基于CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的教學實踐

何曉鋒

(中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 北京 100853)

CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌是一種新型的肺癌治療方法。相較于傳統(tǒng)的手術(shù)切除或放化療，它具有許多優(yōu)勢和潛力，被廣泛應用于臨床實踐中。傳統(tǒng)的手術(shù)切除需要進行大幅度的胸腔開放手術(shù)，而微創(chuàng)介入治療只需通過小孔或針尖進入肺部進行治療，避免了大面積切口和創(chuàng)傷[1]。這不僅可以減少術(shù)后的疼痛，也可以縮短患者的住院時間和康復期。通過CT引導，醫(yī)生可以直觀地觀察到腫瘤的位置、大小和血供情況，提高了治療的準確性。微創(chuàng)介入治療可以選擇性地治療惡性腫瘤，保留盡可能多的正常肺組織，減少了手術(shù)對呼吸功能的影響。此外，微創(chuàng)介入治療還可以與其他治療方法相結(jié)合，形成綜合治療策略。對于某些不適合手術(shù)切除或放化療的肺癌患者，微創(chuàng)介入治療可以作為一種單獨的療法，也可以與其他治療方法如化療、放療等聯(lián)合應用，達到更好的治療效果。然而，CT引導下的微創(chuàng)介入治療也存在一些限制條件和風險。由于操作難度較高，需要有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生進行操作。微創(chuàng)介入治療并不適用于所有肺癌患者，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況綜合評估，選擇最合適的治療方案。因此，對臨床學生進行精細化的培養(yǎng)，對于充實人才、提升介入治療的質(zhì)量至關(guān)重要。

1肺癌CT引導下介入治療與PBL教學實施前

1.1緊扣主題、精心準備

開展PBL(project-based learning method)教學之前需要做好充分的準備，CT引導下介入治療肺癌主要遵循以下幾方面的步驟，重點包括：①患者CT掃描：對于肺癌患者，需要進行CT掃描以獲取患者肺部的三維影像數(shù)據(jù)。②影像重建和處理：通過計算機軟件對CT掃描的圖像進行重建和處理，生成三維肺部影像數(shù)據(jù)模型。③注冊和配準：將患者實際肺部位置與CT影像中的肺部模型進行注冊和配準，以確保導航準確性。④創(chuàng)建導航引導路徑：在CT影像中標記出腫瘤位置和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，并創(chuàng)建導航引導路徑，用于引導醫(yī)生在實際操作中的準確定位。⑤手術(shù)導航：在手術(shù)過程中，利用導航系統(tǒng)將導航引導路徑與實際手術(shù)操作相結(jié)合，為醫(yī)生提供實時的導航引導信息，以幫助定位和切除腫瘤。⑥監(jiān)測：利用導航技術(shù)持續(xù)監(jiān)測手術(shù)進程，確保手術(shù)過程中的位置準確性，并進行必要的調(diào)整。⑦評估和反饋：手術(shù)結(jié)束后，對導航系統(tǒng)的準確性和操作結(jié)果進行評估和反饋，用于改進和優(yōu)化技術(shù)應用。上述操作步驟基于CT的三維數(shù)字導航技術(shù)，能夠提供準確的肺癌介入治療引導，幫助醫(yī)生在手術(shù)過程中更加精確地定位和切除腫瘤，同時也有效減少手術(shù)風險和損傷。學生進行資料回顧和學習，主要是對以上操作步驟的文獻支撐和實證引導[2]。

通過循證醫(yī)學研究的方法回顧分析經(jīng)過CT介入治療所有患者的資料，并對治療方案的治療效果進行長期隨訪。在教學討論之前，將擬討論的病例資料做成幻燈片。通過小組討論的方法提交準備資料給導師，然后由參會專家答疑，此過程中，學生不僅需要查閱大量的文獻資料，也要學習到非常多的介入治療肺癌的相關(guān)知識。

1.2加強溝通、強化寫作

針對CT引導下的肺癌微創(chuàng)介入治療，多學科共同協(xié)作是必不可少的，其中涉及到的科室包括呼吸內(nèi)科、胸外科和腫瘤科等。此外，還需要借助CT室和核醫(yī)學科等設(shè)施，結(jié)合病理科等技術(shù)資源。CT引導下肺癌微創(chuàng)介入治療是一項復雜的技術(shù)，需要不同學科之間的密切合作。呼吸內(nèi)科在肺癌的早期診斷和分期中起著重要作用，他們能夠?qū)δ[瘤的生長情況和患者的癥狀進行評估，并制定相應治療方案。胸外科負責進行外科手術(shù)操作，放射科負責微創(chuàng)介入診療，例如經(jīng)皮穿刺肺活檢、腫瘤消融術(shù)等[3]。腫瘤科則負責進行全面的腫瘤治療，包括靶向治療、化療等?？剖抑g需要密切合作，通過共享信息和經(jīng)驗，制定出最佳治療方案。此外，CT室提供高質(zhì)量的影像學檢查，為醫(yī)生提供了精確的腫瘤大小和位置信息；核醫(yī)學科則提供相關(guān)的腫瘤的篩選和鑒別診斷，為醫(yī)生和患者提供全方位的診斷保障；病理科則能夠提供病理學信息，有助于更全面地了解肺癌的分化程度。

為了促進相關(guān)教學的發(fā)展，需要更加強調(diào)學生的溝通協(xié)作能力，這些微創(chuàng)介入治療需要不同學科之間的緊密協(xié)作，因此學生需要具備良好的溝通和協(xié)作能力。他們需要學會與其他學科的專家進行有效地溝通和交流，共同制定治療方案。此外，學生還需要了解不同學科之間的工作特點和職責，以便更好地理解多學科合作的重要性。開展PBL教學需要強化學生的溝通協(xié)作能力，使他們能夠更好地適應多學科合作的環(huán)境。學生在導師或科室專家的指導下，先根據(jù)CT明確病變部位肺癌的可能性，以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，再確定采取何種方法和手段獲得組織學標本，將其送入到病理科室進行檢查，以明確癌癥分型和基因突變情況，再采取一系列的治療方案，對患者進行CT引導下的微創(chuàng)介入治療。該過程中，要注重對學生溝通交流能力的培養(yǎng)，學生不僅要采集病史，還要到影像科、醫(yī)學科和病理科拷貝相關(guān)學習資料制作成為PPT，再次進行學習，這個過程也大大提高了學生的溝通能力和研究的主動性，加深了學生與各科室醫(yī)務人員之間的協(xié)作。

2 CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的PBL教學實施

2.1充分利用計算機技術(shù)，注重學生實踐技能的培養(yǎng)

介紹肺癌在橫斷位圖像上的常見CT表現(xiàn)，如腫塊的形態(tài)、邊緣特征、密度等。充分利用目前計算機技術(shù)的發(fā)展成果開展教學，例如利用UniWeb組件，帶教醫(yī)生可以首先強調(diào)UniWeb的優(yōu)點，如用戶友好的界面和多功能的圖像重組技術(shù)。橫斷位顯示肺窗、肺縱膈和增強動脈期、靜脈期圖像，演示如何使用UniWeb打開肺癌病歷數(shù)據(jù)庫中的影像文件[4]。演示如何在軟件瀏覽界面內(nèi)選擇并顯示橫斷位圖像，并設(shè)置不同的窗寬窗位以實現(xiàn)肺窗效果。演示如何切換到肺縱膈窗和增強動脈期、靜脈期圖像，以觀察腫塊形態(tài)及其血流動態(tài)。利用多平面重組技術(shù)顯示冠狀位、矢狀位等任意方位的病灶形態(tài)改變介紹UniWeb的多平面重組技術(shù)功能，它允許用戶在三維空間中創(chuàng)建不同方向的切片。演示如何使用多平面重組功能選擇并顯示冠狀位、矢狀位等各個方向的圖像，以更全面地觀察病灶形態(tài)的改變。鼓勵學生進一步探索UniWeb和其他相關(guān)的肺癌CT征象教學資源。教學過程中，可以通過投影儀或共享屏幕來展示UniWeb的軟件操作界面，使學生能夠清晰地觀察和理解病灶CT表現(xiàn)。同時，鼓勵學生積極參與，在操作過程中提問并與帶教醫(yī)生進行互動。此外，還可以提供一些練習題或案例，讓學生運用所學知識進行分析和判斷。

2.2采用臨床帶教方法開展精細化教學

在開始教學之前，帶教醫(yī)生應該明確自己的教學目標，即要讓學生了解和掌握CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的相關(guān)知識點和技術(shù)。選擇一些典型的肺癌患者案例，根據(jù)這些案例來講解相關(guān)知識點和技術(shù)。案例應該包括患者的病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查結(jié)果以及治療過程和效果等信息。帶教醫(yī)生通過講解課程案例的方式來引導學生學習，可以先講解肺癌的基本知識，如發(fā)病機制、分類、診斷和治療等方面的內(nèi)容，然后再通過具體的案例來展示CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的過程和技術(shù)。根據(jù)案例的具體內(nèi)容，講解與CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌相關(guān)的知識點，如CT影像學表現(xiàn)、微創(chuàng)介入治療的原理和步驟、手術(shù)器械的選擇和操作等方面的知識。帶教醫(yī)生應該重點講解與案例相關(guān)的知識點，以幫助學生更好地理解和掌握。在講解完案例和相關(guān)知識點之后，帶教醫(yī)生應該對整個教學內(nèi)容進行總結(jié)。帶教醫(yī)生可以回顧課程案例中的關(guān)鍵點和重難點，并提醒學生復習重要的知識點?？梢酝ㄟ^提問、小組討論或測驗等方式來進行教學評估，以檢查學生對課程內(nèi)容的理解和掌握程度[5]。帶教醫(yī)生可以根據(jù)學生的表現(xiàn)來判斷是否需要進一步講解和鞏固相關(guān)知識點。

2.3以點帶面、培養(yǎng)思維

在引入教學的階段，帶教醫(yī)生可以通過詳細評價患者的病史、肺功能和CT表現(xiàn)來評估病情，并討論病灶切除和根治手術(shù)的可能性。講解如何解讀肺功能測試報告，包括各項指標的正常范圍和異常情況。通過肺功能數(shù)據(jù)的評估，可以判斷患者的呼吸功能是否正常，為手術(shù)的可行性提供依據(jù)。介紹如何閱讀患者的胸部CT片，包括病灶的位置、形態(tài)、大小等。講解不同類型的CT表現(xiàn)對病灶性質(zhì)的提示，如結(jié)節(jié)、腫塊、鈣化等。通過CT表現(xiàn)的評估，可以確定病灶的性質(zhì)和分期，為手術(shù)方案提供依據(jù)。根據(jù)患者的病史、肺功能和CT表現(xiàn)，討論病灶切除手術(shù)的可行性，分析可能的手術(shù)風險和術(shù)后生活質(zhì)量變化，引導學生考慮抉擇。根據(jù)患者的全身評估結(jié)果，包括淋巴結(jié)侵犯情況，評估是否適合進行根治性手術(shù)。講解根治手術(shù)的定義和手術(shù)適應證，以及手術(shù)的優(yōu)勢和風險?？偨Y(jié)教學內(nèi)容，強調(diào)學生在評估病情和制定治療方案時應具備的系統(tǒng)性思維能力，指導學生如何將不同因素綜合考慮，權(quán)衡利弊，做出合理的決策。在課程結(jié)束階段，回顧教學內(nèi)容的重點和要點，概括培養(yǎng)學生系統(tǒng)性思維的教學目標，并鼓勵學生積極應用所學知識。

例如，在肺癌腫瘤與周邊血管關(guān)系的內(nèi)容教學上，帶教醫(yī)生就要善于利用單一的知識點，提高學生對于疾病的全面認識，這為臨床反應的觀察提供了科學依據(jù)。靶向治療的具體方法，需要根據(jù)肺癌的分子特征來選擇[6]。目前已經(jīng)有很多針對不同靶點的藥物出現(xiàn)，如：針對表皮生長因子受體(EGFR)的酪氨酸激酶抑制劑(TKI)；針對間變性淋巴瘤激酶(ALK)的酪氨酸激酶抑制劑等。這些靶向藥物能夠有效地抑制腫瘤細胞的生長和分化，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。隨著對肺癌細胞分子事件的認識不斷深入，針對不同靶點進行干預的靶向治療成為治療肺癌的主要方向[4]。

例如，在免疫治療PD-1的教學內(nèi)容中，帶教醫(yī)生需要介紹基礎(chǔ)知識，包括免疫系統(tǒng)的基本原理、PD-1的作用機制及與其他治療方法的區(qū)別等。接下來，重點通過案例講解免疫治療PD-1的適應癥和臨床應用。包括PD-1治療在不同類型的癌癥中的應用情況，如黑色素瘤、肺癌、膀胱癌等。同時，也要詳細介紹患者的評估標準和篩選流程，確保治療的安全性和有效性。在教學內(nèi)容中，需要詳細介紹免疫治療PD-1的治療原理，包括PD-1與PD-L1的相互作用機制以及治療過程中的免疫調(diào)控等。同時，還要對目前市場上推出的PD-1抑制劑進行介紹，包括藥物的作用機制、給藥途徑、不良反應等，也需要詳細講解治療方案的制定和管理。包括劑量選擇、治療時機、治療周期等。同時，還要介紹治療期間的藥物管理、不良反應的識別和處理等內(nèi)容，以確保患者能夠獲得最大的治療效果同時降低不良反應的發(fā)生。最后，需要對免疫治療PD-1的療效評估和預后管理進行教學。包括療效評估指標的介紹，如生存期、無進展生存期等，以及評估方法的選擇和應用。同時，還要講解治療結(jié)束后的預后監(jiān)測和管理，包括復發(fā)風險評估、隨訪管理等。全面系統(tǒng)地幫助學生掌握免疫治療PD-1的相關(guān)知識和技能，以提高其在臨床實踐中的能力和水平。

在具體的教學上，帶教醫(yī)生需要充分發(fā)揮CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的綜合優(yōu)勢，開展PBL教學充分利用這種教學模式的優(yōu)點，以點帶面，引導學生養(yǎng)成系統(tǒng)性知識學習的能力，達到事半功倍的效果，引導學生充分學習不同案例的成功經(jīng)驗，同時借助文獻資料的學習和云操作平臺的在線資料學習了解最新的肺癌相關(guān)知識，不斷反復錘煉自己操作的精準程度，利用這種虛擬知識的平臺以及現(xiàn)場線下學習的對比，充分的提升自己的實踐操作能力，對患者做好臨床評估，把握相關(guān)細節(jié)。

3教學實施后

在教學完成后，學生需要整理參會人員提出的問題和肺癌介入治療專家的意見。這些問題和意見可能是在教學過程中提問的，也可能是學生自己在實踐過程中遇到的問題，將這些問題和意見整理成一份清晰的會議記錄。將會議記錄中提到的問題進行整理，根據(jù)專家的意見和參會人員的討論，確定哪些問題已經(jīng)達成了共識。共識問題是指在會議中得到學生與專家一致認同的問題，可能是對治療過程中遇到的一些困惑或爭議找到了解決的方法。

與共識問題相對應的是自己已經(jīng)操作熟練的問題。在整理會議記錄時，學生需要標記出自己已經(jīng)掌握并熟練操作的問題。這些問題可能是在教學實踐過程中遇到的一些挑戰(zhàn)，但隨著實踐的不斷積累，學生已經(jīng)能夠熟練處理這些問題了。會議記錄中可能還有一些問題沒有得到解決，或者對某些問題的解決方法還需要進一步完善。學生需要將這些問題進行梳理，并進行進一步的思考和總結(jié)。這些問題可能需要更多的實踐經(jīng)驗或者深入的研究來解決，學生可以將這些問題列出，并說明需要進一步提煉和總結(jié)的原因。將以上整理的會議記錄、共識問題、操作熟練問題以及待完善問題整理成一份初稿。初稿應包括每個問題的詳細描述和解決方法的分析。學生需要將這份初稿提交給導師或?qū)＜疫M行審核和評價，以獲得更多指導和反饋。

CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的病例和PBL教學的病例均來自于臨床，討論的目的是為了更好地開展教學，針對專家討論之后形成的共識，進一步對學生進行指導，如無法達成共識，則需要在日后的臨床工作當中進一步研究討論和實踐。通過有效的方案提高學生的實踐操作水平，對于已經(jīng)形成的共識要求，各臨床科室嚴格執(zhí)行并監(jiān)督匯報反饋情況。這一過程也能進一步提高學生的溝通協(xié)調(diào)能力和綜合思辨能力。經(jīng)過會議討論形成下一步的治療方案，但患者依從性如何，是否達到預期，取得理想的效果，還需對患者進行隨訪，同時了解患者在介入治療之后有無并發(fā)癥，如何處理有無中斷治療，治療過程當中如何推進病情的進展，是否調(diào)整了治療的方案，同時在這個過程當中也要關(guān)注患者的心理變化情況。

4結(jié)論

綜上所述，開展CT引導下微創(chuàng)介入治療肺癌的臨床實踐教學模式，能夠?qū)W生的主動意識思辨意識起到重要的引導作用。經(jīng)過學習，學生普遍反饋PBL教學幫助自己形成了問題導向意識和服務驅(qū)動意識。肺癌CT引導下的微創(chuàng)介入治療首先是以解決患者的問題為目的的，這兩種模式充分結(jié)合在一起，無形當中帶動了學生的自主思考和問題導向，形成濃厚的學習興趣，養(yǎng)成了自主學習的習慣和主動思辨的探索精神，更有利于提高學生的綜合素質(zhì)，達到了事半功倍的效果。未來還需要適應當前技術(shù)發(fā)展的方向，將更多的臨床技術(shù)模式與PBL教學模式應用，使更多的患者受益，也使更多的學生受益，培養(yǎng)更加系統(tǒng)化的人才，提高臨床實踐的水平。