù)人員的行為和思想，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等問(wèn)題，進(jìn)而強(qiáng)化醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)，提升全民信任度。

4 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保的DRGs 應(yīng)對(duì)方式

4.1 加強(qiáng)運(yùn)行管理效率

醫(yī)院醫(yī)保管理人員在日常工作中盡可能做到與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部門的協(xié)調(diào)和溝通，控制醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)資源，避免出現(xiàn)資源浪費(fèi)和資源應(yīng)用不協(xié)調(diào)情況，以此來(lái)應(yīng)對(duì)DRGs 支付方式所帶來(lái)的變革。在醫(yī)院醫(yī)保管理過(guò)程中，要針對(duì)物資、醫(yī)療設(shè)備、人力資源等開(kāi)展針對(duì)性管理，保障相關(guān)工作人員可以在日常醫(yī)療活動(dòng)中科學(xué)應(yīng)用醫(yī)療用品和藥物。通過(guò)不斷促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，減少運(yùn)營(yíng)成本的投入，提高工作效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)DRGs 的有效應(yīng)用。

4.2 做好職工培訓(xùn)工作

新時(shí)期醫(yī)院在應(yīng)用DRGs 過(guò)程中，醫(yī)院內(nèi)全體職工是DRGs 模式的主體，也是影響DRGs 應(yīng)用效果的核心因素，需重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院內(nèi)各職工開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)保支付方式的了解，以及醫(yī)保政策的了解，才能把DRGs 應(yīng)用到后續(xù)的醫(yī)療活動(dòng)中去。在對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展DRGs 培訓(xùn)時(shí)，醫(yī)院要結(jié)合職工的實(shí)際情況開(kāi)展分層培訓(xùn)，安排專業(yè)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)管理，在培訓(xùn)時(shí)結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)日常工作，以及與DRGs 存在的聯(lián)系制定專題培訓(xùn)。為了進(jìn)一步提升培訓(xùn)工作的科學(xué)性、有效性，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保部門、各科室的對(duì)接，定期向上級(jí)部門匯報(bào)培訓(xùn)成果，以醫(yī)院醫(yī)保管理為主，構(gòu)建醫(yī)保績(jī)效考核體系，由醫(yī)院內(nèi)控小組考核工作績(jī)效，激發(fā)醫(yī)院各職工的工作熱情和積極性。隨后，為了快速彰顯職工培訓(xùn)效果，醫(yī)院可以選擇通過(guò)醫(yī)院之間溝通交流、理論實(shí)踐相結(jié)合的培訓(xùn)模式，打造滿足醫(yī)院發(fā)展需要，體現(xiàn)醫(yī)院特色的DRGs 體系流程。

4.3 控制DRGs 的影響

新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理為了控制DRGs 新模式的影響，需要醫(yī)保部門有計(jì)劃、有目的地對(duì)醫(yī)院各個(gè)臨床科室開(kāi)展指導(dǎo)工作，盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)改變各科室醫(yī)療人員的傳統(tǒng)工作理念，優(yōu)化并擴(kuò)大現(xiàn)有的單病種付費(fèi)、每日付費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)模式，降低DRGs 模式可能會(huì)給醫(yī)院造成的不良影響。此外，在DRGs 應(yīng)用中，醫(yī)院需要重視線上的問(wèn)診、復(fù)診服務(wù)，應(yīng)用醫(yī)保處方外流政策、藥店配送服務(wù)等方法，保障能夠?yàn)楦嗷颊咛峁┨厣尼t(yī)療服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)院的影響力和醫(yī)療規(guī)模。針對(duì)一些長(zhǎng)期患有慢性病的患者，則要制定特色服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)院的品牌意識(shí)、社會(huì)群體醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，讓分級(jí)診療和慢病管理得到應(yīng)用。

4.4 完善信息化系統(tǒng)的改造

新形勢(shì)下DRGs 在醫(yī)院的應(yīng)用與推廣離不開(kāi)先進(jìn)的信息化系統(tǒng)，所以信息化系統(tǒng)是DRGs 的載體，也是信息時(shí)代的發(fā)展趨勢(shì)。從DRGs 角度進(jìn)行研究和分析可以發(fā)現(xiàn)，DRGs 本屬于一種大數(shù)據(jù)應(yīng)用工具，管理流程、管理標(biāo)準(zhǔn)相比傳統(tǒng)工具有著明顯變化。由此開(kāi)展信息化建設(shè)僅需要改造原有系統(tǒng)即可，保障改造后系統(tǒng)滿足DRGs 新型支付模式。在系統(tǒng)改造過(guò)程中，需要重視對(duì)多個(gè)分支的改造，例如收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)等，通過(guò)多個(gè)系統(tǒng)的改造保障DRGs 支付方式能真正得到應(yīng)用。此外，通過(guò)信息化系統(tǒng)的改造，可以對(duì)醫(yī)保管理中產(chǎn)生的各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行一個(gè)精準(zhǔn)、全面的分析，為后續(xù)醫(yī)保管理決策提供良好幫助的同時(shí)，提升醫(yī)院的醫(yī)保管理效率。其中值得注意的是，在信息化系統(tǒng)改造中，要做好對(duì)醫(yī)院診斷編碼的質(zhì)量控制，提升醫(yī)保診斷編碼的控制效果，不斷提升其準(zhǔn)確率，做到每周、每月的模式調(diào)整。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)正處于快速發(fā)展階段，醫(yī)保管理是醫(yī)院各項(xiàng)管理活動(dòng)中的主要內(nèi)容之一。由此可見(jiàn)，在新形勢(shì)下，醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)保管理的同時(shí)，盡快推行DRGs 的落地和應(yīng)用。醫(yī)院可以通過(guò)組建高素質(zhì)人才隊(duì)伍、構(gòu)建雙向溝通機(jī)制、信息化系統(tǒng)的改造與優(yōu)化等方法，完善醫(yī)保管理工作。通過(guò)開(kāi)展職工培訓(xùn)、加強(qiáng)運(yùn)行管理效率、控制DRGs 對(duì)醫(yī)院的影響來(lái)應(yīng)對(duì)DRGs，不斷發(fā)揮DRGs 模式的應(yīng)用效果，推動(dòng)醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。