布托啡諾聯(lián)合右美托咪定在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用

李 謹(jǐn)，張西京，方宗平，柴 薪

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是以急性起病、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、病死率高為特征的急腹癥，臨床救治極為困難[1-3]。SAP患者常伴有劇烈的腹痛癥狀，多為絞痛或刀割樣疼痛。強(qiáng)烈的疼痛刺激極易使ICU患者焦慮、譫妄發(fā)生率增加，并導(dǎo)致脫管等不良事件發(fā)生率顯著升高，從而導(dǎo)致不良預(yù)后[4]。此外，疼痛刺激會(huì)使患者的免疫及內(nèi)分泌功能紊亂，加劇疾病的進(jìn)展。因此采用合理有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案能夠改善患者的臨床癥狀，提高治療成功率，改善預(yù)后，獲得更好的治療效果[5-8]。本研究回顧性分析了空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月至2022年10月收治的SAP患者資料，旨在探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)SAP患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2017年1月至2022年10月空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治SAP患者108例，入選本研究63(男48，女15)例。采用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜患者28例；采用芬太尼聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜組35例；其余SAP患者采用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，予以排除。診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎診斷明確，根據(jù)國(guó)際胰腺炎工作組對(duì)亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)的最新修訂版，并將臨床資料不完整者排除。根據(jù)最新標(biāo)準(zhǔn)，SAP定義為伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能障礙者。基于改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分定義為存在器官功能障礙。②性別不限，年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期婦女；②采用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的患者；③嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療策略 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者63例。布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組(A組)：患者28例，以布托啡諾10 μg/kg為負(fù)荷劑量靜脈注射，然后將5 mg布托啡諾加生理鹽水稀釋至50 mL微量泵靜脈注射；同時(shí)給予右美托咪定200 μg加生理鹽水稀釋至50 mL，以0.4 μg/(kg·h)微量泵靜脈注射，并根據(jù)患者疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。芬太尼聯(lián)合右美托咪定組(B組)：患者35例，以芬太尼1 μg/kg為負(fù)荷劑量靜脈注射，然后將0.5 mg芬太尼加生理鹽水稀釋至50 mL微量泵靜脈注射；同時(shí)給予右美托咪定200 μg加生理鹽水稀釋至50 mL，以0.4 μg/(kg·h)微量泵靜脈注射，并根據(jù)患者疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、合并癥，以及治療過(guò)程中第1日生命體征、最差生理參數(shù)和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)評(píng)分；觀察兩組患者治療前及治療72 h后心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)、胃殘余量。將連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間等作為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；并統(tǒng)計(jì)腹瀉、誤吸、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者的年齡、體質(zhì)量、APACHE Ⅱ評(píng)分、CRRT時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，提示兩組患者一般情況基本相同。

表1 兩組患者一般情況統(tǒng)計(jì)

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

經(jīng)治療，A組患者HR、RR、MAP較入組時(shí)下降，波動(dòng)于正常范圍；CPOT評(píng)分下降、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)、胃殘余量下降。兩組間比較A組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后各項(xiàng)臨床指標(biāo)改善更明顯，胃殘余量更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組間腹瀉、誤吸以及消化道出血等并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組與B組腹瀉發(fā)生率分別為14.2%、8.5%(χ2=0.10，P=0.75)，誤吸發(fā)生率分別為7.1%、2.8%(χ2=0.04，P=0.84)，消化道出血發(fā)生率分別為7.1%、8.5%(χ2=0.00，P=1.00)，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在ICU患者中80%以上存在不同程度的疼痛[9-10]。患者潛在的疾病，有創(chuàng)操作如動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)、氣管插管、外科手術(shù)以及翻身、吸痰等都是ICU患者疼痛的來(lái)源。另外，部分患者無(wú)法交流、焦慮甚至譫妄的發(fā)生均可使患者的疼痛加重[11]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不完善導(dǎo)致心血管、呼吸、內(nèi)分泌以及免疫等多系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為HR增快、外周血管阻力升高以及心臟做功增加，呼吸肌痙攣、肺不張以及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[12]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可顯著改善患者預(yù)后[13]。

在ICU中疼痛刺激和各種不適是導(dǎo)致患者躁動(dòng)甚至譫妄的主要原因，因此合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案是成功救治危重患者的關(guān)鍵[14]。既往大量研究表明充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可減少ICU中危重患者的疼痛發(fā)生率，緩解疼痛程度，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU住院時(shí)間[15]。

SAP最常見的癥狀是腹痛，常合并有惡心、嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀。上腹部或右上腹部的劇烈腹痛可能向背部輻射并持續(xù)數(shù)日。這是由胰蛋白酶的激活和組織壞死后大量炎性介質(zhì)釋放在局部發(fā)揮作用所致。這些炎性介質(zhì)直接刺激腹腔神經(jīng)叢T5～T9從而導(dǎo)致內(nèi)臟痛發(fā)生[16]。

阿片類藥物是ICU疼痛管理的一線藥物[17]。芬太尼是ICU中最常用的阿片類藥物之一，是選擇性MOR受體激動(dòng)劑[18-20]。布托啡諾主要作用于κ受體，是一種阿片類受體激動(dòng)-拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。布托啡諾對(duì)κ受體、μ受體、δ受體激動(dòng)作用強(qiáng)度為25∶4∶1[21]。由于其獨(dú)特的阿片類受體激動(dòng)-拮抗效應(yīng)，在具有阿片類藥物良好的鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，很少引起呼吸抑制、胃腸蠕動(dòng)減慢、平滑肌痙攣等不良反應(yīng)，同時(shí)具有成癮性低、毒性小的優(yōu)點(diǎn)[22-23]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，與其他鎮(zhèn)靜藥物不同，右美托咪定的呼吸抑制作用較小，同時(shí)兼有一定的鎮(zhèn)痛作用，因此在圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中被廣泛應(yīng)用。右美托咪定可激活網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中突觸前受體而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，通過(guò)激活脊髓背角α2腎上腺素能受體和抑制P物質(zhì)釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[24]。根據(jù)布托啡諾及右美托咪定的藥物特征，二者聯(lián)用在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面具有協(xié)同作用。

本研究回顧性分析了對(duì)SAP患者使用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。結(jié)果顯示，兩組患者用藥后HR、RR較用藥前均有下降，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明確。A組與B組相比腹瀉、誤吸、消化道出血等副作用發(fā)生率無(wú)明顯差異，治療后胃殘余量較B組減少，這與芬太尼抑制胃腸道蠕動(dòng)有直接關(guān)系[25]。兩組相比A組CPOT評(píng)分及RASS評(píng)分改善更明顯，表明布托啡諾比芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果更佳。

綜上所述，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對(duì)SAP患者具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，安全性較高，并發(fā)癥較少，值得臨床推廣應(yīng)用。