減重術后患者脫發(fā)管理的最佳證據總結

向天應,秦建芬,鄭素芬,陳炯煌,于衛(wèi)華,朱銘霞

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

減重手術被證明是獲得快速、顯著且持久的體重減輕和改善2型糖尿病等代謝疾病及嚴重肥胖合并疾病的有效治療方法之一[1-2]。脫發(fā)是減重術后常見的現象,好發(fā)于年輕女性,常與營養(yǎng)元素的缺乏、情緒應激以及術后快速的體重下降有關[3-4]。急性發(fā)作的脫發(fā)常發(fā)生在減重術后前3個月內,多為急性休止期脫發(fā),而慢性發(fā)作的脫發(fā)多發(fā)生在術后6個月,常與營養(yǎng)缺乏等有關[5]。在此期間,大量脫發(fā)引起了患者的恐慌,導致其心理狀況、生活質量和社會功能受損,從而加劇脫發(fā)的風險,還會對術后減重效果造成負面影響[6-7]。因此,加強患者術后脫發(fā)的管理對患者術后的心理健康和減重結局很重要。然而,目前國內外針對減重術后脫發(fā)的管理尚缺乏比較系統(tǒng)的指南、專家共識、證據來進行指導,因此本研究通過系統(tǒng)檢索國內外與減重術后脫發(fā)管理相關的文獻,并對其進行評價、證據總結,旨在為臨床醫(yī)護人員提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據復旦大學循證護理中心提出PIPOST模型[8]確定循證的實踐問題。證據應用的群體(population,P)為減重術后患者;干預措施(intervention,I)為脫發(fā)管理;實施者(professional,P)為臨床醫(yī)護人員;證據應用后的結局(outcome,O)為脫發(fā)改善情況、營養(yǎng)狀況、心理情況等;證據應用的場所(setting,S)為醫(yī)院、社區(qū);證據的類型(type of evidence,T)包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略

根據證據資源“6S”模型[9],從上而下進行檢索。檢索數據庫為UpToDate、BMJ Best Practice、BMJ Clinical Evidence 、世界衛(wèi)生組織網站、國際指南網(Guidelines International Network, GIN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、中國臨床指南文庫、美國皮膚病學會(American Academy of Dermatology,AAD)、美國醫(yī)師學會期刊俱樂部、Cochrane 療效評價摘要文獻庫、JBI CONNECT證據總結庫、Cochrane系統(tǒng)評價數據庫、JBI系統(tǒng)評價數據庫、Cochrane臨床對照試驗中心注冊數據庫、 PubMed、Embase、CINAHL、Medline、SinoMed、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺等。采用主題詞結合自由詞構建檢索式進行數據庫文獻檢索,其余采用詞組搭配檢索,并手動檢索部分相關文獻的參考文獻。中文檢索詞為：減肥手術、胃間隔手術、肥胖外科手術、代謝手術、減重手術;斑禿、脫發(fā)、休止期脫發(fā)。英文檢索詞為：bariatric surgery、metabolic surgery、stomach stapling;alopecia、hair loss、baldness、telogen effluvium。檢索時限為建庫至2023年5月。

1.3 文獻的納入和排除標準

納入標準：研究對象為減重術后脫發(fā)的患者;內容涉及減重術后脫發(fā)的研究;研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。排除標準：信息不全或不能獲取原文;重復發(fā)表、未通過質量評價的文獻、會議論文、信件;非中英文文獻。

1.4 文獻質量評價標準及過程

2名研究者獨立對納入文獻的質量進行方法學質量評價,有分歧時通過協(xié)商或請第3名研究者一起參與討論,最終形成一致結論。根據“6S”模型,計算機決策系統(tǒng)屬于最高證據級別,因此計算機決策系統(tǒng)檢索到的臨床決策直接納入[10],提取證據的等級性追溯到原始文獻。指南采用2017年版臨床指南研究與評價工具Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ,AGREEⅡ)[11]進行質量評價,AGREEⅡ包含6個領域、23個條目,每個條目從不符合到完全符合進行1～7分賦分,得分越高說明該條目符合程度越高,第3個領域(指南制定的嚴謹性)優(yōu)先進行評價,百分比≥70%后方可進行其他領域的評分。系統(tǒng)評價使用多維系統(tǒng)評價評估工具2(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR2)[12]進行評價,總共16個條目,其中7個為關鍵條目,質量等級為高、中、低、極低。專家共識等研究使用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應的評價工具[13]進行質量評價,對每個條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。

1.5 證據分級和質量匯總

雙人獨立逐篇閱讀文獻后提取證據,并對證據進行翻譯、校對及匯總證據[14]。使用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng)[15]進行證據分級,質量等級分為Level 1～5。在JBI證據FAME結構[16]的指導下：即證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,確定證據的推薦強度,A級為強推薦,B級為弱推薦,當證據結論重復或不一致時,原則上遵從高等級、高質量、最新發(fā)表優(yōu)先[15]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索后獲得文獻372篇,去除重復文獻并依次閱讀標題、摘要、全文后納入7篇,其中臨床決策1篇[17]、指南2篇[18-19]、系統(tǒng)評價3篇[4,20-21]、專家共識1篇[22],納入文獻的一般情況見表1。

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1臨床決策的質量評價結果

本研究納入1篇臨床決策[17],來源于UpToDate,質量較高,直接納入。

2.2.2指南的質量評價結果

本研究納入2篇指南[18-19],評價結果見表2。

表1 納入文獻的一般情況(n=7)

表2 納入指南的質量評價結果(n=2)

2.2.3系統(tǒng)評價的質量評價結果

本研究納入3篇系統(tǒng)評價[4,20-21],其中1篇[21]評價結果均為“是”,2篇[4,20]針對條目10“是否報告納入研究的資金來源”評價結果為“否”,其余條目評價結果為“是”,3篇質量較高,予納入。

2.2.4專家共識的質量評價結果

本研究納入的1篇專家共識[22],評價工具中6個評價項目的質量評價結果均為“是”,質量高,予納入。

2.3 證據描述及匯總

本研究通過7篇文獻中減重術后患者脫發(fā)管理的證據進行匯總,最終從多學科團隊、心理管理、脫發(fā)評估及隨訪、營養(yǎng)管理、藥物治療5個方面形成15條最佳證據,見表3。

表3 減重術后患者脫發(fā)管理的最佳證據總結

3 證據分析

3.1 重視患者的心理管理

情緒應激是脫發(fā)的誘因之一[17]。尋求減重的患者常合并焦慮、抑郁等心理問題,大量的脫發(fā)會對患者的形象和心理造成嚴重的影響[23-25],可能加劇患者原來的心理問題,導致進一步的脫發(fā)。因此需要由代謝外科、精神衛(wèi)生科、內分泌科、皮膚科、營養(yǎng)科等專家組成的多學科團隊對脫發(fā)患者進行心理管理[21-22]。心理管理中向患者強調保持良好情緒的重要性,做好脫發(fā)相關知識的教育,重點讓患者了解營養(yǎng)缺乏、快速體重減輕等是術后脫發(fā)常見的誘因,誘因去除后脫發(fā)會逆轉,緩解患者不良情緒[4,17]。年輕女性患者減重術后好發(fā)脫發(fā),目前原因不明,有研究[4]指出可能與女性的頭發(fā)比男性的頭發(fā)長,對頭皮的支撐要求高有關。也有研究[4,17]指出,從美容的角度,女性患者更關注脫發(fā),從而會更頻繁報告脫發(fā)。因此管理中關注患者自我形象感知及社交體驗,給予患者一些脫發(fā)期的美容策略,包括發(fā)型設計和佩戴假發(fā)等無創(chuàng)的掩飾頭發(fā)脫落的方法;剪短發(fā)的措施可以降低頭發(fā)對機體的營養(yǎng)需求以及減輕術后變薄頭皮的支撐力,但建議時考慮患者的意愿;加強美容策略的宣教及實施,降低脫發(fā)對患者形象和社交功能的損害程度。

3.2 規(guī)范脫發(fā)評估和隨訪

臨床通過詢問患者病史、查體和完善相關檢查確定脫發(fā)誘因、模式和嚴重程度,重點詢問脫發(fā)的過程(發(fā)作日期、持續(xù)期、明顯的觸發(fā)因素)以及脫發(fā)的特征(每日估計脫發(fā)數量,落發(fā)的毛干完整還是斷裂)。減重術后脫發(fā)多可自愈,但病因不明或合并毛發(fā)或頭皮疾病(如脂溢性皮炎、原發(fā)性瘢痕)等導致的脫發(fā)可持續(xù)多年[17]。因而在臨床管理中要重視潛在病因的識別,指導患者進行規(guī)范的隨訪,脫發(fā)初始就診后6個月隨訪,對于毛發(fā)鏡檢查和毛發(fā)牽拉試驗等檢查都無法確定的病因,必要時行毛干顯微鏡檢查和頭皮活檢,鑒別是否有合并雄激素源性脫發(fā)、原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)等,并給予針對性處理。

3.3 加強營養(yǎng)管理

營養(yǎng)缺乏是減重術后脫發(fā)常見的誘因[3,26]。肥胖患者常合并維生素、微量元素或蛋白質不足及貧血,應在術前進行營養(yǎng)評估和營養(yǎng)干預[18-19,21,27]。研究[28]表明,由于減重手術對消化系統(tǒng)生理結構的影響,患者在術后常合并鋅、鐵、蛋白質等營養(yǎng)元素的缺乏,因此國內外相關的營養(yǎng)指南和專家共識[18-19,22]建議減重術后予常規(guī)營養(yǎng)支持,補充蛋白質(60～80 g/d)、復合維生素及微量元素制劑,制劑包含8 mg鋅(胃旁路術后為30 mg)、45～60 mg鐵、200～400 μg葉酸;一項Meta分析研究[4]顯示,缺乏葉酸會導致脫發(fā),因此在術后常規(guī)補充葉酸。營養(yǎng)宣教是減重患者營養(yǎng)全程管理的基礎,除了常規(guī)的營養(yǎng)宣教外,重點向患者宣教術后多吃一些富含鋅、鐵和蛋白質、葉酸的食物[19,29]。研究[30-32]顯示,減重術后患者補充維生素及微量元素的依從性較低,因此術后常規(guī)制定營養(yǎng)隨訪計劃,在術后第1、3、6、12個月對鋅、鐵、鐵蛋白等代謝營養(yǎng)指標進行隨訪監(jiān)測,之后1年1次[19-21]。組建多學科合作團隊對患者術后口服維生素及微量元素進行管理,由減重個案管理師、營養(yǎng)師、減重?？谱o士等專業(yè)人員對患者進行營養(yǎng)宣教,提升其營養(yǎng)依從性,幫助患者降低因營養(yǎng)缺乏導致的脫發(fā)風險。

3.4 使用治療脫發(fā)的藥物以支持頭發(fā)的再生長

一篇臨床決策[17]指出,一開始脫發(fā)時就外用米諾地爾,以支持頭發(fā)的再生長,使用方案為在頭發(fā)干燥時整個頭皮涂抹5%米諾地爾擦劑,一日1次,也可以選擇涂抹2%米諾地爾,一日2次。米諾地爾對于脫發(fā)治療的作用機制是使進入休止期的毛囊轉入生長期,加速生發(fā)過程[33]。在臨床工作中對該藥的使用注意事項做好宣教,確保藥物的正確使用,同時告知患者米諾地爾的作用預計不會立即顯現,評估療效一般需要1年時間[17],避免患者對藥物療效期待過高而導致的心理落差。除了外用米諾地爾,口服的低劑量(0.25～2.5 mg/d)米諾地爾也被用于脫發(fā)的治療,一項多中心研究[34]顯示,低劑量口服的米諾地爾在各類脫發(fā)患者中具有良好的安全性,全身不良反應的頻率較低,但多毛癥是口服米諾地爾常見的不良反應,因此,剛開始脫發(fā)時不推薦使用,多為其他措施無效后的備用措施。

4 小結

本研究以循證方法學為指導總結了減重術后脫發(fā)管理的最佳證據,多數證據為A級推薦,具有科學性,可為臨床管理此類患者提供循證依據。醫(yī)護人員在證據轉化和應用過程中,需結合臨床情景充分考慮每條證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,從而為管理不同特點的患者提供更加個性化的管理方案。