曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的效果觀察

王建雄，祁正祥

(西安大興醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710002)

良性前列腺增生高發(fā)于中老年男性，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)已成為廣泛應(yīng)用的治療方式[1]。膀胱頸攣縮是術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率0.5%～20.0%[2]。由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的組織學(xué)表現(xiàn)為局部瘢痕增生、纖維化，內(nèi)鏡下呈現(xiàn)膀胱頸抬高、瓣膜形成、縮窄等，導(dǎo)致患者的尿液動力學(xué)異常，如尿頻、排尿異常等，降低患者的生活質(zhì)量。低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的短期效果明確，但術(shù)后恢復(fù)慢、復(fù)發(fā)率較高，與該術(shù)式未能有效抑制膀胱頸瘢痕增生有關(guān)[3]。近年來，有研究認為，多點注射曲安奈德這一長效糖皮質(zhì)激素對瘢痕病灶具有很好的治療效果[4]。也有學(xué)者嘗試將曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮[5]，但能否進一步減少復(fù)發(fā)仍存在廣泛爭議，與這些研究為回顧性研究、樣本量較少、隨訪時間較短等有關(guān)。為進一步研究此方案的有效性，本研究采用隨機對照方法分析本院采用曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇西安大興醫(yī)院自2019年1月至2021年12月收治的148例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出現(xiàn)漸進性排尿困難，經(jīng)尿道造影及膀胱鏡明確診斷；②最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)小于12 mL/s，國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)高于20分；③保守治療效果不佳；④知悉研究內(nèi)容，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺增生復(fù)發(fā)者；②合并膀胱結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱和遠端尿道狹窄者；③近6個月內(nèi)發(fā)生腦梗死者；④患有可影響尿流動力學(xué)的疾病者。

將患者隨機分為治療組和對照組，每組74例。治療組年齡41～78歲，平均(66.53±4.57)歲；術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮時間3～17個月，平均(8.23±1.95)個月；合并高血壓23例、糖尿病12例、冠心病10例。對照組年齡42～79歲，平均(65.97±4.63)歲；術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮時間4～18個月，平均(8.56±1.87)個月；合并高血壓22例、糖尿病13例、冠心病9例。兩組患者上述信息差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組治療方法 治療組予以曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療，具體如下：經(jīng)硬膜外麻醉后，取膀胱截石位，經(jīng)尿道口置入等離子電切鏡，使用9 mL/L生理鹽水沖洗膀胱，大族90 W鈥激光治療儀從狹窄環(huán)5點和7點位置縱行切開標(biāo)志溝，遠端切至精阜，深度切至膀胱頸環(huán)形肌纖維組織，切除5-7點的瘢痕纖維組織；繼續(xù)從12點位置縱行切開，將7-12點及12-5點的瘢痕纖維組織切除，使用膀胱注射針向膀胱頸口距離黏膜緣0.5～1.0 cm處取8個點，均勻注射曲安奈德80 mg，每月注射1次，共注射3次。在徹底吸出切除的組織、止血及沖洗后，留置導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。對照組予以低功率鈥激光治療，操作同治療組，不注射曲安奈德。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，術(shù)后3、6個月Qmax，殘余尿量(postvoid residual urine volume，PVR)，IPSS，生活質(zhì)量評分(quality of life score，QOL)，復(fù)發(fā)率發(fā)生情況。其中IPSS范圍0～35分，評分越高，說明癥狀越嚴重；QOL范圍0～6分，評分越高，說明生活質(zhì)量越差。以術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難，F(xiàn)16尿道鏡檢出膀胱頸口瘢痕復(fù)發(fā)，作為判斷復(fù)發(fā)的依據(jù)[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

兩組均完成手術(shù)，獲得隨訪，組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

2.2 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR比較

術(shù)前，兩組Qmax和PVR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月，治療組Qmax大于對照組，PVR小于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組手術(shù)前后Qmax、PVR比較

2.3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL比較

術(shù)前，兩組IPSS和QOL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月，治療組IPSS、QOL均低于對照組評分(P<0.05，表3)。

表3 兩組手術(shù)前后IPSS、QOL比較 (分，

2.4 兩組術(shù)后3、6個月復(fù)發(fā)率比較

兩組術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較無差異(P>0.05)；術(shù)后6個月，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組術(shù)后3、6個月復(fù)發(fā)率比較 [n=74，n(%)]

3 討論

膀胱頸攣縮是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后的常見且嚴重的并發(fā)癥之一，普遍認為與微小血管病變、切割深度等因素有關(guān)[8]。國內(nèi)外研究表明，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸成纖維細胞過量增殖導(dǎo)致瘢痕增生是膀胱頸攣縮的病理基礎(chǔ)[9-10]。在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的治療上，尿道擴張、支架未切除增生的瘢痕組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而膀胱頸電切術(shù)、切開術(shù)存在熱損傷，切割精度不高的缺點，可能加重瘢痕增生。近年來，臨床常采用低功率鈥激光治療膀胱頸攣縮，目標(biāo)為能夠精準(zhǔn)切割、把控方向且止血確切，有效減輕正常組織損傷。與此同時，CHAO等[11]研究結(jié)果顯示，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮部位，出現(xiàn)大量炎性細胞浸潤，伴隨著膠原纖維增生，呈現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)。也有學(xué)者認為，前列腺增生患者術(shù)后尿道損傷繼發(fā)的瘢痕形成主要依靠殘存的基底組織增殖[12]。對此，在低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的基礎(chǔ)上，多點注射曲安奈德，通過緩解局部炎癥，防止二次瘢痕形成，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。從本研究結(jié)果可知，兩組均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間相當(dāng)，說明術(shù)中局部注射曲安標(biāo)德并不額外增加手術(shù)風(fēng)險，具有可行性。

在低功率鈥激光治療術(shù)后膀胱頸攣縮中，可目視膀胱頸逐漸張開，易于評估切開深度，有效避免損傷輸尿管及膀胱，且能快速準(zhǔn)確止血[13-14]。ELSAQA等[15]研究表明，低功率鈥激光治療術(shù)后膀胱頸攣縮，較低的能量即可切除瘢痕組織，對創(chuàng)面、膀胱頸及尿道外括約肌的損傷較小，在很大程度上避免術(shù)后瘢痕復(fù)發(fā)。與此同時，一些研究表明，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸瘢痕的形成，涉及進行性纖維化，于病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，可抑制瘢痕形成。曲安奈德因其強大的抗炎作用，可增強膠原酶的活性，促進瘢痕組織重塑，具有理想的抗瘢痕形成效果[16]。在本研究中，治療組在低功率鈥激光治療的同時，于膀胱頸口多點注射曲安奈德，使曲安奈德均勻地分布在膀胱頸口，有效抑制瘢痕組織形成，以增加患者的臨床獲益。從本研究結(jié)果可知，治療組術(shù)后3、6個月的Qmax、PVR、IPSS和QOL均顯著優(yōu)于對照組，與劉升等[17]的研究結(jié)果相似，提示曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的效果明確，有助于促進術(shù)后康復(fù)。分析原因，考慮如下：①曲安奈德能有效抑制瘢痕形成，促進瘢痕萎縮，防止狹窄復(fù)發(fā)；②低功率鈥激光能徹底地切除膀胱頸攣縮瘢痕，暴露膀胱頸正常組織，有助于術(shù)后康復(fù)。

不管采用何種方法治療術(shù)后膀胱頸攣縮，減少病情復(fù)發(fā)始終是選擇治療方法的重要依據(jù)。一些研究認為，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的復(fù)發(fā)率較高，很可能與膀胱頸存在慢性炎癥、繼發(fā)瘢痕增生有關(guān)[18-19]。在本研究中，兩組術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組，與ZHANG等[20]的研究結(jié)果契合，提示曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療術(shù)后膀胱頸攣縮，在減少病情復(fù)發(fā)上較單純低功率鈥激光治療具有優(yōu)勢。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，很可能與治療開展早期術(shù)中多點注射曲安奈德抑制局部炎癥反應(yīng)、減少瘢痕形成有關(guān)?；诒狙芯拷Y(jié)果，不難看出曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療術(shù)后膀胱頸攣縮是一種行之有效的治療方案，術(shù)中操作相對簡單、易于掌握，同時兼顧了效益與成本。值得注意的是，低功率鈥激光治療術(shù)后膀胱頸攣縮，應(yīng)在直視下進鏡，以觀察尿道全程情況，密切調(diào)節(jié)沖洗液速度，防止膀胱過度充盈，對于術(shù)中出血的處理，不宜抵近燒灼，而是對動脈出血采取點對點止血，對靜脈出血采取周圍止血，以減輕創(chuàng)面損傷[21-22]。

綜上所述，曲安奈德多點注射聯(lián)合低功率鈥激光治療經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的效果明確，且優(yōu)于傳統(tǒng)單純低功率鈥激光治療，在促進術(shù)后康復(fù)、減少復(fù)發(fā)率上具有優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究創(chuàng)新之處在于揭示了曲安奈德對術(shù)后膀胱頸攣縮的治療價值，為改進此病的治療方案提供了新方向。