• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    失能老人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度政策成果分析

    2024-01-24 08:07:18
    關(guān)東學(xué)刊 2023年6期
    關(guān)鍵詞:保險(xiǎn)制度制度服務(wù)

    李 元 蔡 杰

    一、問題的提出

    民政部門社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示,截至2022年底,全國60歲及以上老年人口2.8億,占總?cè)丝诘?9.8%。其中65歲及以上人口約2.09億,占總?cè)丝诘?4.9%。2020年中國失能老年人人口達(dá)到4200萬,空巢和獨(dú)居老年人人口已達(dá)到1.18億。(1)數(shù)據(jù)來源:根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)整理而得。數(shù)據(jù)表明,我國人口老齡化速度明顯加快。老年人口面臨三個(gè)風(fēng)險(xiǎn):收入減少、疾病和失能之風(fēng)險(xiǎn)。我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)可以應(yīng)對(duì)前兩大風(fēng)險(xiǎn),但失能風(fēng)險(xiǎn)卻沒有相應(yīng)制度安排。同時(shí),我國城鎮(zhèn)化過程高速推進(jìn),傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)瓦解,人口流動(dòng)加速,女性逐漸進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng),這些因素都加速了老年失能風(fēng)險(xiǎn)向社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化。

    為此,國家做出了一系列的重大決策布署,2015年10月,黨的十八屆五中全會(huì)就提出要“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”。2016年5月,習(xí)近平總書記在中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢(shì)和對(duì)策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào):“要建立老年人狀況統(tǒng)計(jì)調(diào)查和發(fā)布制度、相關(guān)保險(xiǎn)和福利及救助相銜接的長(zhǎng)期照護(hù)保障制度、老年人監(jiān)護(hù)制度、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類管理制度?!?016年6月27日,人力資源社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。

    社會(huì)的痛點(diǎn)就是政策的熱點(diǎn),學(xué)界開始探討長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立和試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。何文炯(2017)、戴衛(wèi)東(2014)和曹信邦(2018)以及高春蘭(2013)就如何構(gòu)建我國長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度目標(biāo)提出了自己的想法,并全面分析了我國建立老年人長(zhǎng)照保險(xiǎn)的制度環(huán)境、制度構(gòu)架、保障對(duì)象、資金來源以及服務(wù)傳遞機(jī)制等內(nèi)容。鐘仁耀(2017)、鄧大松(2015)和李曉(2015)以及米紅(2016)、呂書鵬(2016)、朱銘來(2018)等學(xué)者分別闡釋了上海、青島、長(zhǎng)春等試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程和實(shí)施效果。

    政策成果是制度過程的結(jié)果,政策發(fā)展最終形成的結(jié)果是各種政策選擇的結(jié)果。老齡工作是一項(xiàng)系統(tǒng)而長(zhǎng)遠(yuǎn)的工作,要自上而下加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和基層實(shí)踐。我國失能老人是占比近13%的老年人口亞群,他們無法完全自理生活,如果缺乏外部力量的干預(yù),甚至連基本生活都很困難,所以需要來自家庭以及社會(huì)多方面的照料來彌補(bǔ)自身機(jī)能的缺失。家庭成員的照料固然重要,但由于個(gè)人工作和生活的種種原因,不能保證照料的時(shí)間以及專業(yè)性。為滿足失能老人生活和照料方面的基本需求,社會(huì)必須建立起一套完備的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度作為政策保障。

    2015年5月,失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度在C市開始實(shí)施。該制度專門為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋下的失去生活自理能力的部分參保者提供保障。基本運(yùn)行機(jī)制是對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的長(zhǎng)期照護(hù)或者醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)貼,從而減輕失能人員及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。到2018年底,C市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)享受待遇人數(shù)11021人,53家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)審核成為失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu),醫(yī)療照護(hù)開銷總計(jì)約9000萬元,照護(hù)保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金負(fù)擔(dān)近2億元,平均補(bǔ)償比例達(dá)到80%。(2)于愛菡:《我市照護(hù)險(xiǎn)讓失能家庭不再失衡》,《長(zhǎng)春晚報(bào)》2018年11月23日。失能人員及家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。

    實(shí)施失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度,無疑為解決C市失能老人護(hù)理服務(wù)問題提供了良方。通過總結(jié)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行經(jīng)驗(yàn),也為其他地區(qū)積累了解決復(fù)雜問題的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程中,要在制度的理念、目標(biāo)、內(nèi)容、組織、手法、管理等層面探索與深化以人為本的發(fā)展理念;探索體制內(nèi)資源整合方式,探索社會(huì)力量參與失能老人護(hù)理服務(wù)的途徑,實(shí)現(xiàn)“十四五”時(shí)期老年人社會(huì)保障體系的改革。

    政策成果是制度過程的結(jié)果,即制定的計(jì)劃建議書、法律法規(guī)和明確的項(xiàng)目計(jì)劃。對(duì)于政策本身的分析涵蓋了政策主體、政策內(nèi)容與形式、政策實(shí)施方式以及政策資源多方面的內(nèi)容(3)Neil Gilbert.Paul Terrell:《社會(huì)福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,上海:華東理工大學(xué)出版社,2003年,第24頁。。尼爾·吉爾伯特和鮑爾·特里爾在研究吸取伯恩斯有關(guān)思想的基礎(chǔ)上提出政策分析模型。(4)吉爾伯特分析制度政策成果的社會(huì)分配基礎(chǔ)、社會(huì)福利品分配類型、提供福利品的策略、福利資金的籌集方式四個(gè)因素,是目前分析社會(huì)福利政策的基本框架。該模型指出對(duì)社會(huì)政策的成果分析可以圍繞該政策提供的是哪種政策支持(社會(huì)福利類型)、為誰提供(社會(huì)政策基礎(chǔ))、如何提供(輸送策略)以及如何籌集資金(籌資方式)四個(gè)維度進(jìn)行分析。每一個(gè)維度可以從選擇范圍、支持的社會(huì)價(jià)值以及相關(guān)的支持理論或假設(shè)分別論述(5)Neil Gilbert,Paul Terrell:《社會(huì)福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,第22頁。?;谝陨戏治隹蚣?本研究將對(duì)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策保障目標(biāo)、政策保障對(duì)象、政策傳遞系統(tǒng)、政策資源支持等方面進(jìn)行政策成果分析(6)制度政策成果分析也稱制度政策分析,包括農(nóng)村最低生活保障政策的出臺(tái)及產(chǎn)出。政策成果是制度過程的結(jié)果即制定的計(jì)劃建議書、法律法規(guī)和明確的項(xiàng)目計(jì)劃。對(duì)制度政策成果的分析也就是對(duì)政策文本本身的分析,主要包括政策主體、政策內(nèi)容與形式、政策實(shí)施方式、政策資源籌集等。。

    二、失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度政策成果分析

    本部分以吉爾伯特制度政策成果分析模型為框架,結(jié)合《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)辦法(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),從政策保障目標(biāo)、政策保障對(duì)象、政策傳遞系統(tǒng)和政策資源支持等四個(gè)維度,對(duì)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行政策成果分析,以期發(fā)現(xiàn)影響C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施效果的一些內(nèi)在的政策性因素,從而為下一步完善C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度提供有效參考。

    (一)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策保障目標(biāo)(7)據(jù)《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(C人社[2015]21號(hào))文件而得,下同。分析

    政策的保障目標(biāo)是社會(huì)福利分配的類型,也是所提供援助品的類型。這種福利提供類型原則是確定不同福利提供的基礎(chǔ)。在社會(huì)價(jià)值上,面臨社會(huì)控制與消費(fèi)者主權(quán)之間的選擇,在理論或假設(shè)上,面臨著資源致貧理論、個(gè)人缺陷致貧理論與制度缺陷致貧理論之間的競(jìng)爭(zhēng)。C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策保障目標(biāo)是:統(tǒng)籌資金保障失能人員照護(hù)需求得以滿足,合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金,保證醫(yī)保資金利用率,以使利益最大化。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,在發(fā)生疾病或年老導(dǎo)致失能的情況下,可以選擇提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的照護(hù)服務(wù)。

    從制度目的上看,C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸,不是嚴(yán)格意義上的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),雖然與醫(yī)療和照護(hù)行為是密不可分的,二者也很難區(qū)別,但是作為制度設(shè)計(jì)應(yīng)予以嚴(yán)格區(qū)分。(8)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的照護(hù)是生活照護(hù),是long time care,而不是nursing。制度目標(biāo)的偏差,就會(huì)導(dǎo)致照護(hù)資源配置的不合理。C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)將重點(diǎn)放在醫(yī)療護(hù)理上將有違建立照護(hù)保險(xiǎn)的初衷,“優(yōu)化醫(yī)保資金的使用效率……對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員……”等制度目標(biāo)是與醫(yī)療保險(xiǎn)密切相關(guān)的,僅在醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整就可以緩解困境。同時(shí),將C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度定位于以制度化手段供給照護(hù)服務(wù)保險(xiǎn)的類別,與目前中國正在著手構(gòu)建的長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)預(yù)期達(dá)到的效果存在很大的相似性。制度目標(biāo)是通過提供社會(huì)化服務(wù)的方式化解老年人失能的風(fēng)險(xiǎn),該制度強(qiáng)調(diào)對(duì)社會(huì)的影響。(9)目前在社會(huì)政策的研究中,專家認(rèn)為對(duì)于一項(xiàng)社會(huì)政策來說,應(yīng)關(guān)注社會(huì)影響多于個(gè)人影響。使長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)追求個(gè)人價(jià)值的“軟理性”逐漸演變成以制度約束有序供給服務(wù)的“硬理性”,對(duì)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)問題的觀點(diǎn)產(chǎn)生巨大變化,即對(duì)失能老人群體進(jìn)行全面的幫助,讓每一位失能老人都不會(huì)因?yàn)樯硎芏鴮?dǎo)致心理無助。

    (二)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策保障對(duì)象分析

    政策保障對(duì)象是社會(huì)政策的基礎(chǔ),是將社會(huì)福利分配給社會(huì)中特定的人口或群體時(shí)不同原則之間的選擇。這一標(biāo)準(zhǔn)成為對(duì)被保障者審核的指導(dǎo)方針。在范圍上,面臨著普適性與選擇性之間的選擇;在社會(huì)價(jià)值上,面臨著社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益之間的選擇;在理論或假設(shè)上,面臨著制度型理論與補(bǔ)缺型理論之間的選擇。

    C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度規(guī)定,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分人員為受保人群。那些由于種種原因未曾繳費(fèi)參加醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的人群不能申領(lǐng)補(bǔ)償費(fèi)用。針對(duì)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過程中出現(xiàn)斷保情況的參保者,只需根據(jù)政策規(guī)章制度將需繳納部分繳納完畢便可以申領(lǐng)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)物或服務(wù)補(bǔ)貼。

    C市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)保障對(duì)象進(jìn)行了精確的界定。首先必須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員,其次該參保人員必須按照規(guī)定進(jìn)行繳費(fèi)。多種方法的使用保證了精準(zhǔn)界定長(zhǎng)春醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)保障范圍并確定對(duì)象。社會(huì)政策發(fā)展的新的國際思潮中關(guān)于“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”也成為我國制定社會(huì)政策考慮的因素。照護(hù)保險(xiǎn)政策逐步囊括了保障對(duì)象應(yīng)履行的繳費(fèi)行為責(zé)任,強(qiáng)調(diào)照護(hù)保險(xiǎn)保障對(duì)象繳費(fèi)行為因素,體現(xiàn)了政策制定過程中社會(huì)保障資源稀缺的實(shí)際狀況。

    從C市政府部門頒布的《C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)居家照護(hù)服務(wù)實(shí)施意見(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)內(nèi)容看,制度的保障對(duì)象是選擇性的,普適性較差?!兑庖姟分兄赋觯骸搬t(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)所覆蓋的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者”。目前,中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完整、不夠系統(tǒng)化,層次復(fù)雜繁多。將保障對(duì)象分為不同層次的群體,對(duì)每個(gè)群體有著不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種多樣,多元的參保主體之間的繳費(fèi)基準(zhǔn)區(qū)別也很大。而失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員覆蓋,忽視了兩個(gè)重要群體,即參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。這兩個(gè)群體是城市或農(nóng)村無正式工作、無固定收入來源的群體,他們承受著更大的生活風(fēng)險(xiǎn)。把他們排除在失能醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之外,使得制度在促進(jìn)公平的功能方面顯得力度不足。制度的不公平,也為“邊緣失能老年人群”的鑒別設(shè)置了障礙,使不同的保障政策間的有機(jī)聯(lián)系減弱。

    (三)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度輸送傳遞系統(tǒng)分析

    社會(huì)政策輸送傳遞系統(tǒng)指的是在地方社區(qū)系統(tǒng)(鄰里、城市和農(nóng)村)這個(gè)集合了絕大多數(shù)的提供者和消費(fèi)者的層面中,社會(huì)政策的提供者與消費(fèi)者之間可供選擇的組織安排(10)Neil Gilbert,Paul Terrell:《社會(huì)福利政策導(dǎo)論》,黃晨熹、周燁等譯,第28頁。。輸送系統(tǒng)包括服務(wù)系統(tǒng)的整體構(gòu)成、服務(wù)部門之間的關(guān)系、設(shè)施的地點(diǎn)、員工的才干和人手?jǐn)?shù)量以及公共與私人的支持等。在范圍上,面臨著私營(yíng)化、商業(yè)化與公共提供之間的選擇;在價(jià)值上,面臨著拒絕自由與提高效益之間的選擇;在理論與假設(shè)上,面臨著專業(yè)主義功能與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之結(jié)構(gòu)的理論視角之間的矛盾。失能老人醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的傳遞系統(tǒng)主要包括醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度給付標(biāo)準(zhǔn)、給付方式、給付內(nèi)容等方面。

    1.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度給付標(biāo)準(zhǔn)分析。

    給付標(biāo)準(zhǔn)是社會(huì)政策輸送傳遞系統(tǒng)的一部分,獲得護(hù)理保險(xiǎn)給付待遇資格就意味著其護(hù)理資源的獲得,因此護(hù)理保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)必須經(jīng)過護(hù)理等級(jí)判定。評(píng)估等級(jí)如何設(shè)定直接涉及到照護(hù)服務(wù)能否得到滿足,護(hù)理等級(jí)的判定是一個(gè)程序化、條件嚴(yán)格的判定體系,這個(gè)體系由判定指標(biāo)、判定主體、判定程序等要素組成。判定指標(biāo)是判定失能老人失能程度的工具,指標(biāo)的設(shè)定直接決定了失能個(gè)體是否屬于失能群體,其失能程度如何以及應(yīng)提供何種護(hù)理級(jí)別。判定指標(biāo)決定著制度保障人群的規(guī)模和失能保險(xiǎn)制度資金支付的規(guī)模,這兩個(gè)“規(guī)?!敝苯佑绊懼贫饶芊窨沙掷m(xù)發(fā)展。判定主體和判定程序須體現(xiàn)其合理性和客觀性,以便可以保證制度的公共性和持續(xù)性。但是,關(guān)于評(píng)估等級(jí)的設(shè)定存在一個(gè)兩難選擇,理論上認(rèn)為評(píng)估等級(jí)在等級(jí)層次上分明精確才能成為一個(gè)劃分的標(biāo)準(zhǔn),但在實(shí)際操作的過程中卻發(fā)現(xiàn),評(píng)估等級(jí)過于精細(xì)只會(huì)導(dǎo)致政策執(zhí)行過程繁瑣復(fù)雜,難以實(shí)現(xiàn),而且現(xiàn)實(shí)情況往往與理論情況差異很大,無法識(shí)別所屬等級(jí)。

    C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的照護(hù)服務(wù)對(duì)象,在《辦法》中提出了判定指標(biāo)——以《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》作為失能人員范圍和失能程度判斷標(biāo)準(zhǔn)。判定指標(biāo)共10項(xiàng),每項(xiàng)指標(biāo)以5分為間隔賦分,單項(xiàng)分值最低0分,最高15分。從量表的指標(biāo)看,主要以人體機(jī)能活動(dòng)能力為依據(jù),不包含認(rèn)知功能和智力能力的檢測(cè)。這樣設(shè)定的指標(biāo)容易將因癡呆導(dǎo)致生活不能自理的老年人排除在保障范圍之外。從評(píng)定分值看,《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)低于(含等于)40分者可申請(qǐng)享受醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)待遇。但以5分間隔算,40分的區(qū)間可以有8類不同護(hù)理等級(jí),而《辦法》中未作詳細(xì)區(qū)分,這將會(huì)造成護(hù)理資源在一定程度上的浪費(fèi)。

    在評(píng)定程序方面(見圖1),《辦法》主要明確了申請(qǐng)、審查、復(fù)核與審批等環(huán)節(jié)?!掇k法》第10條規(guī)定,“定點(diǎn)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在收到照護(hù)服務(wù)申請(qǐng)后,須委派專業(yè)的醫(yī)師人員對(duì)申請(qǐng)人員進(jìn)行身體檢查,對(duì)申請(qǐng)者的申請(qǐng)資格進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)和評(píng)估,對(duì)于審查合格人員要及時(shí)在網(wǎng)上進(jìn)行信息填報(bào),同時(shí)將申請(qǐng)者身體狀況和生活自理能力判定狀況等資料交予醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)以及網(wǎng)上審查的信息進(jìn)行確認(rèn),無誤后即可發(fā)放醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)待遇和服務(wù)。”可以看出,醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師即可完成對(duì)失能人員病情和失能程度的判斷,沒有專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)或者組織介入,這樣會(huì)使醫(yī)療資源使用決策權(quán)過于集中在少數(shù)人手中,容易產(chǎn)生尋租行為,對(duì)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的資源公平使用造成一定威脅。

    圖1 C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度待遇評(píng)定程序管理程序圖

    2.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度給付內(nèi)容分析。

    護(hù)理保險(xiǎn)通過實(shí)現(xiàn)給保障對(duì)象的保險(xiǎn)責(zé)任,幫助保障對(duì)象通過外力支撐彌補(bǔ)自身失能,以增進(jìn)失能人員身體健康和生活安定。保險(xiǎn)制度的給付內(nèi)容一般可以劃分為服務(wù)供給和現(xiàn)金給付。服務(wù)供給是保險(xiǎn)制度通過提供服務(wù)的方式完成對(duì)保障對(duì)象的待遇給付,在提供服務(wù)過程中所產(chǎn)生的費(fèi)用直接由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給服務(wù)提供者,保障對(duì)象不接觸現(xiàn)金。護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施運(yùn)行過程中,定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)是照護(hù)服務(wù)的提供者,醫(yī)療照護(hù)費(fèi)用由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付?,F(xiàn)金支付指根據(jù)護(hù)理級(jí)別的不同,支付給保障對(duì)象不同數(shù)目的金額,由護(hù)理對(duì)象向市場(chǎng)公開購買服務(wù)。兩種支付方式是社會(huì)保險(xiǎn)普遍使用的,沒有優(yōu)劣之分。服務(wù)供給可以更好地滿足失能老人的需求,但要求配有完善的機(jī)構(gòu)以及專業(yè)的護(hù)理人員,而且會(huì)額外產(chǎn)生一部分管理費(fèi)用?,F(xiàn)金支付可以讓保障對(duì)象在市場(chǎng)上自由選擇服務(wù),容易因產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)從而提高服務(wù)質(zhì)量,但是在購買服務(wù)時(shí)保障對(duì)象容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。從C市失能人員醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的保障目的出發(fā),制度主要是為失能人員提供照護(hù)服務(wù),解決其生活不能自理的問題,所以在護(hù)理保險(xiǎn)狀態(tài)下的服務(wù)供給需要得到極大的重視。按照《辦法》第14條的規(guī)定,醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)根據(jù)參保者獲取醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的日數(shù)作為費(fèi)用補(bǔ)貼的基本標(biāo)準(zhǔn)。其他的費(fèi)用,包括護(hù)工的工資、利用護(hù)理設(shè)備及采買必需品等發(fā)生的費(fèi)用需要根據(jù)當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)實(shí)際費(fèi)用決定。

    從實(shí)施辦法中可以看出,C市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)采用服務(wù)支付,各類服務(wù)機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù),醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)按照“日定額”包干的辦法進(jìn)行結(jié)算,這樣既能保障機(jī)構(gòu)提供照護(hù)服務(wù)的精準(zhǔn)性,又能減少家屬報(bào)銷費(fèi)用的繁瑣手續(xù)。同時(shí),《辦法》中規(guī)定服務(wù)價(jià)格應(yīng)遵循市場(chǎng)規(guī)律。服務(wù)價(jià)格定價(jià)高于市場(chǎng)價(jià)格會(huì)給基金支付造成壓力,服務(wù)價(jià)格低于市場(chǎng)價(jià)格,會(huì)使優(yōu)質(zhì)的照護(hù)資源舍棄制度的保障對(duì)象,去市場(chǎng)上提供照護(hù)服務(wù),從而導(dǎo)致照護(hù)制度范圍內(nèi)的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量只能處于低水平狀態(tài),而無法滿足保障對(duì)象的需求。因此,C市這種通過市場(chǎng)定價(jià)的做法是比較合理的。從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的補(bǔ)償比例看,長(zhǎng)期失能人員中參保職工報(bào)銷比重達(dá)90%,參保居民報(bào)銷比重達(dá)80%。根據(jù)各國經(jīng)驗(yàn)(11)日本長(zhǎng)照保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%,盧森堡長(zhǎng)照保險(xiǎn)報(bào)銷比例為45%。,C市醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例較高,護(hù)理保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,照護(hù)保險(xiǎn)報(bào)銷比例偏高不但會(huì)直接造成資金的支付壓力,而且會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)之間的“逆向選擇”。

    3.失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度給付方式分析。

    醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度給付方式是指通過何種途徑向保障對(duì)象支付護(hù)理服務(wù)的方式。目前,老年護(hù)理服務(wù)的支付方式主要是機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理兩種。機(jī)構(gòu)護(hù)理指保障對(duì)象在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)方式。居家護(hù)理是指不改變保障對(duì)象的居住場(chǎng)所,由專門的照護(hù)人員提供上門服務(wù),或者是到專門的社區(qū)居家照護(hù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)。(12)高春蘭、陳立行:《護(hù)理保險(xiǎn)的給付制度研究——兼評(píng)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度》,《長(zhǎng)春理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2015年第7期。機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)性較強(qiáng),所需支付的費(fèi)用也較高,機(jī)構(gòu)建設(shè)與管理等方面都需要大量的投入。居家護(hù)理具有個(gè)性化特征,不僅節(jié)約了機(jī)構(gòu)建設(shè)的成本,而且在中國“家文化”的養(yǎng)老文化中,補(bǔ)充了日益弱化的家庭照護(hù)服務(wù),是目前我國老年服務(wù)提倡的主要服務(wù)方式,可以有效提高照護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)效果。

    從C市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度來看,根據(jù)《辦法》第4條和第3條規(guī)定,定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收生活自理能力重度依賴的人員必須經(jīng)過相關(guān)部門的批準(zhǔn)方可,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)審核后符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者,可以與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。從中可以看出,醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)只有向護(hù)理對(duì)象提供機(jī)構(gòu)護(hù)理這一種給付方式,忽略了居家護(hù)理服務(wù),這也成為一系列后續(xù)問題出現(xiàn)的一個(gè)重要原因。一旦選擇了由家庭成員照料的護(hù)理方式,這部分失能老人就無法獲得相應(yīng)的服務(wù)以及待遇。這與國家倡導(dǎo)的加強(qiáng)社區(qū)居家服務(wù)政策是相矛盾的。

    從已有護(hù)理保險(xiǎn)國家發(fā)展經(jīng)驗(yàn)看,這樣的制度安排容易產(chǎn)生“社會(huì)性住院”(13)在許多發(fā)達(dá)國家和一些發(fā)展中國家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數(shù)的不足,以及入住福利機(jī)構(gòu)與入住醫(yī)院二者之間在手續(xù)的便利性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及康復(fù)效果的差別性等原因,造成了許多有護(hù)理需求的老年人以入住醫(yī)院來代替入住福利機(jī)構(gòu)的普遍行為,被稱之為“社會(huì)性住院”現(xiàn)象?,F(xiàn)象。只要通過支付標(biāo)準(zhǔn)可以接受護(hù)理服務(wù)的失能人員,就會(huì)選擇住院或住養(yǎng)老機(jī)構(gòu),使護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)越來越龐大,給保險(xiǎn)基金帶來巨大壓力。這不僅降低了居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理方式的積極性,同時(shí)也削弱了本就艱難進(jìn)行著的家庭護(hù)理方式。

    (四)失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)政策資源支持分析

    社會(huì)政策資金來源指的是從制度起始點(diǎn)到服務(wù)終點(diǎn)支付轉(zhuǎn)移的方式問題。在范圍上,面臨著從稅收、資源捐贈(zèng)到收費(fèi)之間的選擇;在價(jià)值上,面臨著中央集權(quán)與地方自治之間的選擇;在理論或假設(shè)上,面臨著自由主義與保守主義之間的競(jìng)爭(zhēng)。如果采用社會(huì)福利和社會(huì)救助方式,其資金來源多數(shù)是公共財(cái)政;如果采用社會(huì)保險(xiǎn)形式,多數(shù)采取收費(fèi)的形式,明確雇主與被保險(xiǎn)人的繳費(fèi)義務(wù)以及國家兜底措施。

    《意見》中指出,醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金的來源為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶基金和個(gè)人賬戶,企業(yè)以及個(gè)人不承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。這里的醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民兩種基本醫(yī)療保險(xiǎn),要對(duì)這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的資金進(jìn)行分賬核算和統(tǒng)一管理。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)保賬戶資金不足以支付照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí),則由人社部門會(huì)同財(cái)政和政府部門進(jìn)行溝通解決。對(duì)于醫(yī)?;鸬膭潛軜?biāo)準(zhǔn)及方式,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用到賬后按一定比例劃撥,其劃撥比例為0.5%,包括從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶劃撥0.3%,從個(gè)人賬戶劃撥0.2%,作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的支付費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人,從其醫(yī)保賬戶社會(huì)統(tǒng)籌資金中每人劃撥30元作為失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度資金,醫(yī)保資金的劃撥數(shù)額根據(jù)醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的實(shí)際使用狀況進(jìn)行適度調(diào)整。制度啟動(dòng)的第一年,其運(yùn)行資金由醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶歷年結(jié)余資金的10%一次性劃撥而來。各級(jí)政府根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)資金收支情況,給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

    從C市的失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度來看,制度通過調(diào)整醫(yī)?;鸾Y(jié)構(gòu)來籌集資金,不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān),并實(shí)現(xiàn)了基金單獨(dú)管理、獨(dú)立建賬、單獨(dú)監(jiān)管,這些規(guī)定提高了醫(yī)保基金使用效率,緩解了醫(yī)保支付壓力。這樣的做法確實(shí)減輕了政策運(yùn)行的復(fù)雜程度,使得政策運(yùn)行更流暢,緩解了實(shí)際運(yùn)行的困境,更利于制度的建立和推廣。但是問題也是顯而易見的。沒有單獨(dú)收取照護(hù)保險(xiǎn)資金,持久運(yùn)行會(huì)給醫(yī)保資金帶來壓力。從《意見》中可以看出,醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)的資金籌集和支付需要長(zhǎng)期依附于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而護(hù)理保險(xiǎn)資金的支付手段和支付范圍是在醫(yī)療保險(xiǎn)框架下進(jìn)行操作的,缺乏獨(dú)立運(yùn)作的空間,造成了資金支付形式趨同。目前,醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)存在結(jié)余,但這是在嚴(yán)重壓縮醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇的前提下產(chǎn)生的。持續(xù)從現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度中劃撥資金,該項(xiàng)基金將不再有結(jié)余。從目前我國失能老年人口發(fā)展趨勢(shì)看,其規(guī)模不斷擴(kuò)大,護(hù)理需求不斷攀升,這樣會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)的資金造成巨大壓力,而且這種壓力會(huì)隨著失能醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)的普及不斷增大,因此照護(hù)保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)時(shí)就應(yīng)該單獨(dú)籌資并有穩(wěn)定的資金來源。

    三、建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策建議

    結(jié)合對(duì)C市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的政策分析和國內(nèi)外社會(huì)政策的總體走向,本文建議我國今后應(yīng)該建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度,具體政策建議如下。

    (一)明確我國長(zhǎng)照保險(xiǎn)的制度名稱和性質(zhì)

    明確老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的定義是我國未來制定長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的基本理念和框架,長(zhǎng)期照護(hù)保障制度的定義大致可以從制度實(shí)施范圍、制度保障內(nèi)容和制度定位等方面來考慮。本文認(rèn)為,我國今后應(yīng)建立老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)(14)戴衛(wèi)東:《國外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度:分析、評(píng)價(jià)及啟示》,《人口與發(fā)展》2011年第5期。(Long-Term Care Insurance),簡(jiǎn)稱LTCI,是指運(yùn)用保險(xiǎn)的方式對(duì)長(zhǎng)期需要照護(hù)服務(wù)的老年人口進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。該制度應(yīng)通過保險(xiǎn)的方式為患有慢性病或身體機(jī)能缺失的老年人在較長(zhǎng)的時(shí)間范圍內(nèi)提供持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)和資金補(bǔ)償,提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容主要包括醫(yī)療護(hù)理、居家照護(hù)以及其他各方面的支持性照護(hù)服務(wù)?!袄夏觊L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)”制度名稱規(guī)定了該制度的籌資方式是社會(huì)保險(xiǎn)形式,制度的支付對(duì)象是老年失能人口,服務(wù)供給內(nèi)容主要是生活照料。照護(hù)保險(xiǎn)的職責(zé)是保障失能老人具有適度購買社會(huì)化照護(hù)服務(wù)的能力。

    社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、福利性和統(tǒng)一性特征。(15)鐘仁耀、宋雪程:《中國長(zhǎng)期基本照護(hù)保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)研究》,《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2017年第1期。長(zhǎng)照保險(xiǎn)的強(qiáng)制性體現(xiàn)在參保的強(qiáng)制性,通過參加社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集的社會(huì)化,保障護(hù)理保險(xiǎn)資金來源的廣泛和資金的充沛,可以避免老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資金過度依賴國家財(cái)政,而且能夠避免老人依賴家庭和退休金購買護(hù)理服務(wù)的資金過度耗費(fèi)問題。福利性體現(xiàn)在老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的互助共濟(jì),對(duì)于繳費(fèi)困難者可由財(cái)政支出。如果制度運(yùn)行入不敷出時(shí),需要依靠財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。前兩個(gè)性質(zhì)衍生出老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的統(tǒng)一性,應(yīng)實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)水平(16)繳費(fèi)水平:由繳費(fèi)比率、繳費(fèi)基數(shù)等多種因素決定。的統(tǒng)一,待遇水平(17)待遇水平:由待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇成本和待遇支付金額等多種因素共同決定。的統(tǒng)一,制度管理的統(tǒng)一,基金管理的統(tǒng)一。這些基本屬性決定了該制度的基本格調(diào),也是確定制度框架的基本依據(jù)。

    (二)厘清我國長(zhǎng)照保險(xiǎn)的保障對(duì)象

    如何合理確定社會(huì)保險(xiǎn)的保障對(duì)象,應(yīng)該從三個(gè)方面考慮:一是遵循大數(shù)法則原則,通過全體社會(huì)成員參??梢院芎玫貙?shí)現(xiàn)制度的互助性;二是要克服制度保障對(duì)象的碎片化,在制度設(shè)立之初需要考慮全體公民;(18)從養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程看,都存在由對(duì)個(gè)人保障對(duì)象向全面保障發(fā)展的趨勢(shì)。三是要將社會(huì)保險(xiǎn)的享受對(duì)象與社會(huì)政策保障對(duì)象加以區(qū)分,社會(huì)政策的保障對(duì)象是政策的直接受惠者,社會(huì)保險(xiǎn)的享受對(duì)象是風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的足額繳納保費(fèi)的保障對(duì)象?;谝陨峡紤],我國今后在建立全民的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮到社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)能力,制度的保障對(duì)象應(yīng)該確定為年滿16周歲的全體社會(huì)公民。但是,制度的享受對(duì)象應(yīng)該是年滿60歲以上發(fā)生失能風(fēng)險(xiǎn)的老年人。

    C市中制度的支付對(duì)象為失能人員,短期失能應(yīng)由醫(yī)療保障體系解決,長(zhǎng)期失能的60歲以下的殘疾人應(yīng)由殘疾人福利體系來應(yīng)對(duì)。本文不建議將60歲以下殘疾人納入老年長(zhǎng)照保險(xiǎn),因?yàn)闅埣踩诵枰母@问绞嵌鄻拥?與失能照料的服務(wù)內(nèi)容有很大區(qū)別,所以當(dāng)長(zhǎng)照服務(wù)體系和殘疾人福利保障系統(tǒng)融合時(shí)會(huì)產(chǎn)生很大障礙。此外,殘疾人的照護(hù)福利體系和長(zhǎng)照保險(xiǎn)的保障目標(biāo)是不同的,殘疾人的照護(hù)福利體系的保障目標(biāo)是“平等、參與、共享”,是讓殘疾人通過康復(fù)照護(hù)變得更好,而長(zhǎng)照保險(xiǎn)是保障失能老人基本生活狀態(tài)不惡化,維護(hù)基本尊嚴(yán)。長(zhǎng)照保險(xiǎn)保障對(duì)象的管理可以借助現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng),利用現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的管理資源,將長(zhǎng)照保險(xiǎn)的參保對(duì)象納入現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系,節(jié)約長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行成本以及提高制度的運(yùn)行效率。

    (三)保障長(zhǎng)照保險(xiǎn)籌資機(jī)制高效穩(wěn)健

    根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》的文件精神,長(zhǎng)照保險(xiǎn)“可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工參保費(fèi)率等途徑籌集資金”。文件的基本精神是不再增加企業(yè)額外繳費(fèi)負(fù)擔(dān)(19)目前,在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和供給側(cè)改革的大背景下,我國正在努力降低企業(yè)和個(gè)人的社會(huì)保障費(fèi)率。2016年國家發(fā)改委公布數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)前企業(yè)職工五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)總費(fèi)率已達(dá)到39.25%,在173個(gè)國家地區(qū)中列第13位。,再增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān),不符合指導(dǎo)意見基本精神,也不利于制度的推行。因此在制度的初創(chuàng)時(shí),確實(shí)可以采取C市的劃撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的方式來繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。當(dāng)制度成熟后,應(yīng)通過調(diào)整各社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目的繳費(fèi)比例來征收長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶二者發(fā)揮的作用存在較大差異,所以綜合實(shí)際情況建議以個(gè)人賬戶中剩余部分為長(zhǎng)期照護(hù)制度的目標(biāo)賬戶。

    老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)該遵循“收支平衡”“整體平衡”的原則,政策設(shè)立者應(yīng)根據(jù)失能老人享受到基本生活照顧服務(wù)量的成本,以支定收確定資金來源,并使所籌的資金能夠支付一定時(shí)期的照護(hù)費(fèi)用。但是當(dāng)資金在一定時(shí)期不能收支平衡時(shí),“整體平衡”原則要求政策的社會(huì)效果大于經(jīng)濟(jì)效果時(shí),可以通過財(cái)政注資的方式維持?;I資的基本原則要求老年長(zhǎng)照保險(xiǎn)應(yīng)有獨(dú)立的籌資來源,不應(yīng)該通過長(zhǎng)期劃撥來實(shí)現(xiàn)。老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資來源應(yīng)該是多元的,可由保險(xiǎn)費(fèi)、財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、個(gè)人負(fù)擔(dān)等部分構(gòu)成,各方的負(fù)擔(dān)比例應(yīng)在各種數(shù)據(jù)科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上合理制定。

    老年長(zhǎng)期照護(hù)采取社會(huì)保險(xiǎn)籌資模式在我國確實(shí)具有深厚的思想和制度基礎(chǔ),但不能作為唯一的資金來源。發(fā)達(dá)國家普遍建立了護(hù)理津貼或商業(yè)保險(xiǎn)來輔助長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn),值得我們借鑒。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)建立政府、企業(yè)和個(gè)人等責(zé)任主體共擔(dān)的多渠道資金籌集機(jī)制。任何一種保險(xiǎn)制度都需要籌措足夠的資金來保證該制度的順利運(yùn)行,政府應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的籌資責(zé)任。在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)踐過程中,籌資責(zé)任體現(xiàn)在對(duì)老年照護(hù)服務(wù)供方和需方的財(cái)政補(bǔ)貼上。對(duì)服務(wù)供給方的投入,體現(xiàn)在對(duì)養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè),養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)稅收的減免,床位費(fèi)的補(bǔ)貼以及照護(hù)人員的工資補(bǔ)貼;對(duì)服務(wù)需求方的投入,主要表現(xiàn)在對(duì)特殊困難人群的費(fèi)用補(bǔ)貼。

    (四)確保長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)輸送傳遞系統(tǒng)的完備

    制度輸送傳遞是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng),具體包括評(píng)估等級(jí)、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付內(nèi)容、支付方式、服務(wù)價(jià)格設(shè)定、支付水平以及失能等級(jí)評(píng)估。

    長(zhǎng)照保險(xiǎn)給付內(nèi)容應(yīng)是因參保者失能所引起的用以維持生活和尊嚴(yán)的照護(hù)服務(wù)的基本費(fèi)用。因此長(zhǎng)照保險(xiǎn)保障的是基本服務(wù)而不是補(bǔ)充保障;是日常照料而非以治療為目的的醫(yī)療護(hù)理。照護(hù)服務(wù)的供給方式應(yīng)是居家照護(hù)路徑與依托于專門機(jī)構(gòu)的照護(hù)路徑相結(jié)合。居家照護(hù)會(huì)受輕度失能老人的青睞,由家庭成員和照護(hù)人員上門提供富有情感的持續(xù)性照護(hù)服務(wù),機(jī)構(gòu)照護(hù)是重度失能老人的最佳選擇,由專業(yè)的服務(wù)人員和服務(wù)設(shè)備提供專業(yè)化的持續(xù)性照護(hù)服務(wù)。這樣多元的路徑是在護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員不足,照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)育不充分的制度運(yùn)行環(huán)境下的權(quán)宜之計(jì),而且與我國傳統(tǒng)家文化、孝文化相符合。

    照護(hù)服務(wù)給付方式的多元路徑?jīng)Q定了我國老年長(zhǎng)照保險(xiǎn)支付方式采用服務(wù)支付和現(xiàn)金支付的混合模式(20)鐘仁耀、宋雪程:《中國長(zhǎng)期基本照護(hù)保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)研究》,《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2017年第1期。,具體安排是各類社會(huì)組織以日包干的方式提供服務(wù)支付。居家照護(hù)人員(21)居家照護(hù)人員:包括居家上門服務(wù)的照護(hù)人員和失能老人家屬。提供的服務(wù)采用現(xiàn)金支付方式,服務(wù)價(jià)格的確定應(yīng)采用C市遵循市場(chǎng)化的原則,根據(jù)各地區(qū)的平均工資水平及基本生活保障水平差異化確定,并隨供需關(guān)系浮動(dòng),但是定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)全國統(tǒng)一。此外,支付家屬津貼部分應(yīng)低于服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)槭墙蛸N而非勞動(dòng)報(bào)酬,支付津貼是為了鼓勵(lì)家屬承擔(dān)社會(huì)責(zé)任,同時(shí)減輕失能老人家庭經(jīng)濟(jì)壓力。待遇支付水平的高低是由長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)目錄和報(bào)銷比例共同決定的。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)目錄內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目是可報(bào)銷的,服務(wù)目錄可以和藥品目錄一樣,由國家醫(yī)療保障局與服務(wù)市場(chǎng)主體談判確定。我國長(zhǎng)照保險(xiǎn)比例應(yīng)設(shè)定為80%左右,為鼓勵(lì)居家服務(wù)可以適當(dāng)調(diào)高報(bào)銷比例,但不宜高于85%,避免C市發(fā)生逆向選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。

    失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定程序關(guān)系到長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度的社會(huì)正義和正當(dāng),評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是了解失能老人需求的工具,決定著老年人是否能接受到照護(hù)服務(wù),接受何種程度的服務(wù),進(jìn)而決定照護(hù)資金的使用效率。因此,有必要建立全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的護(hù)理對(duì)象等級(jí)評(píng)定體系和程序,而且是可以操作和實(shí)現(xiàn)的。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)評(píng)估的對(duì)象是客觀統(tǒng)一的,不存在區(qū)域差異,這樣可以節(jié)約評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)的成本。在設(shè)計(jì)長(zhǎng)照保險(xiǎn)制度時(shí),應(yīng)由國家醫(yī)療保障局組織不同領(lǐng)域的專家、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)人員,研發(fā)全國統(tǒng)一的照護(hù)保險(xiǎn)給付對(duì)象等級(jí)評(píng)定體系和流程,在建立制度時(shí)作為指導(dǎo)性意見下發(fā)。

    (五)建立長(zhǎng)照服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系

    服務(wù)質(zhì)量直接決定政策目標(biāo)是否能實(shí)現(xiàn),服務(wù)質(zhì)量管理應(yīng)該成為照護(hù)服務(wù)政策實(shí)踐的重要內(nèi)容。隨著照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化、民營(yíng)化的推進(jìn)和政府規(guī)制的強(qiáng)化,在照護(hù)服務(wù)質(zhì)量管理中逐漸形成了“政府規(guī)制”“外部評(píng)估”和“自我約束”三大機(jī)制。(22)高春蘭2018年申報(bào)成功的國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“中日韓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理體系比較研究”(18BSH163)中提出的觀點(diǎn)。三者不是相互獨(dú)立,而是相互補(bǔ)充的管理方法。在長(zhǎng)照保險(xiǎn)實(shí)施時(shí)會(huì)積極推進(jìn)老年護(hù)理服務(wù)的市場(chǎng)化,引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。這將促進(jìn)護(hù)理主體的多元化,但伴隨市場(chǎng)失靈的風(fēng)險(xiǎn)。為促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)的規(guī)范運(yùn)行和效率提高,政府對(duì)準(zhǔn)入條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)過程以及服務(wù)效果都要進(jìn)行規(guī)范,對(duì)違規(guī)行為也應(yīng)該有必要的制裁措施。在確定長(zhǎng)照保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時(shí),國家應(yīng)該制定嚴(yán)格且統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件,從建筑設(shè)計(jì)、設(shè)施配備和人員構(gòu)成方面都應(yīng)該有明確的規(guī)定。有了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件就可以擴(kuò)展服務(wù)機(jī)構(gòu)的來源,在C市的政策中明確規(guī)定了護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件及責(zé)任處理?xiàng)l款。

    僅僅依靠政府制定的政策和相關(guān)規(guī)定還不能完全約束機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者和服務(wù)人員的行為,所以還需要外部評(píng)估機(jī)制。在長(zhǎng)照保險(xiǎn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該研發(fā)精準(zhǔn)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),長(zhǎng)照保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo),定期對(duì)照護(hù)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)進(jìn)行外部評(píng)估,評(píng)估結(jié)果向社會(huì)公布,這樣可以實(shí)現(xiàn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勝劣汰,也是需求者選擇照護(hù)機(jī)構(gòu)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)具有很強(qiáng)的外部性,許多護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理者和經(jīng)營(yíng)者都具有很強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感和責(zé)任擔(dān)當(dāng),這也是照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提升照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動(dòng)力,社會(huì)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行激發(fā)和引導(dǎo)。

    老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的建立和實(shí)施需要國家諸多部門的協(xié)同配合。人社部、民政部、老齡委、衛(wèi)生部等國家部委協(xié)同配合老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立和具體實(shí)施,各部門各司其職、相互配合,保障老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在資金籌集、服務(wù)供給、運(yùn)行監(jiān)管等各方面工作的統(tǒng)一和協(xié)調(diào)。中國的社會(huì)政策運(yùn)行路徑是在選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn),不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以后再形成統(tǒng)一政策并在全國進(jìn)行推廣。中國護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)實(shí)則是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備,因此更需要對(duì)試點(diǎn)成果進(jìn)行總結(jié),把各地試點(diǎn)成功經(jīng)驗(yàn)融合在統(tǒng)一的制度之中。理想來源于實(shí)踐,理想的政策模式來源于對(duì)政策現(xiàn)實(shí)的總結(jié)與提煉,來源于對(duì)政策條件的分析與把握,來源于對(duì)政策需求的反思與升華,來源于對(duì)政策發(fā)展的展望與憧憬。

    猜你喜歡
    保險(xiǎn)制度制度服務(wù)
    淺探遼代捺缽制度及其形成與層次
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    服務(wù)在身邊 健康每一天
    招行30年:從“滿意服務(wù)”到“感動(dòng)服務(wù)”
    商周刊(2017年9期)2017-08-22 02:57:56
    探索建立中國式長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度
    福利中國(2017年4期)2017-02-06 01:18:21
    簽約制度怎么落到實(shí)處
    構(gòu)建好制度 織牢保障網(wǎng)
    一項(xiàng)完善中的制度
    長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度要盡快建立
    国产欧美日韩精品一区二区| 亚洲国产精品999在线| 亚洲精品色激情综合| 一级毛片久久久久久久久女| 亚洲人成电影免费在线| 国产精品一区二区免费欧美| 国产老妇女一区| 亚洲国产精品sss在线观看| 我要看日韩黄色一级片| 热99re8久久精品国产| 天堂影院成人在线观看| 亚洲电影在线观看av| 午夜福利18| 90打野战视频偷拍视频| 桃色一区二区三区在线观看| 国产免费男女视频| 免费看a级黄色片| 精品久久国产蜜桃| 无人区码免费观看不卡| 国产熟女xx| 神马国产精品三级电影在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 国产亚洲av嫩草精品影院| 直男gayav资源| 国产毛片a区久久久久| 丁香欧美五月| 啪啪无遮挡十八禁网站| 日本在线视频免费播放| 全区人妻精品视频| 天堂√8在线中文| 欧美成狂野欧美在线观看| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 国产极品精品免费视频能看的| 丰满的人妻完整版| 99riav亚洲国产免费| 直男gayav资源| 国产精品98久久久久久宅男小说| 久久99热这里只有精品18| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 人妻久久中文字幕网| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产男靠女视频免费网站| 色综合站精品国产| 国产麻豆成人av免费视频| 啦啦啦韩国在线观看视频| 999久久久精品免费观看国产| 在线免费观看的www视频| 最后的刺客免费高清国语| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 欧美不卡视频在线免费观看| 午夜福利18| 天美传媒精品一区二区| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 日韩精品中文字幕看吧| 香蕉av资源在线| 最近最新免费中文字幕在线| 久久久久久久亚洲中文字幕 | 毛片女人毛片| 精品一区二区三区av网在线观看| 人妻夜夜爽99麻豆av| 五月玫瑰六月丁香| 一本一本综合久久| 成人精品一区二区免费| 久久国产乱子伦精品免费另类| 欧美日韩乱码在线| 内地一区二区视频在线| 日韩中文字幕欧美一区二区| 麻豆国产97在线/欧美| 亚洲人与动物交配视频| 在线国产一区二区在线| 亚洲精品成人久久久久久| 日本免费a在线| 又爽又黄无遮挡网站| 内射极品少妇av片p| 美女大奶头视频| 精品免费久久久久久久清纯| 色尼玛亚洲综合影院| h日本视频在线播放| 黄色女人牲交| 久久久久国内视频| 脱女人内裤的视频| 波多野结衣高清无吗| 亚洲最大成人av| 精品熟女少妇八av免费久了| 亚洲avbb在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 国产精品一区二区免费欧美| 亚洲在线观看片| 婷婷精品国产亚洲av| 精品国产亚洲在线| 亚洲精品亚洲一区二区| 在线观看一区二区三区| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 久久6这里有精品| 亚洲最大成人手机在线| 成人鲁丝片一二三区免费| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 中文亚洲av片在线观看爽| 亚洲精品一区av在线观看| 欧美黄色片欧美黄色片| 岛国在线免费视频观看| 一级黄片播放器| 国产高清三级在线| 99国产精品一区二区三区| 久久精品国产自在天天线| 毛片一级片免费看久久久久 | 99热这里只有是精品50| 亚洲真实伦在线观看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 欧美激情久久久久久爽电影| 十八禁网站免费在线| 能在线免费观看的黄片| 国产精品乱码一区二三区的特点| 日韩欧美三级三区| aaaaa片日本免费| 久久久久久久久久成人| 丰满人妻一区二区三区视频av| 99在线视频只有这里精品首页| 小蜜桃在线观看免费完整版高清| 欧美bdsm另类| 成人av在线播放网站| netflix在线观看网站| 色在线成人网| 俺也久久电影网| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 欧美最黄视频在线播放免费| 午夜免费成人在线视频| 国产精品久久视频播放| 久久久精品大字幕| av在线观看视频网站免费| 一夜夜www| 亚洲美女搞黄在线观看 | 黄色一级大片看看| 欧美精品国产亚洲| 国产精品伦人一区二区| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 精品久久国产蜜桃| 亚洲久久久久久中文字幕| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 黄色视频,在线免费观看| 欧美极品一区二区三区四区| 女同久久另类99精品国产91| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 在线播放国产精品三级| 久久久久亚洲av毛片大全| 日本a在线网址| av黄色大香蕉| 免费看a级黄色片| 毛片一级片免费看久久久久 | 日韩国内少妇激情av| 一进一出好大好爽视频| 成年免费大片在线观看| 国产极品精品免费视频能看的| 色综合站精品国产| 又爽又黄a免费视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产v大片淫在线免费观看| 欧美日韩综合久久久久久 | 亚洲国产精品成人综合色| 国产 一区 欧美 日韩| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产精品精品国产色婷婷| 成熟少妇高潮喷水视频| 国产乱人视频| 一边摸一边抽搐一进一小说| 在线播放无遮挡| 男女下面进入的视频免费午夜| 美女cb高潮喷水在线观看| 波多野结衣巨乳人妻| 欧美在线黄色| 可以在线观看的亚洲视频| 日韩国内少妇激情av| 国产精品,欧美在线| 一进一出抽搐动态| 波野结衣二区三区在线| 舔av片在线| 亚洲美女搞黄在线观看 | 久久香蕉精品热| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 色综合欧美亚洲国产小说| 日韩中文字幕欧美一区二区| 我要搜黄色片| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 此物有八面人人有两片| 性插视频无遮挡在线免费观看| 窝窝影院91人妻| 亚洲国产精品sss在线观看| 亚洲五月婷婷丁香| 国产精品乱码一区二三区的特点| 欧美一区二区国产精品久久精品| 老女人水多毛片| 国产av在哪里看| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 国产av麻豆久久久久久久| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 性色avwww在线观看| 18+在线观看网站| 国产主播在线观看一区二区| 欧美丝袜亚洲另类 | 黄色女人牲交| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 成人特级黄色片久久久久久久| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 黄色丝袜av网址大全| 欧美一区二区精品小视频在线| 色视频www国产| 在线观看66精品国产| 欧美一区二区国产精品久久精品| 国产精品一区二区免费欧美| 婷婷六月久久综合丁香| 成年免费大片在线观看| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲性夜色夜夜综合| 日本三级黄在线观看| 又粗又爽又猛毛片免费看| 精品久久久久久久末码| 麻豆一二三区av精品| 亚洲美女视频黄频| 欧美3d第一页| 日韩人妻高清精品专区| 久久性视频一级片| 白带黄色成豆腐渣| 国产精品日韩av在线免费观看| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产av在哪里看| 日本一二三区视频观看| 亚洲最大成人中文| 一个人免费在线观看的高清视频| 真实男女啪啪啪动态图| 国产高清激情床上av| bbb黄色大片| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 久久久成人免费电影| 俺也久久电影网| 十八禁国产超污无遮挡网站| 麻豆成人av在线观看| 精品久久久久久,| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 动漫黄色视频在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 久久久色成人| 国产欧美日韩精品一区二区| 波多野结衣高清无吗| 深爱激情五月婷婷| 久久久国产成人精品二区| 国内精品一区二区在线观看| 欧美bdsm另类| 性色avwww在线观看| 怎么达到女性高潮| 日韩欧美国产一区二区入口| 一级毛片久久久久久久久女| 成人亚洲精品av一区二区| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲,欧美精品.| 国产淫片久久久久久久久 | 他把我摸到了高潮在线观看| 国产淫片久久久久久久久 | 18禁在线播放成人免费| 赤兔流量卡办理| 国产精品,欧美在线| 91麻豆av在线| 国产三级中文精品| 国产美女午夜福利| 成人特级黄色片久久久久久久| 91在线精品国自产拍蜜月| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 色吧在线观看| 国产在视频线在精品| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 午夜激情欧美在线| 日本黄大片高清| 天天躁日日操中文字幕| 人妻制服诱惑在线中文字幕| a级毛片免费高清观看在线播放| 久久人妻av系列| 欧美bdsm另类| 午夜福利成人在线免费观看| 日韩成人在线观看一区二区三区| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲真实伦在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 亚洲五月天丁香| 一个人看视频在线观看www免费| 90打野战视频偷拍视频| 真人做人爱边吃奶动态| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 又爽又黄a免费视频| 日韩中字成人| 老司机午夜福利在线观看视频| 欧美又色又爽又黄视频| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 亚洲成人免费电影在线观看| 高清毛片免费观看视频网站| 在线观看免费视频日本深夜| 国模一区二区三区四区视频| 在线观看66精品国产| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 淫妇啪啪啪对白视频| 黄色女人牲交| 尤物成人国产欧美一区二区三区| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲一区高清亚洲精品| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 精品熟女少妇八av免费久了| 一进一出抽搐gif免费好疼| 国产成人影院久久av| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 夜夜爽天天搞| 国产精品98久久久久久宅男小说| 亚洲五月天丁香| 日韩精品中文字幕看吧| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 午夜激情欧美在线| 成人av一区二区三区在线看| 精品一区二区三区视频在线| 91久久精品电影网| 午夜精品久久久久久毛片777| 在线天堂最新版资源| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 18禁在线播放成人免费| 国产成+人综合+亚洲专区| a级毛片免费高清观看在线播放| 99热精品在线国产| 有码 亚洲区| 免费在线观看日本一区| 亚洲精品粉嫩美女一区| av专区在线播放| 99在线人妻在线中文字幕| 国产 一区 欧美 日韩| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产精品久久电影中文字幕| 国内揄拍国产精品人妻在线| 直男gayav资源| 搡女人真爽免费视频火全软件 | 一区二区三区免费毛片| 久久香蕉精品热| 亚洲精品久久国产高清桃花| 国产精品亚洲一级av第二区| 男插女下体视频免费在线播放| 国产精品1区2区在线观看.| 岛国在线免费视频观看| 网址你懂的国产日韩在线| 成人午夜高清在线视频| 伦理电影大哥的女人| 欧美日韩乱码在线| 又黄又爽又免费观看的视频| 嫩草影院入口| 欧美日韩综合久久久久久 | 在线免费观看不下载黄p国产 | 淫秽高清视频在线观看| 国产午夜精品论理片| 美女xxoo啪啪120秒动态图 | 一本久久中文字幕| 午夜福利在线观看免费完整高清在 | 亚洲久久久久久中文字幕| 欧美bdsm另类| 99久久成人亚洲精品观看| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲国产精品久久男人天堂| 宅男免费午夜| 脱女人内裤的视频| 欧美性猛交黑人性爽| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲最大成人中文| 亚洲精华国产精华精| 网址你懂的国产日韩在线| 欧美黑人巨大hd| h日本视频在线播放| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 小说图片视频综合网站| 美女cb高潮喷水在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| av女优亚洲男人天堂| 国产高潮美女av| 午夜精品久久久久久毛片777| 老熟妇仑乱视频hdxx| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 波多野结衣高清无吗| 久久99热6这里只有精品| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 久久久国产成人精品二区| 精华霜和精华液先用哪个| 亚洲人成网站在线播| 亚洲片人在线观看| av黄色大香蕉| 国产av不卡久久| 波多野结衣巨乳人妻| 我要看日韩黄色一级片| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 97热精品久久久久久| 欧美区成人在线视频| 国产精华一区二区三区| 在线观看美女被高潮喷水网站 | 国产精品日韩av在线免费观看| 午夜免费男女啪啪视频观看 | 久久精品综合一区二区三区| 色5月婷婷丁香| 91在线精品国自产拍蜜月| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 成人无遮挡网站| 成人特级黄色片久久久久久久| 欧美色视频一区免费| 国产精品综合久久久久久久免费| 美女 人体艺术 gogo| av中文乱码字幕在线| 久久草成人影院| 男人舔女人下体高潮全视频| 最近最新中文字幕大全电影3| 欧美精品国产亚洲| 国产亚洲精品av在线| 51午夜福利影视在线观看| 又黄又爽又免费观看的视频| 亚洲欧美清纯卡通| 黄色一级大片看看| 日本免费a在线| 赤兔流量卡办理| 五月玫瑰六月丁香| 国产日本99.免费观看| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 99国产综合亚洲精品| 窝窝影院91人妻| 国产精品久久久久久精品电影| 色综合欧美亚洲国产小说| 精品人妻偷拍中文字幕| 久久久久九九精品影院| 婷婷亚洲欧美| 欧美性感艳星| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲自偷自拍三级| 久久精品国产亚洲av天美| 亚洲精品日韩av片在线观看| 很黄的视频免费| 亚洲精品亚洲一区二区| 一级作爱视频免费观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 嫁个100分男人电影在线观看| 国产视频一区二区在线看| 性色avwww在线观看| 熟女电影av网| 男女视频在线观看网站免费| 黄色日韩在线| 国产欧美日韩一区二区精品| 亚洲美女黄片视频| 日韩欧美在线二视频| 亚洲自偷自拍三级| 欧美日本视频| 最近最新免费中文字幕在线| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 夜夜夜夜夜久久久久| 欧美bdsm另类| 国产色婷婷99| 九九热线精品视视频播放| 欧美精品啪啪一区二区三区| 国产成人影院久久av| 亚洲专区中文字幕在线| 色av中文字幕| 亚洲av成人av| 国产午夜精品论理片| 最近最新免费中文字幕在线| ponron亚洲| 女人被狂操c到高潮| 精品一区二区免费观看| 啦啦啦韩国在线观看视频| av在线天堂中文字幕| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 在现免费观看毛片| 亚洲精品一区av在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 欧美精品国产亚洲| 老司机深夜福利视频在线观看| 一边摸一边抽搐一进一小说| 嫩草影视91久久| 欧美极品一区二区三区四区| 亚洲av成人av| 99国产精品一区二区三区| 99riav亚洲国产免费| 大型黄色视频在线免费观看| 色综合欧美亚洲国产小说| 亚州av有码| 91在线观看av| 午夜老司机福利剧场| 嫩草影视91久久| 精品久久久久久成人av| 变态另类丝袜制服| 又黄又爽又免费观看的视频| 99在线视频只有这里精品首页| 日韩欧美精品v在线| 级片在线观看| 舔av片在线| 在线观看66精品国产| 欧美乱妇无乱码| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲最大成人手机在线| 国产精品一区二区性色av| 99国产精品一区二区蜜桃av| 黄色配什么色好看| 毛片女人毛片| 亚洲精品日韩av片在线观看| 天堂网av新在线| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲成人免费电影在线观看| 色视频www国产| 国产91精品成人一区二区三区| 少妇的逼水好多| 老鸭窝网址在线观看| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 特大巨黑吊av在线直播| 日本精品一区二区三区蜜桃| 国产精品亚洲美女久久久| 97热精品久久久久久| 神马国产精品三级电影在线观看| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 欧美不卡视频在线免费观看| 最近在线观看免费完整版| 亚洲精品成人久久久久久| 亚洲在线观看片| 麻豆国产97在线/欧美| 在线国产一区二区在线| 欧美激情在线99| 成人av一区二区三区在线看| 亚洲一区高清亚洲精品| 国产不卡一卡二| 日本三级黄在线观看| 成年女人永久免费观看视频| 欧美不卡视频在线免费观看| bbb黄色大片| 国产免费av片在线观看野外av| 18+在线观看网站| 日韩高清综合在线| 日本与韩国留学比较| 真实男女啪啪啪动态图| 一夜夜www| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 精品日产1卡2卡| 免费高清视频大片| 激情在线观看视频在线高清| 亚洲人与动物交配视频| 久久久成人免费电影| 国产精品不卡视频一区二区 | 亚洲一区二区三区色噜噜| 国产v大片淫在线免费观看| 哪里可以看免费的av片| 成人国产综合亚洲| 热99re8久久精品国产| 亚洲综合色惰| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片 | 怎么达到女性高潮| 丝袜美腿在线中文| 国产三级中文精品| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 搡老妇女老女人老熟妇| 国产精品综合久久久久久久免费| 日本在线视频免费播放| av在线天堂中文字幕| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 国产精品久久久久久久久免 | 国产高清三级在线| 亚洲七黄色美女视频| 色哟哟哟哟哟哟| 校园春色视频在线观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产精品伦人一区二区| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 免费av不卡在线播放| 亚洲欧美激情综合另类| 精品乱码久久久久久99久播| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产成人aa在线观看| 91麻豆精品激情在线观看国产| 91狼人影院| 好男人在线观看高清免费视频| 在线观看一区二区三区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 国产精品久久视频播放| 精品久久久久久,| av专区在线播放| 99riav亚洲国产免费| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 丁香六月欧美| 久久久久九九精品影院| 日韩中字成人| 国产亚洲精品综合一区在线观看| 成年人黄色毛片网站| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲午夜理论影院| 国产亚洲av嫩草精品影院| 在线观看一区二区三区| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 国产欧美日韩一区二区精品| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 国产成+人综合+亚洲专区| 欧美日韩福利视频一区二区| 高清日韩中文字幕在线| 国内精品一区二区在线观看| 亚洲欧美激情综合另类| АⅤ资源中文在线天堂| 一级黄色大片毛片|