留置肛管在預(yù)防重度痔PPH 術(shù)后早期并發(fā)癥中的應(yīng)用

雷慶軍，王鼐超，朱文浪，李衛(wèi)平

（蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院/太倉市第一人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 215400）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）由意大利Longo 于1998 年提出，對重度混合痔（III、IV 度）和直腸黏膜內(nèi)脫垂具有顯著效果[1-2]。PPH 術(shù)后可出現(xiàn)早期并發(fā)癥，主要為腹脹、疼痛、排尿困難和出血。本研究于2016 年8月—2022 年7 月對III、IV 度混合痔患者147 例在PPH 手術(shù)完畢時(shí)放置自制肛管以預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重度混合痔（III、IV 度）患者280例，隨機(jī)分成觀察組147 例和對照組133 例。觀察組中男性75 例，女性72 例；年齡15～72 歲，平均42.8±1.5 歲；病程1～20 年，平均7.4±1.2 年；對照組中男性68 例，女性65 例；年齡16～77 歲，平均43.2±1.6 歲；病程1～22 年，平均7.5±1.0 年。兩組年齡、性別及病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均行PPH 術(shù)，手術(shù)操作參照《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)（PPH）暫行規(guī)范》及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]。觀察組：自制肛管，選擇直徑1 cm、長約10 cm 質(zhì)地柔的普通橡膠管，于末段及中段距離1 cm 間斷剪交叉?zhèn)瓤?～3 個(gè)，側(cè)孔大小約為管徑1/3。手術(shù)結(jié)束后將自制肛管放置至吻合口上方3～4 cm 處，避免打折或扭曲，采用無菌紗布（中間剪孔）包扎固定，48 小時(shí)后拔除。對照組手術(shù)結(jié)束后將凡士林紗條置入肛內(nèi)，使用敷料塔形包扎固定，48小時(shí)后拆除。術(shù)后兩組預(yù)防性使用抗生素48 小時(shí)，手術(shù)當(dāng)天禁食，次日半流質(zhì)飲食。記錄兩組患者術(shù)后第2 d 并發(fā)癥（包括腹脹、疼痛和排尿困難）的發(fā)生以及術(shù)后出血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2 天觀察組出現(xiàn)腹脹7 例（4.76%），對照組腹脹113 例（85.00%），觀察組出現(xiàn)疼痛47 例（31.97%），對照組疼痛93 例（69.92%），觀察組排尿困難37 例（25.17%），對照組排尿困難53 例（39.85%），觀察組腹脹、疼痛、排尿困難發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組無1 例術(shù)后出血，對照組術(shù)后出血2 例，其中1 例于術(shù)后48 小時(shí)內(nèi)排便時(shí)出血，量約300 mL，急診入手術(shù)室再次縫合止血，術(shù)中證實(shí)吻合口7 點(diǎn)位有一活動(dòng)性出血；另1 例在術(shù)后3 天排干結(jié)便后肛緣外側(cè)創(chuàng)面滲血，予以云南白藥粉外敷、紗布壓迫止血，均恢復(fù)良好出院。兩組術(shù)后出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PPH術(shù)治療痔病已在臨床上廣泛應(yīng)用，該術(shù)式通過懸吊、斷流和減積達(dá)到較好的治療效果[6]，但術(shù)后仍可能發(fā)生早期并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥包括腹脹、疼痛、排尿困難及術(shù)后原發(fā)性出血等[7]。以往為了防止PPH 術(shù)后創(chuàng)面出血，常規(guī)用凡士林紗條及敷料填塞以壓迫止血，但阻礙了肛門正常排氣，導(dǎo)致腸道氣體積聚，加之患者術(shù)后臥床休息，腸道蠕動(dòng)過慢，患者術(shù)后常感到腹脹不適，若氣體過多腸腔擴(kuò)張，牽拉神經(jīng)引起疼痛。此外，因排氣不通引起直腸持續(xù)擴(kuò)張，反射性增加盆底肌及外括約肌收縮，肛門括約肌痙攣，也是術(shù)后疼痛的重要原因[8]。

研究表明，低位直腸癌術(shù)后放置肛管可降低吻合口漏的發(fā)生率，減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[9-15]，其原因是不僅對吻合口起到支撐作用，還可降低腸管內(nèi)靜息壓力而充分引流，有利于吻合口愈合[16-17]。葉輝等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用自制肛管引流有利于減輕PPH 患者術(shù)后腹脹、疼痛的發(fā)生，還可以提升患者滿意度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2 天腹脹、疼痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PPH 術(shù)后留置肛管有助于降低腹脹及疼痛的發(fā)生，與既往研究報(bào)道類似。肛管放置可有效降低直腸腔內(nèi)壓力，促進(jìn)腸道氣體的排出，減少殘余糞便及腸道分泌物對吻合口的刺激，有效緩解肛門括約肌痙攣，從而減少術(shù)后肛門疼痛及腹脹的發(fā)生率。

李貴[7]研究發(fā)現(xiàn)，痔手術(shù)后排尿困難的發(fā)生率高達(dá)52%，原因包括：（1）泌尿系神經(jīng)和肛周神經(jīng)均起自第2～4 骶尾部副交感神經(jīng)，兩者神經(jīng)混合并同時(shí)支配尿道外括約肌和肛門外括約肌、肛周皮膚，術(shù)后肛門疼痛可刺激尿道β 受體感受器，反射性引起尿道括約肌痙攣而出現(xiàn)排尿困難[19]；（2）麻醉浸潤泌尿神經(jīng)吻合支和肛周，引起膀胱逼尿肌張力下降，膀胱收縮無力[20]；（3）患者術(shù)后精神緊張或不能適應(yīng)病房環(huán)境而導(dǎo)致排尿困難；（4）術(shù)后肛門傷口敷料填塞過緊，壓迫尿道。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2 天排尿困難發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PPH 術(shù)后留置肛管有助于降低排尿困難的發(fā)生率。兩組術(shù)后出血情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明留置肛管并不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PPH 術(shù)后留置肛管可減少術(shù)后早期腹脹、疼痛及排尿困難的發(fā)生，且不增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。