超高度近視患者ICL植入術(shù)后視覺質(zhì)量的臨床觀察

[摘 " 要] " 目的：評估眼后房型人工晶狀體（implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)矯正超高度近視的安全性、有效性及術(shù)后視覺質(zhì)量。方法：行ICL植入術(shù)的超高度近視患者23例（40眼），術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月分別檢測3 mm、5 mm直徑瞳孔下患者全眼高階像差、彗差、三葉草像差、球差等。術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月測量患者自然瞳孔下調(diào)制傳遞函數(shù)（modulation transfer function，MTF）截止頻率及斯特列爾比值（Strehl ratio，SR）。結(jié)果：術(shù)后1個月、3個月等效球鏡（equivalent spherical power，SE）、未矯正遠視力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、最佳矯正遠視力（corrected distance visual acuity，CDVA）較術(shù)前明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。在3 mm直徑瞳孔下，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月患者全眼總高階像差、彗差、三葉草像差、球差等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；在5 mm直徑瞳孔下，術(shù)后1個月、3個月患者總高階像差、三葉草像差、球差較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ICL植入術(shù)后1個月、3個月，患者MTF值和SR值均較術(shù)前明顯提升，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：ICL植入術(shù)矯正超高度近視安全、有效，能明顯提高患者的視覺質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] " 超高度近視；人工晶狀體植入術(shù)；視覺質(zhì)量

[中圖分類號] " R778.1+1 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.015

超高度近視患者配戴框架眼鏡存在眼鏡厚重、成像畸變、影響外觀等缺點，因而摘鏡意愿強烈。目前常用的屈光手術(shù)矯正方式包括角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)，后者以眼后房型人工晶狀體（implantable collamer lens，ICL）植入術(shù)為代表，其安全性、有效性及可預(yù)測性已得到驗證[1-2]。ICL植入術(shù)突破角膜屈光手術(shù)的局限性，不受角膜厚度、形態(tài)的限制，在矯正-12 D以上超高度近視中優(yōu)勢更大，具有視力恢復(fù)快、更穩(wěn)定、可逆等優(yōu)點[3]。隨著ICL植入術(shù)的發(fā)展，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求日益提高，以往研究多以主觀指標（如視力、視功能、對比敏感度、主觀問卷量表等）評價視覺質(zhì)量。本研究采用光線追蹤波陣面像差分析系統(tǒng)（iTrace）獲取調(diào)制傳遞函數(shù)（modulation transfer function，MTF）值及斯特列爾比值（Strehl ratio，SR），客觀評估超高度近視患者ICL植入術(shù)前后的視覺質(zhì)量[4-5]，為指導(dǎo)臨床工作提供依據(jù)。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 選擇2016年9月—2021年9月在我院行ICL植入術(shù)的23例（40眼）超高度近視患者為研究對象，其中男性11例20眼，女性12例20眼；年齡20～37歲，平均（26.39±5.35）歲；術(shù)前等效球鏡屈光度-12.00～20.75 D，平均（-14.28±2.22）D；未矯正遠視力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）（logMAR）1.61±0.12，矯正遠視力（corrected distance visual acuity，CDVA）0.09±0.08；眼軸26.17～30.86 mm，平均（28.83±1.09）mm；角膜平坦K值39.80～45.70 D，平均（42.88±1.26）D，陡峭K值41.60～47.70 D，平均（44.44±1.40）D；前房深度2.80～3.63 mm，平均（3.15±0.23）mm；中央角膜厚度449～590 μm，平均（515.05±37.91）μm；白-白水平（white to white，W-W）10.7～12.3 mm，平均（11.45±0.37）mm；角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2 067～3 162 個/mm2，平均（2 614.2±2 51.83）個/mm2。納入標準：（1）年齡20～45歲，近2年屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定；（2）等效球鏡屈光度≤-12.00 D；（3）前房深度≥2.8 mm，房角開放；（4）角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2 000個/mm2，細胞形態(tài)規(guī)則。參照《中國有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)專家共識（2019年）》[6]排除手術(shù)禁忌證。

1.2 " 研究方法

1.2.1 " 眼部一般情況檢查：包括UDVA、CDVA、主客觀驗光、眼壓、角膜內(nèi)皮、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、眼軸、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等。

1.2.2 " iTrace視功能分析儀檢查：在暗室中受試者端坐于儀器前，下頜置于下頜托上，額頭頂在額帶上，測量眼注視視標，用遮眼板遮蓋對側(cè)眼，完成波前像差模式及角膜地形圖模式測量，連續(xù)測量至少3次，每次測量前囑受試者眨眼，保證淚膜完整性。iTrace視功能分析儀采用光路追跡技術(shù)，將許多細小平行的光束通過瞳孔投射到視網(wǎng)膜，每束光投映一個點，通過這些點的位置可得到整個眼球屈光系統(tǒng)的波前像差，通過計算機軟件模擬去除低階像差影響的MTF曲線。

1.2.3 " 手術(shù)方法：所有患者手術(shù)由1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，行ICL植入14眼，散光 ICL（Toric ICL，TICL）植入26眼。術(shù)前充分散瞳，表面麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，作3.0 mm透明角膜切口，將ICL V4c晶狀體平緩?fù)谱⑷肭胺?，注入適量黏彈劑，調(diào)位鉤調(diào)整晶狀體位置，使其腳襻位于睫狀溝內(nèi)。帶散光的ICL晶狀體在Verion數(shù)字導(dǎo)航引導(dǎo)下調(diào)整至相應(yīng)位置。平衡鹽溶液沖洗清除黏彈劑，角膜切口自閉，術(shù)畢密切監(jiān)測眼壓。本研究采用的V4c型號晶狀體中央有一個360 μm小孔，有12.1 mm、12.6 mm、13.2 mm和13.7 mm四種規(guī)格，可改善房水循環(huán)，無需行激光周邊虹膜切開。ICL度數(shù)由制造商根據(jù)術(shù)前提供的屈光參數(shù)依據(jù)改良頂點公式進行計算。根據(jù)白-白水平（white to white，W-W）角膜直徑和前房深度確定植入晶狀體的大小。術(shù)后1天、1周、1個月、3個月復(fù)診，檢查患者角膜切口愈合情況，觀察前房炎癥反應(yīng)。

1.2.4 " 評價指標：術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，測量患者UDVA、CDVA、等效球鏡屈光度（equivalent spherical power，SE）、眼壓、拱高等。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，在暗室檢測3 mm、5 mm直徑瞳孔下全眼總高階像差（total ocular high-order aberrations，tHOA）、彗差、三葉草像差、球差，以Zernike多項式均方根值（root mean square，RMS）表示。術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，測量正常瞳孔下全眼MTF值和SR值。

1.3 " 統(tǒng)計學處理 " 應(yīng)用SPSS 27.0軟件行統(tǒng)計學分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 手術(shù)安全性、有效性及可預(yù)測性 " 所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，2例術(shù)后2 h眼壓升高，予以前房穿刺放液后眼壓降至正常。術(shù)后3個月患者等效球鏡屈光度為（-0.10±0.43）D，其中±0.5 D以內(nèi)者占85%，±1.0D以內(nèi)者占93%。術(shù)后3個月有效性指數(shù)（術(shù)后UDVA/術(shù)前CDVA）為1.20±0.25，安全性指數(shù)（術(shù)后CDVA/術(shù)前CDVA）為1.29±0.24。術(shù)后1個月房角為（24.11±3.65）度，明顯小于術(shù)前的（38.89±3.65）度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月與術(shù)后1個月房角比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明房角處于穩(wěn)定狀態(tài)。見表1。在術(shù)后3個月內(nèi)無患者發(fā)生嚴重的眼壓升高、內(nèi)皮細胞丟失及晶狀體混濁，無患者行晶狀體置換。

2.2 " 手術(shù)前后全眼高階像差比較 " 在3 mm直徑瞳孔下，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月患者全眼tHOA、彗差、三葉草像差、球差等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。在5 mm直徑瞳孔下，術(shù)后1個月、3個月患者全眼總高階像差、三葉草像差、球差較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 " 手術(shù)前后MTF和SR比較 " 術(shù)前患者MTF和SR分別為（32.83±5.36）cpd、0.18±0.03；ICL植入術(shù)后1個月MTF及SR分別為（39.54±5.23）cpd、0.24±0.02；術(shù)后3個月MTF及SR分別為（38.55±4.94）cpd、0.25±0.02，均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 " 討 " " "論

我國高度近視患病率顯著高于西方國家[7]，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，高度近視矯正方法逐漸多樣化。角膜屈光手術(shù)對于高度近視或角膜較薄患者存在術(shù)后角膜擴張、屈光回退的潛在風險。而ICL植入術(shù)具有矯正范圍廣、可逆等優(yōu)點，逐漸成為高度近視患者的首選方法。安全性及術(shù)后視覺質(zhì)量是患者普遍關(guān)心的問題，本研究主要探討超高度近視患者ICL植入術(shù)的安全性、有效性及術(shù)后視覺質(zhì)量。

研究顯示，高度近視患者ICL植入術(shù)的安全性、有效性及可預(yù)測性優(yōu)于SMILE手術(shù)[8]。本研究結(jié)果顯示，ICL植入術(shù)后3個月的有效性指數(shù)為1.20±0.25，安全性指數(shù)也在1.0以上，與CHEN等[2]研究結(jié)果相似。超高度近視患者通常伴有后鞏膜葡萄腫、近視性黃斑病變，術(shù)前CDVA較差，因此術(shù)后的有效性指數(shù)常超過低中度近視患者。同時，術(shù)后3個月表現(xiàn)出良好的可預(yù)測性，雖存在輕微的近視漂移，這是由于一些患者的SE超過ICL矯正上限，存在殘余度數(shù)。

視覺質(zhì)量評價包括主觀和客觀評價，主觀評價主要包括視力、對比度視力、對比敏感度函數(shù)、連續(xù)性功能性視力、視野以及問卷量表[9]，而客觀評價包括波前像差、散射、調(diào)制傳遞函數(shù)、點擴散函數(shù)等。本研究采用以Ray-tracing原理為基礎(chǔ)的視網(wǎng)膜成像型像差儀，可提供角膜、晶狀體以及全眼像差數(shù)據(jù)，避免高像差眼點與點之間的交叉概率，同時可使患者放松調(diào)節(jié)[10]。ICL植入術(shù)后低階像差幾乎可完全矯正，因此術(shù)后視覺質(zhì)量主要受高階像差的影響。在高階像差中輕微像差的影響并不明顯，但當像差超過0.25 μm時會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。在高階像差中Zernike多項式描述的三階、四階像差（球差、彗差、三葉草像差）會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。研究發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑是影響視覺質(zhì)量量表評分的關(guān)鍵因素，暗瞳直徑較大的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)眩光、光暈等視覺癥狀[3]。ICL植入術(shù)后患者最突出的視覺困擾是光暈，可能是晶狀體中心孔散射所致，患者術(shù)后出現(xiàn)的視覺癥狀與高階像差增加有關(guān)，如單眼復(fù)視與彗差增加有關(guān)，星芒、眩光與球差增加有關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示，在3 mm直徑瞳孔下，術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月患者全眼總高階像差、彗差、三葉草像差、球差等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；而在5 mm直徑瞳孔下，術(shù)后1個月、3 個月患者全眼總高階像差、三葉草像差、球差較術(shù)前增加。球差增加可能由ICL具有球差固有光學特性所致，同時具有球差的鏡片移位也會導(dǎo)致彗差增加。三葉草像差與角膜切口的大小及方向有關(guān)，也可能由晶狀體的傾斜和偏心引起。本研究采用常規(guī)顳側(cè)透明角膜切口，可能導(dǎo)致三葉草像差和球差增大，與有關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。

本研究采用MTF值和SR值評價患者術(shù)前、術(shù)后客觀視覺質(zhì)量。MTF是指不同空間頻率下像與物對比度之間的差異，即視網(wǎng)膜上成像與實物的對比度比值，反映光學因素對成像質(zhì)量的影響。SR值為有像差光學系統(tǒng)的點擴散函數(shù)峰值與理想光學系統(tǒng)點擴散函數(shù)峰值的比值，MTF及SR值越大代表成像質(zhì)量越好。JIANG等[14]研究結(jié)果顯示，ICL植入術(shù)后1、3、6個月及1年MTF截止頻率、SR值均高于飛秒制瓣準分子激光角膜原位切削術(shù)組。本研究顯示，ICL植入術(shù)后1個月、3個月MTF和SR值均較術(shù)前增加，視覺質(zhì)量指數(shù)優(yōu)于術(shù)前，與有關(guān)研究結(jié)果一致。

綜上所述，ICL植入術(shù)矯正超高度近視安全、有效，雖然手術(shù)會引入部分高階像差，但能明顯提高患者的視覺質(zhì)量。本研究存在一定局限性，納入的病例數(shù)較少，隨訪時間短，同時缺乏與其他手術(shù)方式結(jié)果的比較。今后的研究將擴大樣本量，延長觀察時間，并增加主觀視覺癥狀量表，以更好指導(dǎo)臨床工作。

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[收稿日期] 2024-11-10

（本文編輯 " 趙喜）