以八段錦為基礎(chǔ)的早期肺康復對AECOPD患者氣道炎癥和轉(zhuǎn)歸的影響

雷佩珊，蘇曉茵，古梓瑩，韓云

（1.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 廣州 511400；2.廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州 510120）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是具有高致死率、致殘率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，我國患病人口基數(shù)大，是重要的衛(wèi)生資源負擔病種[1?2]。COPD 患者在急性期后，臨床癥狀雖有緩解，但肺功能仍在繼續(xù)惡化。肺康復是具有循證醫(yī)學證據(jù)的COPD 有效康復措施，并于2016年由英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）納入COPD指南推薦意見。肺康復的切入時機一直以COPD 緩解期為主[3?4]，而急性加重期患者呼吸困難明顯、活動耐力下降，是急需康復干預的群體，目前慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的早期肺康復切入研究的報道并不多。既往研究表明，八段錦對COPD 緩解期肺功能、緩解呼吸困難有較好效果[5?6]，但急性期干預的觀察研究較少。本研究以AECOPD 早期快速康復為切入點，以中醫(yī)傳統(tǒng)氣功八段錦為基礎(chǔ)建立早期肺康復模式，觀察其對AECOPD患者氣道炎癥及轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年5月至2022年6月期間在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)三科（呼吸與危重癥科）收治的住院病人，符合納入標準的AECOPD 113 例，使用隨機數(shù)字表法隨機分為肺康組54 例和對照組59 例。肺康組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予以八段錦為基礎(chǔ)的早期肺康復訓練，依據(jù)量表（Borg呼吸困難評分≥4分、Borg 疲勞評分≥13分為分組界定值）及運動能力評估（自理能力評估：吃飯、穿衣、洗漱、修飾、站立步行試驗，以站立步行試驗陽性為分組界定值）分為立位肺康組29例和臥位肺康組25 例。納入標準：①符合AECOPD診斷：短期內(nèi)出現(xiàn)超日常狀況的持續(xù)惡化，表現(xiàn)為咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，并需改變COPD 常規(guī)用藥者；②年齡≥18歲且≤80歲，能遵囑完成康復訓練；③慢阻肺急性加重4周內(nèi)并自愿參加本臨床試驗。排除標準：①合并肺部腫瘤、大量胸腔積液、氣胸、咯血以及需有創(chuàng)機械通氣者；②4周內(nèi)合并心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、難以控制的高血壓（＞180/100 mmHg）者以及極度衰竭者；③其他不能配合康復訓練者。

本研究經(jīng)番禺區(qū)中醫(yī)院倫理委員會審核批準（批號2020001），入組個案均獲得患者知情同意。

1.2 康復方案

入組病例均按照COPD 診治指南（2017 年修訂版）進行常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，臥位肺康組進行坐位八段錦訓練共12 周，肌力訓練/床上踏車康復訓練；立位肺康組進行立位八段錦訓練、肌力訓練/腳踏車或踏階康復訓練。各組別康復頻次均為每天2 次，每次20～30 min，依據(jù)患者的靶心率和運動中最低血氧飽和度制定階梯式訓練方式，并依據(jù)訓練過程的評估進行調(diào)整。以Borg 呼吸困難評分2～3分、Borg 疲勞評分13～16分為運動強度目標；以患者年齡調(diào)正靶心率80%、SPO2≥88%為安全指標，當受訓者出現(xiàn)頭暈、胸悶、胸痛或動用輔助呼吸肌呼吸時即暫停訓練?？祻腿逃晌铱?名專職肺康護師執(zhí)行，進行定期同質(zhì)化培訓考核。

1.3 觀察指標

記錄康復前、隨訪期不同時間節(jié)點的炎癥指標[C-反應蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）]；肺功能（氧合指數(shù)、PaCO2、FEV1%預計值）、主觀測評[每次康復訓練前Borg 呼吸困難評分（0～10）、Borg疲勞評分（6～20）、自理能力評分（0～4）]、隨訪期內(nèi)再次急性加重次數(shù)及全因死亡率。肺康復組內(nèi)亞組間比較部分測值存在基線偏移，偏移指標計算該測值康復前后差值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以進行統(tǒng)計描述，非正態(tài)分布則用M（P25，P75）描述。符合正態(tài)分布的計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用Mann-Whitney 非參數(shù)檢驗。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

肺康組和對照組在性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstruc‐tive lung disease，GOLD）肺功能分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；亞組基線分析中，立位、臥位肺康組間差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 肺康組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between PR group and control group()

表1 肺康組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between PR group and control group()

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2.2 炎癥指標

康復前，肺康組和對照組的CRP、SAA 差別均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，肺康組康復7 d 及12 周的CRP 降低，差異均具統(tǒng)計學意義（P＜0.05 及P＜0.01）；SAA 差異不具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。亞組分析方面，治療前后立位、臥位肺康組的CRP 和SAA 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 肺康組與對照組炎癥指標比較Table 2 Comparison of inflammation indexes between PR group and control group()

表2 肺康組與對照組炎癥指標比較Table 2 Comparison of inflammation indexes between PR group and control group()

與對照組比較：*P＜0.05，**P＜0.01。

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2.3 肺功能、動脈血氣

肺康組與對照組康復前FEV1 預計值、氧合指數(shù)、PaCO2差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，肺康組康復7 d 的PaCO2值降低，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），康復7 d 氧合指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？祻? d、12 周兩組間FEV1%預計值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

亞組分析中，與臥位肺康組相比，康復前立位肺康組氧合指數(shù)升高，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），存在基線偏移?？祻? d 前后差值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），康復前、康復7 d、康復12 周FEV1%預計值及康復7 d PaCO2值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3?4。

表3 肺康組與對照組動脈血氣比較Table 3 Comparison of arterial blood gas between PR group and control group()

表3 肺康組與對照組動脈血氣比較Table 3 Comparison of arterial blood gas between PR group and control group()

與對照組比較：*P＜0.05；與臥位肺康組比較：#P＜0.05。

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表4 肺康組與對照組FEV1%預計值比較Table 4 Comparison of FEV 1%predicted values between PR group and control group()

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2.4 Borg呼吸困難評分、疲勞評分

肺康組與對照組康復前Borg呼吸困難評分、疲勞評分均無統(tǒng)計學差別（P＞0.05）。與對照組比較，肺康組康復12周評分中值更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

亞組分析中，與臥位肺康組比較，立位肺康組康復前的呼吸困難評分、疲勞評分更低，差異均具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），存在基線偏移。與臥位肺康組比較，立位肺康組康復12 周呼吸困難評分、疲勞評分前后差值中值更小，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表5。

表5 肺康組與對照組主觀測評比較Table 5 Comparison of subjective assessment between PR group and control group[M(P25,P75),n]

2.5 自理能力、隨訪期再次加重次數(shù)、全因死亡率

肺康組與對照組康復前自理能力評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，肺康組康復12 周評分中值增高，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與對照組比較，隨訪期內(nèi)肺康復組急性加重次數(shù)減少，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；入組病例隨訪期間均無死亡個案。

亞組分析中，與臥位肺康組比較，立位肺康組康復前自理能力評分升高，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.01），具有基線偏移。與立位肺康組比較，臥位肺康組康復12周評估前后差值中值增大，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。亞組分析中，立、臥位肺康復組隨訪周期急性加重次數(shù)差異不具統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 肺康組與對照組自理能力及隨訪期再次加重次數(shù)比較Table 6 Comparison of self-care ability and recurrence of exacerbations between PR group and control group[M(P25,P75),n]

3 討論

3.1 以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復對改善炎癥指標及預后的作用

炎癥是COPD 發(fā)生與進展的主要病理生理基礎(chǔ)，是導致疾病急性加重及肺功能持續(xù)惡化的原因。既往研究表明，控制炎癥能抑制氣道重構(gòu)、改善預后[7?8]。COPD 的規(guī)范治療能有效控制氣道炎癥，改善癥狀，但部分患者仍反復加重，肺功能持續(xù)惡化不能改善。氣道炎癥反復加重及合并呼吸衰竭是該類患者死亡的主要原因，因此減少急性加重發(fā)作次數(shù)是改善預后的重要目標之一。有研究表明，肺康復對降低出院后死亡率可能有幫助[9]，因此GOLD 建議將肺康復作為COPD 綜合管理策略的一部分，尤其對有持續(xù)呼吸困難的患者[10]。以八段錦為基礎(chǔ)的肺康復已證實能改善穩(wěn)定期COPD的氣道炎癥水平，改善預后[6]。本研究以不同體位八段錦為基礎(chǔ)進行COPD 急性期康復干預，通過監(jiān)測血清經(jīng)典炎癥指標CRP 評估氣道炎癥變化，結(jié)果表明以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復能改善康復7 d（P＜0.05）、康復12周（P＜0.01）CRP水平，隨訪期12周內(nèi)再次加重次數(shù)更少（P＜0.05），表明早期切入中醫(yī)肺康復可能通過改善氣道炎癥，減少再次急性加重次數(shù)，從而改善預后。在安全控制指標指導下，本研究過程未出現(xiàn)因早期肺康復干預治療誘發(fā)的急性臨床不良事件。因此，筆者建議AECOPD 患者癥狀稍穩(wěn)定后，在安全控制指標下，盡早開始肺康復治療，可能能持續(xù)改善患者預后。以八段錦為基礎(chǔ)的早期肺康復對長期預后的影響需要更長時間、更大樣本量進行隨訪觀察。

3.2 以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復對肺功能及呼吸衰竭的影響

呼吸衰竭是AECOPD 入住ICU 及急性期主要死亡原因，糾正呼吸衰竭是重要治療策略[11?12]。有研究表明，早期肺康復能更好改善Ⅱ型呼吸衰竭，與機械通氣能起協(xié)同作用，并縮短機械通氣時間[13]。多項研究[5，14?15]表明，連續(xù)八段錦康復訓練能改善康復后FEV1%預計值、改善呼吸困難指數(shù)，提升運動耐力。而八段錦對動脈血氣的改善作用研究并不多，本研究以急性期干預前后PaCO2為觀察對象，從另一個角度評價以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復對AECOPD 呼吸衰竭的治療作用。研究顯示，康復組康復7 d PaCO2改善更明顯（P＜0.05），表明早期中醫(yī)肺康復在急性期干預即能獲益；康復12 周隨訪，兩組間肺通氣功能（FEV1 預計值）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），未見陽性結(jié)局，可能與隨訪時長不足等相關(guān)，需要進一步探討。

3.3 以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復對呼吸困難、疲勞評分及生活自理能力的改善作用

慢性缺氧及盜血綜合征是引起呼吸肌疲勞和骨骼肌肌肉量下降、降低患者運動能力和生活質(zhì)量的主要機制[16]。在合并呼吸衰竭的AECOPD 患者中，這種呼吸功耗與機體氧需求不匹配的矛盾更為明顯。Lahham 等[17]對多中心對照研究進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)運動訓練可改善COPD的運動水平，在既往COPD 緩解期觀察研究中，八段錦中醫(yī)肺康復有類似的功效[14?15]。前期研究中，筆者發(fā)現(xiàn)重癥患者給予適當?shù)陌硕五\早期康復可帶來比具備一定活動耐力的輕癥患者更顯著的肺康復正向結(jié)局。為驗證個體化康復對呼吸重癥患者的影響，本研究進行了肺康復亞組分析。亞組分析中，立位、臥位肺康組間存在基線偏移，為客觀比較，進行了治療前后的差值比較。研究表明，在基線更差的臥位肺康組，患者的疲勞及呼吸困難主觀感受改善更顯著。與此同時，早期肺康復在改善患者主觀感受的同時能客觀改善患者的生活自理能力，包括從吃飯、穿衣到洗漱、修飾的全過程能力提升。個別個案能同時改善站立行走，從而使生活質(zhì)量有了明顯提高。以呼吸困難和疲勞指數(shù)作為運動強度目標的個體化八段錦早期肺康復方案安全可行，能給基礎(chǔ)更差、病情更重的臥位肺康復組帶來更大的肺康復獲益。該康復方案能貫穿AECOPD 從急性加重早期到康復隨訪全程，踐行“重癥到居家康復”的重癥快速康復理念。

3.4 以八段錦為基礎(chǔ)的中醫(yī)肺康復的優(yōu)勢

八段錦是我國傳統(tǒng)保健功法之一，融合了陰陽五行和經(jīng)絡(luò)學說，強調(diào)動作緩慢柔和，可導引行氣、調(diào)暢氣血等作用，對于合并呼吸衰竭的AECOPD 患者來說，符合早期肺康復安全指標控制下的階梯式訓練要求。八段錦章法簡單，改良后的立位、坐位八段錦訓練以全身關(guān)節(jié)肢體主動運動同時融入深吸慢呼的現(xiàn)代呼吸控制訓練，依據(jù)患者耐力給予個體化阻抗負荷，遵循傳統(tǒng)吐納融入撅嘴延長呼氣時程及呼吸控制訓練，早期訓練有助于CO2排出，長期訓練有助于改善動態(tài)肺過度通氣（dynamic pulmo‐nary hyperventilation，DPH）狀態(tài)，其原理是現(xiàn)代肺康復中的腹式呼吸聯(lián)合呼吸控制與中低強度阻抗訓練的整合。既往研究表明，八段錦的治療作用包括改善肌肉關(guān)節(jié)血液循環(huán)、增強心肺功能、改善整體新陳代謝，能有效改善精神緊張[18?21]。傳統(tǒng)功法對“氣”的修煉能顯著改善自我感受，更好地改善患者焦慮狀態(tài)、提高生存質(zhì)量。本研究參與康復治療的患者治療積極度更好、主觀評價更高，在主觀測評中顯示出相同療效評價。

綜上，以八段錦為基礎(chǔ)的早期肺康復能減輕AECOPD 患者炎癥反應，改善CO2潴留，改善患者主觀呼吸困難及疲勞感，提升自理能力，并能減少隨訪期急性加重事件發(fā)生次數(shù)，能改善預后。