高利教授中西醫(yī)結(jié)合論治多發(fā)性硬化的經(jīng)驗(yàn)*

郭曉媛 申少珍 芮一峰 劉 佳 劉 倩 竇金娟

多發(fā)性硬化(Multiple sclerosis,MS)是在臨床上以時間和空間多發(fā)性為顯著特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性慢性炎性脫髓鞘疾病。MS確切病因尚未清楚,多數(shù)認(rèn)為與感染病毒、遺傳易感性、環(huán)境因素、生活方式、免疫等多個因素共同作用有關(guān)[1],其核心機(jī)制是由于T細(xì)胞失去自身免疫耐受,主要攻擊視神經(jīng)、脊髓、腦干、腦室周圍白質(zhì)等部位,造成大腦和脊髓的脫髓鞘與少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失形成斑塊,最終發(fā)病。MS多以亞急性或急性起病,呈現(xiàn)為緩解-復(fù)發(fā)時間的多發(fā)性。臨床癥狀無特異性,可表現(xiàn)為視力障礙、肢體無力、肢體感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、眼球運(yùn)動障礙、構(gòu)音障礙等,臨床致殘率及致死率較高。近年來,臨床醫(yī)學(xué)在MS治療方面取得了很大進(jìn)展,較前有效地降低了MS患者的致殘率與復(fù)發(fā)率[2]。但MS目前尚無根治的方法,而且控制疾病進(jìn)展的療法也極其有限,現(xiàn)有的部分治療毒副作用較大,治療成本昂貴,患者的依從性差?，F(xiàn)有不少臨床報道發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療MS方面有一定療效[3],高利教授長期在宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合病房工作,擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合思路治療神經(jīng)內(nèi)科疑難重癥,對MS的中西醫(yī)結(jié)合治療有著獨(dú)到的見解,且臨床療效肯定。現(xiàn)將高教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合思路治療MS的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)匯報如下。

1 中西醫(yī)結(jié)合的辨證論治

1.1 MS的中醫(yī)認(rèn)識中醫(yī)并無MS的相關(guān)記錄,多發(fā)性硬化臨床常表現(xiàn)視力障礙、肢體無力、肢體感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、眼球運(yùn)動障礙、構(gòu)音障礙等,多數(shù)醫(yī)家依據(jù)主癥辨病的原則,將其歸屬于“肉苛、痿病、痹證、視瞻昏渺、視岐、眩暈、類中風(fēng)-風(fēng)痱、類中風(fēng)-風(fēng)懿”等范疇[4]。高利教授結(jié)合MS的進(jìn)展及表現(xiàn),認(rèn)為MS千人千面,亦贊同主癥辨病,依病辨證,個體施治。

1.2 核心病機(jī)MS的病機(jī)復(fù)雜,目前亦尚未闡明。高教授通過中西醫(yī)思路相結(jié)合,認(rèn)為MS病位在腦、髓,主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),腎虛為本,兼有脾虛,標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、痰、熱、瘀?！鹅`樞經(jīng)·海論》 有“腦為髓之?！薄澳I主骨生髓”,腎藏精、精生髓、髓匯于脊柱成脊髓,匯于腦竅為腦髓,腎氣充盈則腦髓精氣得養(yǎng),因此此病與腦、髓、腎關(guān)系密切,故本虛以腎為主。高教授認(rèn)為脾失健運(yùn)在MS的不同時期,對MS都有著不同的影響。脾胃是后天之本,氣血生化之源,脾氣旺盛,脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)有序,氣血充盈,脾的升清功能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)上榮清竅,保障腦髓代謝的正常所需。同時腎之精氣也需后天滋養(yǎng),即脾胃為后天之本。脾胃不足,氣血生化乏源,精氣不充,正氣不足,故MS易反復(fù)發(fā)作。近來西方醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)與中樞系統(tǒng)免疫性疾病有著緊密的關(guān)系。不少研究也發(fā)現(xiàn),腸道菌群失調(diào)是MS發(fā)生脫髓鞘病變的初始炎癥介導(dǎo)因子,它可通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫應(yīng)答及代謝、增加腸道黏膜屏障的通透性及破壞血-腦脊液屏障等途徑影響MS疾病的進(jìn)展,腸道中致病菌群的增加和有益菌群的減少均可引起腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng),引發(fā)或加重MS的病理改變,腸道菌群失調(diào)已經(jīng)成為影響MS疾病發(fā)展的一個重要潛在因素[5]。腸道菌群的改變可能與 MS 的復(fù)發(fā)有某種的相關(guān)性,如厚壁菌門和廣古菌門的豐富度升高可增加MS復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。因此,維持胃腸道內(nèi)菌群功能正是高教授的健脾之效。又如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“邪之所湊,其氣必虛”,故高教授亦認(rèn)為正氣不足的情況下,外邪侵入機(jī)體,導(dǎo)致脈絡(luò)阻滯,氣血不暢,使五臟、筋骨、肌肉、皮膚等失于濡養(yǎng),出現(xiàn)頭痛、頭暈、視力障礙、耳鳴、手足麻木、軟弱無力甚至癱瘓、疲乏、肢體無力、感覺異常、共濟(jì)失調(diào)及膀胱或者直腸功能障礙等,故標(biāo)實(shí)為風(fēng)、寒、濕、痰、熱、瘀。

2 驗(yàn)案及經(jīng)驗(yàn)分析

2.1 典型驗(yàn)案牟某,女性,45歲。主因間斷視物不清20年,反復(fù)左側(cè)肢體麻木無力1年于2016年3月18日收入宣武醫(yī)院?，F(xiàn)病史:患者于20年前(1997年)無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降,右眼明顯,未重視。半年后視力明顯減退,矯正后測視力0.2左右,在北京協(xié)和醫(yī)院診斷“視神經(jīng)萎縮”,給予強(qiáng)的松150 mg(30片)起始量口服,每周減量20 mg(4片),減至10 mg(2片)時維持,總療程3個月余,患者視力逐漸好轉(zhuǎn),但未完全恢復(fù)正常。后經(jīng)中藥治療1年后,視力基本恢復(fù)正常。4年前(2012年底)患者遷入新居(新裝修不久)后,再次出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降,右眼明顯,伴發(fā)作性右眼看到顏色鮮亮的小光團(tuán),持續(xù)不足1 min即消失,每天發(fā)作1～2次,逐漸加重,漸頻繁,有時伴頭暈惡心,未予特殊診治。3年前(2013年2月)患者在頻繁出現(xiàn)右眼異常光團(tuán)后出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐,表現(xiàn)為雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、四肢屈曲抖動,伴意識喪失,無大小便失禁,持續(xù)1 min左右停止,5～10 min發(fā)作1次,發(fā)作后意識模糊,急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救治療(具體不詳),3 d后患者意識恢復(fù),仍視物不清,伴有幻覺及反應(yīng)遲鈍,行走不穩(wěn),1個月后好轉(zhuǎn)出院,遺留視物不清,未再發(fā)作抽搐。1年前(2015年5月)患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力,逐漸加重至不能行走,伴頭暈、言語不清,當(dāng)?shù)卦\斷“急性腦梗死”,經(jīng)治后遺留左側(cè)肢體活動欠靈活,行走略左偏。6個月前(2015年10月)患者無明顯誘因再次出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按腦血管病治療1周后好轉(zhuǎn),遺留左側(cè)肢體輕度功能障礙,不影響日常生活。3個月前(2015年12月)患者出現(xiàn)左側(cè)頭痛,顳部明顯,呈持續(xù)性脹痛,伴不能認(rèn)字、不能說出熟悉物體的名稱,能認(rèn)識家人但不能說出其姓名,反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力減退,同時視物不清加重伴復(fù)視,再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮“多發(fā)性硬化”,給予地塞米松10 mg/d起始量靜脈滴注,每3 d減量2.5 mg,癥狀逐漸好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)口服強(qiáng)的松35 mg/d,5 d減量1片至停藥,自覺左側(cè)肢體活動基本恢復(fù)正常,雙眼視力亦較前好轉(zhuǎn),遺留左側(cè)肢體燒灼感,伴頭昏,記憶力略減退,情緒欠穩(wěn)定。為求進(jìn)一步治療收入院。既往史:3歲時患腸梗阻,經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn);17歲時患單純性甲狀腺腫。否認(rèn)其他病史。傳染病史、家族史、個人史:無特殊。體格檢查:血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神志清楚,言語流利,理解力、定向力、計(jì)算力尚可,記憶力減退。雙眼視力粗測下降,余顱神經(jīng)查體陰性。四肢肌力Ⅴ級,四肢肌張力正常,四肢腱反射活躍,雙側(cè)Babinski征陽性。雙側(cè)深淺感覺對稱正常。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。腦膜刺激征陰性。輔助檢查:頭顱MRI平掃+彌散(2015年12月16日,外院):左側(cè)顳葉大片狀長T1長T2信號,T2flair及彌散相高信號。右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性軟化灶。誘發(fā)電位(2016年3月24日,宣武醫(yī)院):1、VEP 右側(cè)P100波形分化不良(視力減弱),余未見異常。2、BAEP 右側(cè)V波未引出肯定波形,左側(cè)未見異常。3、SEP 左上肢各波未見異常,左下肢皮層未引出肯定波形,余未見異常。提示中樞性傳導(dǎo)異常。肌電圖(2016年3月24日,宣武醫(yī)院):右側(cè)脛神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未引出肯定波形,腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)波幅較對側(cè)減低,余所檢神經(jīng)未見異常。腰穿(2016年3月21日,宣武醫(yī)院):壓力140 mm H2O,腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、涂片找菌、副腫瘤抗體、自免腦抗體、脫髓鞘相關(guān)抗體未見異常。

綜合診斷:中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病-多發(fā)性硬化可能性大?？紤]患者入院前已接受激素治療,入院后給予血栓通注射液改善循環(huán),維生素B1、腺苷鈷胺肌注營養(yǎng)神經(jīng),對癥治療。高教授查房時,患者神清,精神差,周身乏力,訴頭部昏沉感,視物模糊,左側(cè)肢體燒灼感,急躁易怒,口苦咽干,寐可,納差,小便可,大便干結(jié)。查體:神經(jīng)系統(tǒng)查體同入院。中醫(yī)四診:少神,頭發(fā)花白,面色萎黃少華,鼻頭色白,體型勻稱,呼吸自然,語聲低微,舌質(zhì)暗紫,舌苔白,中間略黃,少津,脈沉細(xì)。四診合參,辨證屬脾腎虧虛,痰熱內(nèi)蘊(yùn),瘀血阻絡(luò)。治以健脾補(bǔ)腎,清熱化痰,活血通絡(luò)。擬方如下:豬苓10 g,茯苓30 g,土茯苓20 g,白芷10 g,菟絲子15 g,桑寄生30 g,半枝蓮10 g,連翹12 g,黃連9 g,川芎9 g,澤蘭10 g,絲瓜絡(luò)15 g,生甘草9 g,荷梗10 g,柴胡9 g,川楝子12 g。7劑,水煎服400 ml,每次200 ml,早、晚各1次口服。在服用中藥過程中,高教授給予患者食療建議:三米湯(大米∶小米∶生薏米=1∶2∶3)熬粥,每周2～3次。

經(jīng)治療后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),情緒穩(wěn)定,乏力緩解,無明顯頭部昏沉感,雙眼視力較前略有所改善,左側(cè)肢體燒灼感改善,口苦緩解,大便正常,每日1次黃色軟便,好轉(zhuǎn)出院。效不更方,院外繼續(xù)服用2周,隨訪患者上述不適癥狀逐漸緩解,生活自理。

2.2 經(jīng)驗(yàn)高教授提出以“補(bǔ)腎健脾、兼以扶正祛邪”為核心組方大法治療MS。治療上本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,行分期治療,本著辨證論治之大法,急性期可加用清熱利濕,疏肝解郁,化痰祛瘀等方法,緩解期主要采用補(bǔ)脾益氣,滋腎養(yǎng)肝,培元固本,活血益氣,養(yǎng)陰生津等方法。MS主要是脾腎虧虛為本,治則是健脾益氣,補(bǔ)腎填髓,臨證可予以生甘草、麩炒白術(shù)、炙黃芪、菟絲子、桑寄生、金櫻子等藥物,并將健脾補(bǔ)腎始終貫穿疾病整個過程,以恢復(fù)人體正氣,防止復(fù)發(fā)。

高教授在治療過程中通過中西醫(yī)結(jié)合思路,優(yōu)先考慮使用具有調(diào)節(jié)免疫作用的藥物?？偨Y(jié)出茯苓、土茯苓、豬苓三味藥合用具有提高免疫力,調(diào)節(jié)免疫功能的作用。茯苓為多孔科臥孔菌屬真菌茯苓的干燥菌核,是常用中藥,有利尿滲濕、健脾寧心之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究其具有利尿、免疫調(diào)節(jié)、保肝、抗腫瘤、抗氧化、抗病毒等多種藥理作用[7]。土茯苓是百合科植物光葉菝葜的干燥根莖,具有解毒利濕、涼血解毒、祛風(fēng)止痛的功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)土茯苓具有細(xì)胞免疫抑制作用,這一點(diǎn)對于臨床治療細(xì)胞免疫性疾病具有重要意義[8]。豬苓味甘、淡、性平,歸腎、膀胱經(jīng),功效利水滲濕,豬苓屬于擔(dān)子菌綱、無褶菌目、多孔菌科、多孔菌屬的干燥菌核,是常用藥用真菌。近年來通過對其有效成分、藥理作用及機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn),豬苓有免疫調(diào)節(jié)作用[9]?？紤]到胃腸道菌群失調(diào)與MS的關(guān)系,治療思路上可加用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物,高教授發(fā)現(xiàn)白芷不僅有解表散寒、祛風(fēng)止痛、宣通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿的功效,而且在藥理研究中發(fā)現(xiàn)具有抑制病原微生物,修復(fù)病變的作用?？梢约佑冒总埔陨￠L肉、修復(fù)胃腸道黏膜病變,并通過其排膿排濁之功,以達(dá)到引邪氣、濁氣外出之效。

此外,MS治療過程中多使用激素治療,雖然激素本身具有消炎、抗免疫作用,但從中藥藥性去分析,發(fā)現(xiàn)激素屬于熱性藥物,在使用過程中會出現(xiàn)熱證表現(xiàn),比如興奮、情緒激動、面色紅潤、手足心熱、口干口苦、便秘、痤瘡等?？紤]到使用激素的不良作用,在治療過程中會加用一些具有清熱解毒、抗炎作用的藥物,比如黃連、連翹、半枝蓮、馬齒莧等。

3 討論

此例患者主要表現(xiàn)間斷視物不清20年,反復(fù)左側(cè)肢體麻木無力1年,結(jié)合頭顱核磁檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)患者呈現(xiàn)時間和空間的多發(fā)性,完善腦脊液等相關(guān)檢查,排除其他疾病,可確認(rèn)MS。高教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療MS,急性期時患者已接受激素免疫調(diào)節(jié)治療。接診時已處于緩解期,中醫(yī)方面高教授結(jié)合舌脈諸癥,辨證分析此患者為脾腎虧虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)。應(yīng)治以健脾補(bǔ)腎,清熱化痰,活血通絡(luò)。在整個治療過程中,注重顧護(hù)胃氣,在臨床診療中取得較好的療效。高教授治療MS,常中西醫(yī)雙管齊下,可明顯改善神經(jīng)癥狀,提高免疫功能,減少激素和免疫抑制劑用量,延緩和阻止病情發(fā)展,降低復(fù)發(fā),有確切的療效,彌補(bǔ)了西醫(yī)的不足。