張彬教授防治腦卒中學(xué)術(shù)思想初探

劉 靜 荊 檜 馬琳琳 孫 青 張 彬

張彬教授致力于腦卒中臨床多年,學(xué)驗(yàn)俱豐,通過多年對(duì)腦卒中臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累,逐漸形成了自己的學(xué)術(shù)思想,并將其用于臨床中,突出中醫(yī)優(yōu)勢(shì),效果顯著,筆者有幸跟師侍診,獲益良多,現(xiàn)將其診治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 腦病的生理病理

隨著現(xiàn)代化社會(huì)發(fā)展,人民生活水平提高、生活方式改變,老齡化趨勢(shì)不斷加劇,隨之而來的是腦卒中患病率逐年遞增,發(fā)病年齡逐年降低,嚴(yán)重危害人民生命和健康。

腦卒中的病因可分為外因和內(nèi)因。外因包括六淫外邪及飲食因素;內(nèi)因則為七情內(nèi)傷及臟腑失調(diào)致機(jī)體陰陽失調(diào),臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能損害,導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、熱毒、濕聚、虛證等病理產(chǎn)物,這些病理產(chǎn)物單一或相互作用形成多種腦科疾病。病機(jī)上多呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),如血液虧虛,血液生成不足或血液黏稠度上升,脈管不充,血液推行阻力變大,無以推行血液,日久化瘀,瘀結(jié)于脈道或細(xì)小絡(luò)脈,腦竅失養(yǎng),日久可發(fā)為眩暈,頭疼,卒中等腦血管相關(guān)疾病[1];機(jī)體陰陽失調(diào),火熱熾盛時(shí),熱灼津成痰,郁閉于內(nèi),可導(dǎo)致卒中等腦血管疾病[2];在中風(fēng)病的辨證中,朱丹溪在《丹溪心法·中風(fēng)》[3]中提出了“左瘀右痰”的理論。另外,病理產(chǎn)物亦可反向作用,成為致病因素。

腦的生理功能是藏髓、主元神、司知覺運(yùn)動(dòng),為諸陽之會(huì)。《靈樞·海論》云: “髓海有余,則輕勁多力,自過其度; 髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”,腦的生理隨著臨床實(shí)踐不斷發(fā)展,通過病理觀察和治療持續(xù)補(bǔ)充和完善?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腦的功能側(cè)重于維持生命、意識(shí)以及頭面部官竅功能的正常發(fā)揮,支配人體的神志活動(dòng),此外腦通過經(jīng)絡(luò)、血脈還可支配肢體的正常運(yùn)動(dòng)以及面部官竅( 耳、目、口、舌、鼻) 發(fā)揮正常的視、 嗅、聽、動(dòng)等功能[4]。

2 張彬教授學(xué)術(shù)思想及基礎(chǔ)方藥

2.1 以舌象作為辨證重要依據(jù)中醫(yī)診斷上分為“望聞問切”四步,其中舌診屬于中醫(yī)四診中的“望診”范疇。舌診既是中醫(yī)臨床診斷過程中的重要方法之一,也是中醫(yī)獨(dú)特且鮮明的診斷技術(shù)。《難經(jīng)》中云:“望而知之謂之神”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出,系絡(luò)于舌的經(jīng)脈有足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)4條經(jīng)脈。西醫(yī)研究表明,舌苔是舌上皮細(xì)胞代謝旺盛,角化層細(xì)胞及時(shí)脫落,即表現(xiàn)為正常的薄潤舌苔。如果代謝異常,包括增強(qiáng)或減弱,角化層細(xì)胞就會(huì)角化不全或脫落延遲,附著于舌背表面即形成異常厚苔[5]。

張師在臨床工作中,深入研究各種證候與舌質(zhì)及舌苔之間的規(guī)律,注重診舌時(shí)環(huán)境和時(shí)間,多會(huì)診舌2～3次(0.5 min至1 min),清楚仔細(xì),典型的舌象會(huì)保存下來,以便患者后續(xù)治療及自身學(xué)術(shù)研究。少苔或無苔患者,不急于下結(jié)論,詢問其是否刷苔,若是,囑咐其下次診病時(shí)勿刷。同時(shí)重視患者服藥前的舌體和舌苔,尤其服藥后的舌苔變化。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步證實(shí),或因飲食法改變,食肥甘厚味,飲酒等,多濕濁成痰,或因情志不舒,氣郁成痰,或因素體病弱,脾虛運(yùn)化失司成濕成痰等原因,多痰濕之癥,舌苔上也多膩苔之象,黃膩苔多為濕熱,白膩苔多為寒濕,膩苔兼有裂紋多為痰濕阻礙水液運(yùn)行,使水液無法上行,厚膩苔為濕濁較重,對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)的辨證治療。多數(shù)人會(huì)在舌苔中反映病情變化,而舌體短時(shí)間內(nèi)少有改變。治療過程中,張師指出舌體與五臟互相聯(lián)系,舌尖多與心肺相聯(lián)系,如舌尖紅提示心火偏勝,舌體多與脾胃互相聯(lián)系,舌兩旁多與肝膽相聯(lián)系,舌根多與腎相聯(lián)系。通過舌質(zhì)和舌苔的變化,了解患者服藥前后機(jī)體整體的改變,臟腑氣血津液的變化,疾病正邪長消。在整個(gè)診療過程,舌診具體化,精細(xì)化是張師的要求。

2.2 重視痰瘀致病的辨證與兼治近年腦力勞動(dòng)者逐年增多,腦相關(guān)疾病有逐步上升的趨勢(shì),也形成腦系病癥的辨證體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》腦部病證分析,風(fēng)、火、痰、瘀,虛皆可致腦病[6]。研究證明中風(fēng)病確以痰瘀為主要病理產(chǎn)物[7];癡呆發(fā)生的直接原因是瘀血,主要危險(xiǎn)因素是痰濁[8]。

張師在治療腦病中,提出痰、瘀同為陰邪?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“津血同源”,二者俱來源于水谷精微化生、輸布而得,所謂“痰瘀同源”[9],痰是津液代謝失常的病理產(chǎn)物,瘀是血液代謝失常的產(chǎn)物,痰和瘀均是陰液失其常所而不歸正化的產(chǎn)物,同時(shí)蘊(yùn)積體內(nèi)又變成致病因素。臨床上表現(xiàn)以瘀為主, 或以痰為主, 或痰瘀并重。張師認(rèn)為往往可見痰瘀膠著,痰為瘀之先,故痰瘀治療應(yīng)秉持治痰要活血, 血活則痰化之理論,化痰、活血貫穿其中,兼以理氣之法。也善于運(yùn)用化瘀通絡(luò)法預(yù)防卒中病復(fù)發(fā),提出通絡(luò)之法不必拘泥于活血之品,氣行則血行。對(duì)急性中風(fēng)救治有深入研究,在充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上突顯中醫(yī)優(yōu)勢(shì),能“隨癥施量”[10]和“因人施治”,逐步形成獨(dú)特的化痰清熱、祛濁通絡(luò)的腦病辨治體系,能對(duì)疾病的不同時(shí)期采取不同的方針對(duì)癥治療。中風(fēng)病根據(jù)病程長短,分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期,有研究證實(shí)痰及瘀2種證候幾乎貫穿整個(gè)病程[11],張師針對(duì)急性腦中風(fēng)病,自擬醒腦化痰、祛風(fēng)通絡(luò)湯配以醒腦通絡(luò)針刺法,恢復(fù)期施以自擬化瘀通絡(luò)丸、培本固元灸法,后遺癥期服用自擬清補(bǔ)雙調(diào)膏調(diào)補(bǔ)陰陽以預(yù)防復(fù)發(fā)。

重視經(jīng)典,運(yùn)用六經(jīng)辨證的“厥陰病欲解時(shí)”也就是“相關(guān)時(shí)”來指導(dǎo)臨床[12],通過天人相應(yīng)的方法,“但見一證便是”,靈活運(yùn)用這類經(jīng)方,尤其善用烏梅丸治療厥陰類疾病,厥陰為凌晨1～3時(shí),為陰到最低,陽初生,視為陰盡陽生之時(shí),厥陰不利,則陰陽氣不相順接,陰陽失調(diào),可現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的病象;若厥陰病在這個(gè)時(shí)間段無法“得天氣之助”,則可能病不能愈或甚者病傳少陰而加重。張師認(rèn)為在“厥陰病欲解時(shí)”使用烏梅丸,關(guān)鍵在于調(diào)整機(jī)體陰陽,通過緩肝調(diào)中,清上溫下來解決不寐等厥陰類疾病。善用柴胡類方聯(lián)合醒腦解郁針法治療廣泛性焦慮障礙。張師基于腎命理論[13]運(yùn)用膏方來解決疾病后期遺留的氣血陰陽不足,擬膏組方結(jié)合患者運(yùn)氣體質(zhì)及當(dāng)年運(yùn)氣,以細(xì)水長流之法來扶正,同時(shí)調(diào)整陰陽,注意顧護(hù)脾胃,可助患者扶正祛邪,延年益壽。筆者有幸跟師門診,感悟辨證妥當(dāng),用藥精準(zhǔn),現(xiàn)選其醫(yī)案3則,介紹如下。

3 驗(yàn)案舉隅

驗(yàn)案1:李某,女,67歲。2020年9月18日初診。以頭暈1月余就診?；颊咦允?個(gè)多月前不慎摔倒后出現(xiàn)頭暈,每于傍晚加重,白天頭昏沉,伴有巔頂脹痛,按之尤甚,時(shí)有腰酸腿軟,畏寒,無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴、胸悶心慌等癥。平素活動(dòng)可,眠差,易醒,醒后不易入睡。納食可,二便調(diào)。舌淡黯稍紫,苔略黃膩,邊有齒痕,脈弦澀。既往體健,否認(rèn)高血壓病等相關(guān)病史。中醫(yī)診斷:眩暈(肝腎虧損,痰瘀阻竅)。中醫(yī)治則:補(bǔ)益肝腎、理氣化痰、祛瘀通絡(luò)。組方如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,鹽杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,炒蒼術(shù)10 g,炒薏苡仁24 g,黃柏10 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,北柴胡18 g,麩炒枳殼9 g,干姜9 g,鹽車前子15 g,佩蘭15 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者述頭暈減輕,已無巔頂疼痛,白天如常,傍晚出現(xiàn)頭暈,睡眠可,近日來項(xiàng)背拘急不適。舌淡紅,苔白膩,邊有齒痕,脈弦數(shù)。調(diào)整方劑如下:槲寄生15 g,川牛膝15 g,鹽杜仲15 g,桂枝10 g,云茯苓12 g,姜半夏9 g,石菖蒲20 g,醋郁金10 g,北柴胡18 g,麩炒枳殼9 g,天麻12 g,鉤藤15 g,川芎15 g,葛根30 g,澤瀉30 g,麩炒白術(shù)10 g,炒川楝子15 g,醋延胡索10 g。繼服7劑,日1劑,早晚分服。

三診:頭暈癥狀完全消失,傍晚未再發(fā)作頭暈,項(xiàng)背拘急改善,舌脈同前。應(yīng)患者要求,上方繼服10劑,以固療效。師囑,可2 d服用1劑。

按語:此患者病屬“眩暈”。《臨證指南醫(yī)案》[14]示:眩暈是指以眼目一時(shí)昏花或者發(fā)黑,頭昏旋轉(zhuǎn),甚則猝倒而不可救為主要臨床表現(xiàn)的病證,常兼見頭額悶脹、目跳耳鳴、心悸等癥狀。張師認(rèn)為,雖五臟病變均可導(dǎo)致眩暈發(fā)生,但以肝脾關(guān)系最為密切?；颊叩购髿鈾C(jī)不暢,瘀血停留,痰濁內(nèi)生,阻滯腦部絡(luò)脈,氣血不能上榮于頭目,清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈,根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中病氣“旦慧晝安夕加夜甚”,傍晚陽氣始衰,故頭暈加重。患者年過六旬,肝腎不足,證屬肝腎虧損,痰瘀阻竅。治療上用檞寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨;桂枝、干姜溫經(jīng)通脈,赤芍、牡丹皮活血祛瘀通絡(luò);巔頂屬于肝經(jīng)循行所過,故以柴胡、郁金引藥入肝;舌苔顯示有痰濕之象,姜半夏、石菖蒲、枳殼化痰理氣開竅,佩蘭、蒼術(shù)芳香化濕,茯苓、車前子、薏苡仁、黃柏利水滲濕。二診癥狀改善,仍有頭暈,以天麻、鉤藤平肝息風(fēng),“高巔之上,惟風(fēng)藥可到”;川芎、川楝子、延胡索柔肝行氣止痛;葛根通經(jīng)活絡(luò),專治“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”;白術(shù)、澤瀉健脾益氣以祛痰濕之邪。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),惟余項(xiàng)背拘急,仍疏肝清熱、燥濕祛痰、健脾和胃,以原方繼續(xù)服用,終使暈停痛止。

驗(yàn)案2:何某,女,71歲。2020年10月20日初診。以頭痛4 d就診?；颊咴V4 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛,以右側(cè)顳部脹痛為主,左腿疼痛沉重,伴惡心欲吐,視物模糊,自行去當(dāng)?shù)厮幍曩徺I活血類中成藥物,頭痛不緩解,腿痛減輕,伴心慌,服用保心丸后緩解,平素易生氣,易受涼、怕冷,納眠可,小便尿時(shí)灼熱,大便正常,舌淡紅,苔白膩,脈滑。中醫(yī)診斷:頭痛(寒熱錯(cuò)雜證)。中醫(yī)治則:溫中燥濕、行氣活絡(luò)、降濁止痛。組方如下:干姜15 g,炒蒼術(shù)10 g,黃柏9 g,川牛膝15 g,麩炒枳殼12 g,白芍15 g,桂枝18 g,細(xì)辛3 g,黃連9 g,醋延胡索12 g,通草3 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。

二診:患者頭痛好轉(zhuǎn),左腿仍疼痛重著,近日來頸項(xiàng)部拘急不適,納眠可,大小便正常,舌淡紅苔白膩,脈滑。處方:上方去白芍、通草,桂枝加至24 g,干姜加至18 g,加木瓜30 g,淡附片30 g。

三診:患者頭痛癥狀痊愈,腿腳疼痛重著好轉(zhuǎn),行走自如,頸項(xiàng)部仍有不適感,納眠可,大小便正常,舌淡紅,苔黃膩,脈沉緩。處方:上方加石菖蒲20 g,郁金10 g,延胡索10 g。

按語:頭痛是指由外感或內(nèi)傷所致脈絡(luò)絀急或失養(yǎng),清竅不利而引起的,以患者自覺頭部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床常見病證[15]。張師認(rèn)為患者外感風(fēng)寒濕邪,兼有痰濕內(nèi)生,痰濕上蒙清竅,阻遏清陽,阻滯經(jīng)絡(luò), 不通則痛,因頭部、腿部疼痛,濕性重濁,故發(fā)沉。痰濕郁而化火,下焦?jié)駸釀t小便尿時(shí)灼熱。濕邪阻滯氣機(jī),陽氣郁閉于內(nèi),陰陽不相順接,呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的現(xiàn)象,表寒則素體怕冷易受寒。治療上干姜辛熱、溫中散邪,蒼術(shù)燥濕健脾、黃柏清熱燥濕,牛膝能補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,引藥下行,共奏清熱利濕、活血降濁止痛之效。側(cè)頭為少陽經(jīng)所行,柴胡為少陽經(jīng)之引經(jīng)藥。枳殼疏肝理氣,調(diào)暢氣機(jī)。通草清熱利濕通淋,引邪下行。桂枝解肌發(fā)表,散外感風(fēng)寒,白芍益陰斂營。桂、芍相合,調(diào)和營衛(wèi),是相須為用,甘草之用有二:一為佐藥,益氣和中,一為使藥,調(diào)和諸藥。延胡索活血行氣止痛,諸藥合用,共奏寒熱平調(diào)之效。二診時(shí)患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部拘急不適,故增加桂枝、干姜用量,加淡附片,增加溫陽通絡(luò),木瓜祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨。三診加石菖蒲祛濕化濁,郁金、延胡索,增強(qiáng)活血止痛之效,臨床效果理想。

驗(yàn)案3:耿某,女,50歲。2020年11月3日初診。以雙下肢乏力1個(gè)月余就診?；颊咦允?個(gè)多月前服用減肥藥后出現(xiàn)雙腿無力,全身乏力,伴有心慌、口苦、口干、眼干、心煩易怒,畏寒怕冷,夜眠差,睡后易驚醒,平素四肢活動(dòng)可,納少,二便調(diào),舌淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。既往貧血5年余。中醫(yī)診斷:虛勞(肝腎虧虛證)。中醫(yī)治則:補(bǔ)益肝腎、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。處方如下:淡附片30 g,干姜9 g,桂枝10 g,茯苓9 g,鹽杜仲20 g,槲寄生20 g,牛膝15 g,當(dāng)歸15 g,細(xì)辛3 g,麩炒枳殼10 g,制遠(yuǎn)志9 g,百合15 g,桃仁10 g。水煎服,日1劑,早晚分服?；颊?劑后愈大半,再服上藥10劑恢復(fù)如初。

按語:虛勞是由外感、內(nèi)傷、七情過度所誘發(fā),以臟腑虧損、氣血陰陽俱損為基本病機(jī)的一系列慢性虛損性疾病,也可作為癥狀出現(xiàn)在諸多疾病中[16]。張師認(rèn)為患者因服藥不當(dāng),攻伐太過,傷陰耗陽,且年老體弱,肝腎不足,導(dǎo)致精氣損傷,而腎主藏精主骨生髓,肝主筋,肝腎虧虛,則見雙腿無力。胃陰不足,陰虛則不能制陽,因而虛火上炎,擾動(dòng)神明,煎熬陰液,致心慌、口苦、口干、眼干、心煩易怒。治療時(shí)上下元虛損,亦講究中下兼顧, 溫補(bǔ)脾腎,以防下?lián)p及中[17]?！峨y經(jīng)·第十四難》曰:“損其肺者, 益其氣; 損其心者, 調(diào)其營衛(wèi); 損其脾者, 調(diào)其飲食, 適其寒溫; 損其肝者, 緩其中; 損其腎者, 益其精”。治療上淡附片、桂枝、干姜溫通經(jīng)脈;杜仲、槲寄生、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨;細(xì)辛辛香走竄,宣泄郁滯,上達(dá)巔頂,通利九竅;當(dāng)歸、桃仁活血通絡(luò);枳殼行氣除滿以暢中焦氣機(jī),安中和胃,以制附子辛散之力。剛?cè)嵯酀?jì)、輕靈柔潤,特別注重保護(hù)后天脾胃的功能,即“胃為陽明之土,非陰柔不肯協(xié)和”。百合、遠(yuǎn)志以安神定志:當(dāng)歸養(yǎng)血活血;舌苔顯示有痰濕之象,茯苓健脾祛濕,諸藥合用,共奏益肝腎、補(bǔ)氣血之效?；颊咝Ч慵?故二診時(shí)以原方鞏固治療,患者治愈。

4 結(jié)語

綜上所述,張師是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)優(yōu)秀的傳承者和發(fā)揚(yáng)者,且從事多年腦病臨床,在臨床中不斷深入研究、發(fā)展,并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合,逐步形成了自己的學(xué)術(shù)思想。以痰瘀同治的方法治療腦病,取得了不錯(cuò)的臨床結(jié)果,辨證論治,對(duì)不同的卒中病期有不同的治療措施。對(duì)舌診的把握和經(jīng)典的應(yīng)用都有自己獨(dú)到的見解,應(yīng)用靈活,精準(zhǔn)用藥,并將其運(yùn)用于腦病科疾病的預(yù)防、診療和預(yù)后中去,具有重大的現(xiàn)實(shí)性及前瞻性意義。由于筆者跟師時(shí)間尚短,學(xué)習(xí)老師的思想尚淺,對(duì)張教授的學(xué)術(shù)思想表達(dá)尚不完善。還有待繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)深入,加強(qiáng)凝練總結(jié),進(jìn)一步對(duì)張教授學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更全面與系統(tǒng)的梳理。