ICU病人靈性照護(hù)的研究進(jìn)展

茍玉琦,余 琴,李沛窈,劉夢婕

健康是一個整體概念,包括身體、社會、文化、情感和靈性層面[1]。隨著高齡、器官衰竭、心腦血管急癥等病人的不斷增多以及我國醫(yī)學(xué)疾病譜的改變,重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)入住率在不斷升高。由于ICU病人病情危重,醫(yī)護(hù)人員的工作量及工作強(qiáng)度大,導(dǎo)致他們可能忽視了生命末期病人的靈性需求。在過去的幾十年里,靈性和靈性照護(hù)已經(jīng)成為護(hù)理研究的一個重要領(lǐng)域,靈性照護(hù)也在我國安寧療護(hù)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,開展的研究也以腫瘤病人的靈性照護(hù)和介紹評估工具為主,缺少ICU生命末期病人及家屬靈性照護(hù)的相關(guān)報道[2-4]。然而當(dāng)急危重癥病人及其家屬面臨死亡時,靈性照護(hù)在減輕病人焦慮、提高家屬對醫(yī)療決策和護(hù)理的滿意度中扮演著重要的角色。因此,本文通過對ICU的靈性照護(hù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,以期為我國ICU開展靈性照護(hù)提供參考。

1 靈性照護(hù)的相關(guān)概念

1.1 靈性

靈性是指影響人類生活的一個維度,尤其是在危及生命的疾病期間[5]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,靈性是個人的、動態(tài)的,它賦予人類尋求生命存在的意義和目的,是發(fā)覺個人內(nèi)在價值或信念系統(tǒng)的整合[6-7]。但是,靈性又不等同于宗教,因為靈性是個人試圖理解關(guān)于生命的最終問題及其與神圣和超越的關(guān)系,而宗教對應(yīng)于一個有組織的信仰、實踐、儀式和符號系統(tǒng),旨在促進(jìn)個人與神圣或超然者之間的親密關(guān)系[8]。有些人通過信仰尋求自己的靈性,而許多人在宗教之外尋找生活的意義和目的[9]。

1.2 靈性照護(hù)

由于靈性是一個較為抽象的概念,因此對靈性照護(hù)尚缺乏統(tǒng)一的定義。從護(hù)理領(lǐng)域來看,靈性照護(hù)是指護(hù)士面對正在經(jīng)歷創(chuàng)傷、疾病或悲傷的病人時,能識別其靈性需求,并給予其富有同情心的回應(yīng),以幫助病人尋找生命意義、自我價值及信仰支撐[10]。北美護(hù)理協(xié)會護(hù)理診斷將靈性照護(hù)定義為一種幫助病人緩解靈性困擾的措施。靈性照護(hù)也是整體護(hù)理的一部分,護(hù)士與病人或家屬的對話經(jīng)常會涉及靈性話題,但不管靈性照護(hù)如何被定義,護(hù)士為病人帶來了什么才是重要的。

2 ICU病人及家屬的靈性需求現(xiàn)狀

靈性需求指無論有無宗教信仰的個人對內(nèi)在存在感的需求與期望,包括尋找生命意義、追求個人的價值觀、實現(xiàn)自我超越等[11]。ICU病人在治療疾病的過程中承受著極度的不安、恐懼與痛苦,認(rèn)為生命具有極大的不確定性,因此偏向于選擇靈性作為鼓勵自己繼續(xù)接受治療的內(nèi)在動力。García Torrejon等[12]的調(diào)查研究顯示,大多數(shù)家屬(71.7%)和病人(60.2%)認(rèn)為在ICU期間發(fā)生了靈性痛苦。Swinton等[13]研究表明,絕大多數(shù)家屬認(rèn)為死亡與靈性有關(guān),靈性是ICU病人尋找生命意義的一部分。在一項針對兒科ICU病人父母的調(diào)查中,48%的人希望醫(yī)生詢問他們的靈性需求或宗教信仰;約2/3的人表示,如果知道醫(yī)護(hù)人員為他們的孩子祈禱,他們會感到欣慰[14]。我國學(xué)者葉穎穎等[15]研究顯示,ICU危重癥病人靈性需求處于中上等水平,其中呼吸衰竭病人的靈性需求最高;影響ICU危重癥病人靈性需求的因素包括民族、文化程度、宗教信仰、在職情況、居住地、主要人格特征、救治醫(yī)院等級、進(jìn)入ICU的天數(shù)等。

3 ICU靈性照護(hù)的影響因素

3.1 護(hù)士因素

ICU收治需要生命支持治療、有靈性困擾的危重病人[16]。因此,ICU護(hù)士要承擔(dān)靈性照護(hù)所需要的不同角色和責(zé)任,包括將靈性照護(hù)作為標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分提供給病人和家屬[17]。據(jù)國外研究報道,ICU醫(yī)護(hù)人員對靈性照護(hù)的認(rèn)知有所差異。Willemse等[18]研究顯示,大多數(shù)ICU護(hù)士認(rèn)為提供靈性照護(hù)對病人和家屬有積極影響,有利于情緒的處理和疏導(dǎo),提高病人和家屬的滿意度。Abu-El-Noor[19]指出,大多數(shù)護(hù)士將靈性照護(hù)的概念與宗教聯(lián)系起來,但也認(rèn)識到其要素是關(guān)懷、表達(dá)尊重和愛,以及支持對生命意義的探索。García Torrejon等[12]的調(diào)查研究顯示,69.7%的ICU護(hù)士認(rèn)為靈性照護(hù)是他們職業(yè)的一部分,50.1%的ICU護(hù)士認(rèn)為沒有能力提供相關(guān)護(hù)理,83.4%的ICU護(hù)士認(rèn)為有必要進(jìn)行靈性照護(hù)培訓(xùn)。此外,部分ICU護(hù)士認(rèn)為靈性照護(hù)耗費時間或因自己沒有接受過相關(guān)培訓(xùn)、缺乏經(jīng)驗而將其轉(zhuǎn)交給牧師完成[16,18]。我國相關(guān)研究顯示,與其他科室護(hù)士相比,ICU護(hù)士臨床工作經(jīng)驗豐富,更能感知到病人的靈性需求,靈性照護(hù)能力也更高[20]。若ICU護(hù)士未明確靈性照護(hù)的職責(zé)及內(nèi)容,會在病人出現(xiàn)靈性問題時缺乏處理方法。因此,護(hù)士除了主動產(chǎn)生靈性照護(hù)行為以外,還應(yīng)積極參與相關(guān)培訓(xùn),具備靈性照護(hù)意愿和照護(hù)意識,以提供高質(zhì)量護(hù)理。

3.2 病人因素

由于ICU病人易感受到生命的不確定性,因此為其提供靈性照護(hù)比其他病人更具必要性且效果較好。護(hù)士可以對其進(jìn)行靈性照護(hù),但I(xiàn)CU病人的靈性需求或價值觀、照護(hù)方式及質(zhì)量極易受到家屬和外界環(huán)境的影響。葉穎穎等[15]的研究表明,具有開放性和嚴(yán)謹(jǐn)性人格特征的ICU危重病人追求個人意識和“普世價值”,靈性需求較高,而神經(jīng)質(zhì)和外向性人格特征的病人靈性需求較低。后天的成長環(huán)境與心理健康存在一定程度相關(guān)性,是影響人格特征的主要因素之一。其中,價值觀、思辨、想象力和審美則是開放性人格特征的主要體現(xiàn)。ICU病人決策能力有限,在需要做出醫(yī)療決策時大多是由家屬權(quán)衡治療方案的利弊[21]。希臘學(xué)者Fouka等[22]的研究表明,靈性需求往往被認(rèn)定為宗教需求,但由于ICU病人通常無法與護(hù)士溝通,這些需求都是由家屬提供。因此,護(hù)士可依據(jù)ICU病人的精神信仰、與家屬溝通交流、增加對外在因素的考慮,為其提供有針對性的靈性干預(yù)。

3.3 其他因素

越來越多的評估工具和方法運用于病人靈性照護(hù)需求、靈性健康等現(xiàn)狀的測量與評估,但暫未見專門針對ICU病人的靈性照護(hù)相關(guān)評估工具。Willemse等[18]在研究中指出,ICU護(hù)士非常重視跨學(xué)科合作,但幾乎沒有標(biāo)準(zhǔn)化的方法來評估ICU病人或其家屬的靈性需求,靈性照護(hù)也未能成為全國范圍內(nèi)ICU日常護(hù)理的組成部分。評估這類病人的靈性需求和價值觀對于實施靈性照護(hù)措施至關(guān)重要。對于表達(dá)與溝通能力缺乏的ICU病人來說,經(jīng)過驗證且可靠性與科學(xué)性較高的評估工具有利于幫助護(hù)士在臨床工作中更準(zhǔn)確地識別靈性需求,以制訂更具針對性的靈性照護(hù)方案。

4 ICU靈性照護(hù)模式和指南

4.1 協(xié)同模式

美國重癥護(hù)理協(xié)會(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)提出的協(xié)同模式(synergy model)明確指出,在為危重癥病人提供照護(hù)時要整體考慮病人的身體、心理及靈性等部分。該模式強(qiáng)調(diào)在急危重癥醫(yī)療環(huán)境中,每位病人及家屬都有其獨特性,護(hù)理活動的進(jìn)行要針對病人的特征與需求,而滿足病人不同的特性與需求能提高護(hù)理人員的專業(yè)能力[23]。當(dāng)病人特征與護(hù)士專業(yè)能力相匹配時,會產(chǎn)生最大的協(xié)同效應(yīng),創(chuàng)造較理想的照護(hù)效果,該模式現(xiàn)已成為國外危重癥護(hù)理領(lǐng)域提供靈性照護(hù)的指導(dǎo)方針[24]。

在國外,護(hù)理人員通過陪伴、傾聽、肢體的接觸來促進(jìn)病人舒適,或是以錄音、錄影、照片的方式幫助病人與家屬進(jìn)行交流[25-26],也會用特別、個性化的護(hù)理方式提高病人的靈性健康水平。比如,在呼吸重癥監(jiān)護(hù)室為肺癌晚期無法脫離呼吸機(jī)但意識清醒的病人栽種他喜歡的植物,通過栽種植物讓病人見證其他生命的成長,感受生命的意義[27]。如何與無法用言語表達(dá)的病人溝通并進(jìn)行靈性評估具有很大的挑戰(zhàn)[14]。Berning等[28]就針對ICU內(nèi)使用呼吸機(jī)的成人設(shè)計了圖示靈性需求評估溝通卡,里面包括信仰歸屬、情緒狀況、靈性困擾評分以及病人期望得到幫助的需求事項4個部分,結(jié)果表明首次使用溝通卡即可減輕危重癥病人的焦慮。Duffy等[29]也使用了一種眼球追蹤設(shè)備評估無認(rèn)知障礙的機(jī)械通氣病人,該設(shè)備能夠大聲朗讀病人看到的單詞。第一部分信息涉及病人的基本需求(疼痛、呼吸道分泌物排出、室溫等),隨后病人可以傳遞任何他們想要的信息,比如對禱告和牧師來訪的需要。

4.2 ICU靈性照護(hù)指南

美國重癥醫(yī)學(xué)會(American College of Critical Care Medicine,ACCM)于2004—2005年制定了以病人為中心的ICU家屬照護(hù)指南,針對如何提供靈性支持提出了具體建議:病人的靈性需求由醫(yī)療團(tuán)隊評估,并將影響健康和治療的結(jié)果納入到危重癥病人照護(hù)計劃內(nèi);醫(yī)生能整合團(tuán)隊其他成員(護(hù)士、牧師、社會工作者)靈性照護(hù)的評估結(jié)果,并將其運用到相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理照護(hù)計劃內(nèi);醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受靈性相關(guān)知識的培訓(xùn),準(zhǔn)確識別病人的靈性需求,并將牧師、社工的靈性照護(hù)建議運用于照護(hù)過程中;醫(yī)療工作者應(yīng)尊重病人所提出的靈性禱告需要,并將其視為實現(xiàn)ICU內(nèi)全人照護(hù)的一部分[30]。但該指南在臨床實際運用中仍有一定困難,因為大多數(shù)ICU優(yōu)先強(qiáng)調(diào)的是以密集性持續(xù)照護(hù)來穩(wěn)定病人的生理狀況,而這可能造成處于生命末期的危重癥病人及其家屬無法及時獲得靈性照護(hù)[31]。因此,要在ICU開展靈性照護(hù),必須調(diào)整傳統(tǒng)的危重癥病人照護(hù)理念,制定和完善切實可行的ICU生命末期病人靈性照護(hù)指南。

5 對我國的啟示

我國對靈性照護(hù)的研究集中于晚期癌癥病人,對ICU生命末期病人的靈性健康水平關(guān)注較少。國外大量研究表明,在ICU開展靈性照護(hù)可減輕病人和家屬的焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,提高滿意度。為此,筆者對靈性照護(hù)在ICU中的運用提出以下思考與建議。

5.1 開展靈性照護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)

研究表明,醫(yī)護(hù)人員接受靈性照護(hù)相關(guān)知識培訓(xùn)可以增加他們對病人靈性需求的敏感度,并指出培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括與家屬共同制定照護(hù)目標(biāo)[32]。Riahi等[33]以講習(xí)班的形式對82名ICU護(hù)士進(jìn)行了8期靈性照護(hù)培訓(xùn),結(jié)果表明靈性照護(hù)訓(xùn)練能提高護(hù)士的靈性照護(hù)能力。因此,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員關(guān)于靈性照護(hù)的繼續(xù)教育,首先要幫助醫(yī)護(hù)人員明確與靈性相關(guān)的概念,尤其是靈性與宗教的區(qū)別,避免他們將靈性與宗教完全等同而影響靈性照護(hù)的開展。其次,應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員為病人提供個性化靈性照護(hù)的能力。在培訓(xùn)期間應(yīng)豐富教育形式和方法,比如線上與線下相結(jié)合,以改善ICU護(hù)士對靈性照護(hù)的態(tài)度,將靈性照護(hù)融入ICU護(hù)士的日常護(hù)理活動中,改善病人的生命質(zhì)量。

5.2 加強(qiáng)跨專業(yè)團(tuán)隊合作

我國趙可式博士提出了適用于亞洲人群的靈性照護(hù)構(gòu)架,并在醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者中大力推廣。她指出,社會工作者最重要的作用就是幫助病人搭建與天、人、物、我溝通的橋梁,整合病人一生的經(jīng)歷,讓病人自己發(fā)現(xiàn)生命中所經(jīng)歷的美好事物,尋找新的人生價值,獲得內(nèi)心的平靜[34]。Weiner[35]則指出,醫(yī)務(wù)社工非常適合在急危重癥環(huán)境中向病人和家屬提供靈性照護(hù)。在我國,醫(yī)務(wù)社工已在晚期癌癥病人的靈性照護(hù)、病情告知、家屬哀傷輔導(dǎo)等方面發(fā)揮了越來越重要的作用[36-38],但在ICU中缺少醫(yī)務(wù)社會工作者的介入。因此,管理者應(yīng)積極創(chuàng)造與醫(yī)務(wù)社工進(jìn)行團(tuán)隊合作的機(jī)會,充分發(fā)揮他們作為醫(yī)護(hù)人員、病人、家屬之間的橋梁作用,減輕病人及家屬的靈性困擾。

5.3 提高ICU護(hù)士的工作滿意度

有研究指出,工作滿意度是影響ICU護(hù)士靈性照護(hù)認(rèn)知的重要因素,同時,特殊的工作環(huán)境使護(hù)士更容易產(chǎn)生死亡焦慮,從而影響ICU護(hù)士的靈性照護(hù)能力[15]。護(hù)理管理者應(yīng)充分考慮護(hù)士的內(nèi)在需求,提高護(hù)士對組織的歸屬感[39]。管理者要合理安排工作崗位和工作時間,合理分配科室資源,提高ICU護(hù)士的職業(yè)生活質(zhì)量和工作滿意度。同時,應(yīng)支持并幫助護(hù)士掌握專業(yè)知識,提升護(hù)士對靈性照護(hù)的認(rèn)同感,從而提高靈性照護(hù)能力。關(guān)注護(hù)理工作者的心理狀況,對有負(fù)性情緒的護(hù)理人員及時展開疏導(dǎo)和干預(yù),減輕ICU護(hù)士的死亡焦慮感,促進(jìn)其靈性健康,進(jìn)而提升靈性照護(hù)質(zhì)量。

5.4 加強(qiáng)與ICU生命末期病人及家屬的溝通

靈性對ICU病人及其家屬的決策有重要影響[40]。由于疾病的復(fù)雜性和嚴(yán)重性造成病人和家屬的焦慮、恐懼及希望喪失,因此靈性照護(hù)在ICU就顯得尤為重要[41]。近期,我國學(xué)者在探討ICU護(hù)士對臨終護(hù)理的體驗時指出,阻礙ICU護(hù)理人員開展臨終護(hù)理的因素主要是病人家屬及其家庭成員缺乏精神支持、與家屬溝通困難[42]。因此,ICU護(hù)士應(yīng)深入傾聽并合理采用靈性評估工具,學(xué)會在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)與病人和家屬進(jìn)行有意義的靈性對話[43]。比如在參加家庭會議或病情告知時,主動引發(fā)家屬談?wù)摬∪说撵`性偏好,以利于在進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療決策時能考慮和尊重病人本人的意愿。在溝通過程中,要善于使用不同的溝通方式,如語言溝通與非語言溝通[41],借鑒和學(xué)習(xí)Reblin等[44]提出的病人、照顧者、護(hù)士三方靈性交流模式,推動ICU靈性照護(hù)的有效開展。

5.5 構(gòu)建本土化的ICU靈性照護(hù)模式

目前,我國開展的靈性照護(hù)模式除引進(jìn)國外的生理-心理-社會-靈性模式、身心社靈全人照護(hù)模式、多方協(xié)作型靈性照護(hù)模式以外,也有學(xué)者將靈性照護(hù)與我國傳統(tǒng)文化相結(jié)合,構(gòu)建符合我國國情的靈性照護(hù)模式,在一定程度上推動了國內(nèi)靈性照護(hù)模式的發(fā)展[45-46]。但實施對象以腫瘤病人為主,尚缺乏適合ICU的靈性照護(hù)模式。因此,未來可借鑒國外的靈性照護(hù)模式,整合國內(nèi)的靈性資源,探索出適合我國文化背景的本土化ICU靈性照護(hù)模式,提高護(hù)理質(zhì)量。