老年人內(nèi)在能力對生活質(zhì)量影響的研究進展

王 玫,樂 霄

人口老齡化是全球現(xiàn)象,預(yù)計2050年全球老年人口數(shù)量將超過15億[1]?！?020年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示,我國60歲及以上人口26 402萬人[2],失能老年人占總?cè)丝诒戎刂鹉晟仙?預(yù)計2050年將達到13.68%[3]。國家相繼出臺《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》《關(guān)于開展建設(shè)老年友善醫(yī)療機構(gòu)工作的通知》《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》《關(guān)于全面加強老年健康服務(wù)工作的通知》[4-7]等一系列文件指導(dǎo)應(yīng)對老年人急劇增長的健康服務(wù)需求,提高老年人生活質(zhì)量。內(nèi)在能力(intrinsic capacity,IC)是個體基本的內(nèi)在屬性,是指個體在任何時候都能夠動用的全部體力和腦力(包括心理)的總和,從整體觀的角度全面反映老年人的狀態(tài),更加關(guān)注老年人為了完成其認為重要的事情所需要的各種功能,具有動態(tài)、可追蹤性,積極、主動健康的價值,比疾病狀態(tài)更能預(yù)測生活質(zhì)量[8]。目前,關(guān)于內(nèi)在能力的研究尚在不斷發(fā)展。因此,研究者從老年人內(nèi)在能力對生活質(zhì)量的直接影響、間接影響兩方面進行綜述,擬為提高老年人生活質(zhì)量提供新思路和新方向。

1 老年人生活質(zhì)量影響路徑的復(fù)雜性

隨著延長生命技術(shù)手段的不斷發(fā)展,人們追求長壽的同時,越來越重視生活質(zhì)量。健康相關(guān)生活質(zhì)量概念模型將生活質(zhì)量(quality of life,QOL)定義為與個體整個生活過程的快樂程度或滿意度有關(guān)的主觀幸福感,并提出個人特征、環(huán)境特征、生理職能、癥狀、功能狀態(tài)及整體健康均是生活質(zhì)量的決定性因素,這些因素相互作用,可對生活質(zhì)量產(chǎn)生多層次影響[9]。老年人的生理和心理狀態(tài)相比其他人群具有一定的特殊性,其健康的動態(tài)變化非常復(fù)雜,影響其生活質(zhì)量的因素也較為復(fù)雜,有學(xué)者認為個體生活質(zhì)量主要由軀體健康、心理支持、社會經(jīng)濟地位和感官能力4個維度構(gòu)成[10]。另外,《中國老年人生活質(zhì)量發(fā)展報告(2019)》[11]顯示,居住條件、慢性病、隨年齡增長的孤獨感、健康預(yù)期、經(jīng)濟保障、醫(yī)療服務(wù)等均可影響老年人生活質(zhì)量。

2 老年人內(nèi)在能力對生活質(zhì)量的影響路徑

內(nèi)在能力水平作為個體基本內(nèi)在屬性,其在本質(zhì)上決定了老年人是否在功能上能實現(xiàn)健康老齡化生活。個體在衰老的過程中,其內(nèi)在能力水平大致會經(jīng)歷高而穩(wěn)定、下降、明顯降低3個階段[12],尤其是發(fā)生生活不良事件(重大疾病、住院風(fēng)險、跌倒風(fēng)險等)之前和之后都會經(jīng)歷內(nèi)在能力的顯著下降。如果缺乏醫(yī)療保健則可能會導(dǎo)致不良軌跡,從而發(fā)展至身體機能的急劇下降,導(dǎo)致住院時間延長、出院準備度不佳,也可能引發(fā)護理依賴,甚至是失能,可能對老年病人生活質(zhì)量造成深遠影響。

2.1 老年人內(nèi)在能力對生活質(zhì)量的直接影響

人們對生活質(zhì)量的追求衍生出一系列概念,如健康老齡化、積極老齡化或成功老齡化等[8,13]。2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)《關(guān)于老齡化和健康的全球報告》[13]將健康老齡化定義為發(fā)展和維護老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過程。功能發(fā)揮是指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素,是確保老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素,其涉及兩個核心概念,即內(nèi)在能力和環(huán)境,兩者相互作用從而影響老年人生活質(zhì)量[12]。內(nèi)在能力包括運動(locomotor)、認知(cognitive)、活力(vitality)、感覺(sensory)和心理(psychological)5個維度,這5個維度已在我國得到驗證,被認為可充分反映健康老齡化框架中的軀體功能和腦力變化[14-15]。因此,內(nèi)在能力是對老年人健康狀況的綜合性功能評價,可對老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響,對生活質(zhì)量及其他健康結(jié)局的預(yù)測效果顯著優(yōu)于單獨采用疾病或共病的預(yù)測效果[16]。

2.2 老年人內(nèi)在能力對生活質(zhì)量的間接影響

2.2.1 老年人內(nèi)在能力可能通過住院事件間接影響生活質(zhì)量

大多數(shù)老年人的生存特點是伴有多種慢性病、功能依賴、衰弱、認知能力下降等,需要老年醫(yī)學(xué)的介入和住院護理[17],由于急性疾病和環(huán)境的變化,大部分老年人在住院期間會發(fā)生功能衰退,內(nèi)在能力下降[18-19]。在住院過程中醫(yī)護人員對于病人安全的過度關(guān)注可能會抑制病人的某些功能,比如為避免老年人住院期間發(fā)生跌倒,可能會采用限制活動條件或使用床警報等措施來防止摔倒;同時,住院環(huán)境中病人可能會接受鎮(zhèn)靜或身體約束以減少自我拔管引發(fā)的嚴重的、連鎖的、有害的影響[18,20]。因此,對于住院的老年人,內(nèi)在能力下降也可能通過住院期間經(jīng)歷過度保護、鎮(zhèn)靜等事件影響生活質(zhì)量。

2.2.2 老年人內(nèi)在能力可能通過衰弱間接影響生活質(zhì)量

衰弱是指老年人因生理儲備能力下降和抗應(yīng)激能力減退導(dǎo)致的機體易損性增加的一組臨床綜合征[21]。研究發(fā)現(xiàn),因急性健康事件而住院治療的老年人更容易發(fā)生衰弱,老年住院病人的衰弱發(fā)生率高達18.0%～87.1%[21-23]。衰弱的老年住院病人不僅日常生活活動能力降低,而且感染、住院時間延長、術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險增加,顯著影響病人生活質(zhì)量[23]。內(nèi)在能力與衰弱關(guān)注的重點均在與老年人功能發(fā)揮相關(guān)的儲備能力,既有相同之處,但同時存在關(guān)鍵差異。衰弱關(guān)注老年人的易損性及已經(jīng)或正在喪失的儲備能力,聚焦于老年人的缺陷,是老年人內(nèi)在能力下降的可能結(jié)果;而內(nèi)在能力關(guān)注老年人現(xiàn)存功能的集合,相對衰弱而言,內(nèi)在能力提供了更為積極的內(nèi)涵[24-25],也可為老年人生活質(zhì)量的提升提供更為積極的前置干預(yù)思路。

2.2.3 老年人內(nèi)在能力可能通過譫妄間接影響生活質(zhì)量

譫妄是一種非特異性、可預(yù)防、可逆轉(zhuǎn)的認知障礙,主要表現(xiàn)為精神狀態(tài)急性改變、注意力不集中和思維混亂。譫妄的發(fā)生不僅可導(dǎo)致病人住院時間的延長,也可能會對病人的遠期認知能力、生活質(zhì)量等造成影響[26]。隨著年齡增長,老年人大腦組織發(fā)生退行性改變,大腦儲備功能下降,發(fā)生應(yīng)激事件時較年輕人更易發(fā)生譫妄[27]。老年住院病人譫妄的發(fā)生率為25%～56%,顯著高于社區(qū)老年人[28]。功能減退、抑郁、用藥、環(huán)境等均是老年住院病人發(fā)生譫妄的危險因素[27-28],從危險因素的類型分析,其與老年人內(nèi)在能力存在關(guān)聯(lián)。老年人內(nèi)在能力是否可通過譫妄的中介作用對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響還需進一步探討。

2.2.4 老年人內(nèi)在能力可能通過過渡期護理影響生活質(zhì)量

從醫(yī)院到家庭的過渡對老年住院病人至關(guān)重要,良好的過渡期護理有助于病人解除功能的限制,為病人提供恢復(fù)認知和功能的機會。然而,不良的過渡期護理可能造成進一步的內(nèi)在能力衰退、生活質(zhì)量下降[29]。絕大部分老年人出院后仍有較高的再入院率,護士通過關(guān)注老年人的功能狀態(tài),了解他/她的目標和價值觀,為老年人實施出院計劃有助于降低老年人從醫(yī)院至家庭的過渡期發(fā)生不良結(jié)局的可能[30]。

2.2.5 老年人內(nèi)在能力可能通過照護依賴影響生活質(zhì)量

照護依賴描述的是老年人的能力衰減至一定程度,不能通過改善環(huán)境或使用輔具等方式來予以彌補,從而頻繁地需要他人的幫助和照護,超出了健康成人的正常需求[31]。Leung等[32]通過建立內(nèi)在能力、社會參與和自我照顧能力的關(guān)系模型,發(fā)現(xiàn)內(nèi)在能力下降會顯著影響老年人的社會參與和自我照護能力。Beard等[33]采用結(jié)構(gòu)方程模型探討老年人個人特征、多發(fā)病、內(nèi)在能力與日常生活能力之間的關(guān)系,結(jié)果顯示內(nèi)在能力可作為中介變量在人口學(xué)因素與日常生活能力間起到調(diào)節(jié)作用。一項針對內(nèi)在能力與老年病人日常生活活動(ADL)關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn),內(nèi)在能力與老年人日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力密切相關(guān)[34];同時,自我照護能力、失能、日常生活活動能力等均與老年人生活質(zhì)量密切相關(guān)[10]。那么,內(nèi)在能力、照護依賴、生活質(zhì)量這三者存在何種關(guān)系,還需進一步探討。

3 小結(jié)

內(nèi)在能力為近年來WHO擬進一步促進老齡化國家健康老齡化發(fā)展而提出的概念,反映了從衰老的消極模式(疾病、失能、衰弱等)向健康衰老的積極模式的轉(zhuǎn)變,同時也是從以疾病為基礎(chǔ)的老年模式向以功能為基礎(chǔ)的老年模式的轉(zhuǎn)變[35]。識別與內(nèi)在能力相關(guān)的狀況以及內(nèi)在能力下降所導(dǎo)致的直接或間接的影響,可幫助提供減緩、停止甚至是扭轉(zhuǎn)內(nèi)在能力降低趨勢的干預(yù)機會,為改變老年人的管理方式提供了新的思路,受到越來越多國內(nèi)外研究者的關(guān)注,并正逐漸成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的焦點和未來[35-37]。目前沒有一個學(xué)科能夠勝任單獨為老年人提供最佳實踐,護士在協(xié)調(diào)必要的資源以防止進一步功能損傷和內(nèi)在能力下降方面起著關(guān)鍵作用。然而,目前有關(guān)內(nèi)在能力的研究仍處于初步階段,大多數(shù)研究聚焦于社區(qū)老年人,且關(guān)注于內(nèi)在能力對老年人群健康結(jié)局的影響。因此,建議進一步探討內(nèi)在能力對老年人生活質(zhì)量的影響機制,從而確定影響老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵領(lǐng)域,并基于循證制訂改善方案,為老年人內(nèi)在能力提升和實現(xiàn)高水平生活質(zhì)量的最終目標提供實踐參考。