無導線心臟植入裝置的研究進展

高于斯 周菁

2021 年歐洲心臟病學會(ESC)心臟起搏和再同步化治療指南中指出,全球每年進行起搏器等心臟裝置植入的患者數(shù)量穩(wěn)步增加,目前已達到每年植入約100 萬臺[1]。但是2003 年的一項研究顯示,在雙腔起搏器植入后每年的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸升高,從第一個月的4.8%,到3 年時可高達7.5%[2]。RANASINGHE 等[3]2019 年的研究納入了81 304 例患者,其中8.2%出現(xiàn)重大并發(fā)癥,并且在不同的臨床中心發(fā)生率并不相同。最為嚴重的并發(fā)癥是裝置相關(guān)感染,需要取出導線及整個裝置,而拔除裝置操作相關(guān)的死亡率高達0.1%～0.6%[4]。丹麥一項調(diào)查顯示,植入起搏器的患者終身出現(xiàn)裝置相關(guān)感染的概率為1.19%,而對于植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)、心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)起搏器方案及植入式CRT 心律轉(zhuǎn)復除顫器(CRT-D)方案的患者,感染概率在2%～3%[5]。心臟植入裝置對這些患者來說是維持生命的手段,往往無法避免,因此如何降低并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是裝置相關(guān)感染的發(fā)生率非常重要。無導線心臟植入裝置因無導線和囊袋,減少了并發(fā)癥尤其是感染的發(fā)生率。臨床工作中在適宜情況下使用無導線植入裝置顯得尤為重要。

1 VVI 功能無導線起搏器

無導線心臟起搏器的概念1970 年即已出現(xiàn),當時設(shè)想通過將導線、脈沖發(fā)生器集于一體而形成獨立的無導線心臟起搏器,以彌補傳統(tǒng)經(jīng)靜脈起搏器的局限性。無導線起搏器設(shè)計起初主要為實現(xiàn)心室起搏、心室感知、心室抑制(VVI)功能。隨著經(jīng)導管介入技術(shù)的成熟、裝置微型化和電池壽命等技術(shù)的進步,這一設(shè)想終于在2012 年變?yōu)楝F(xiàn)實。圣猶達和雅培醫(yī)療公司共同研制出第一代無導線起搏器Nanostim,并在2014 年發(fā)表了臨床LEADLESS 研究[6]。隨后美敦力公司推出了Micra 經(jīng)導管起搏系統(tǒng)。

1.1 Nanostim 和Aveir

Nanostim 長度為42 mm,最大直徑為5.99 mm,通過單圈螺釘式類固醇(磷酸地塞米松鈉)釋放的螺旋固定在心內(nèi)膜上,最大穿透深度為1.3 mm。頂端電極位于固定螺旋的中心。環(huán)狀電極是鈦心臟起搏器外殼的未包覆部分,電極間距＞10 mm[6]。LEADLESS 研究納入了33 例患者,并在31 例中成功植入Nanostim,其中2 例發(fā)生并發(fā)癥;1 例患者出現(xiàn)右心室頂部穿孔導致心臟壓塞并最終死亡;另一例患者的無導線起搏器因通過未閉合的卵圓孔植入到了左心室,但隨后被成功取出并得到正確放置,后續(xù)未造成嚴重后果。隨訪3 個月后衡量起搏性能的指標(如感知、阻抗和起搏閾值)均在可接受范圍,通過了設(shè)定的安全性和有效性終點[6]。LEADLESS Ⅱ研究納入 526 例患者,504 例(95.8%)成功植入了Nanostim,其中300 例患者得到隨訪;在這300 例患者中,有93%的患者在6 個月內(nèi)未發(fā)生設(shè)備相關(guān)不良事件,相關(guān)并發(fā)癥包括需要經(jīng)皮取出的裝置脫位(1.7%)、心臟穿孔(1.3%)、需要進行設(shè)備更換的起搏閾值升高(1.3%)和血管并發(fā)癥(1.3%)?？傮w而言,在該研究中Nanostim仍通過了有效性及安全性終點[7]。

但是圣猶達公司在2016 年發(fā)布了停止使用Nanostim 的聲明。隨后該公司于2017 年發(fā)布正式報告,公布植入的1 423 個Nanostim 中有34 個發(fā)生電池故障,故障發(fā)生時間平均為(2.9±0.4)年,故障原因主要為電池中的電解液不足導致電阻增加,以至于不能提供正常的電流[8]。一項小范圍的回顧性分析顯示,49 例患者中有18 例出現(xiàn)了早期電池故障[9]。隨后雅培公司2020 年起開始了新的無導線起搏器Aveir 的相關(guān)研究(LEADLESS Ⅱ-Phase 2研究)[10]。具有房室同步功能的Aveir 在2022 年獲得了FDA 批準,其固定機制和Nanostim 類似,并且也可以通過導管取出,長度縮短了10%,但直徑增加為19.5 F,而且電池也改為經(jīng)典的經(jīng)靜脈起搏器電池。對Aveir 的初步研究共招募了198 例患者,達到主要安全性終點的病例占96.0%(95%CI92.2%～98.2%),最常見的并發(fā)癥是心臟壓塞,共有3 例;188 例(95.9%)達到了有效性標準(95%CI92.1%～98.2%)[11]。

1.2 Micra

Micra 是美敦力公司推出的一款無導線起搏器,長約2.6 cm,容積0.8 cm3,通過四個鎳鈦釘固定到心內(nèi)膜上,并且具有心臟三軸加速計用于頻率應(yīng)答[12]。為驗證Micra 的有效性及安全性,美敦力公司資助開展了一項前瞻性、單研究組臨床研究[13],納入了744 例患者,其中725 例患者進行了起搏器植入的嘗試,719 例順利植入,6 例患者植入失敗,其中3 例發(fā)生心臟穿孔,1 例出現(xiàn)心包積液,1 例因靜脈解剖異常而無法植入,1 例無法獲得滿意的起搏閾值。達到主要安全性終點患者占96.0%(95%CI93.9%～97.3%,與83%的安全性性能目標相比,P＜0.001)。該研究共發(fā)生28 例主要并發(fā)癥,包括11 例心臟損傷、5 例腹股溝穿刺部位并發(fā)癥、2 例血栓栓塞、2 例起搏相關(guān)問題和8 例其他并發(fā)癥。主要有效性終點分析納入了297 例患者,其中有292 例在6 個月內(nèi)具有足夠的起搏閾值(98.3%,95%CI96.1～99.5)[13]。對這些患者進行為期1 年的長期隨訪,符合安全性終點的比例為96%,符合有效性終點的達93%,預計電池壽命為12.1 年[14]。Micra 在2016 年獲得FDA 批準,最初的一項真實世界研究[15]中有792 例受試者參與,其中12 例發(fā)生13次主要并發(fā)癥,包括1 例心臟穿孔、1 例器械脫位和1 例敗血癥;具有比既往研究更高的成功率(99.6%)及更低的并發(fā)癥發(fā)生率(1.51%)。并發(fā)癥的降低可能與對術(shù)者的強制培訓相關(guān)。2023 年新發(fā)布的現(xiàn)有最大規(guī)模的前瞻性Micra CED 研究[16],納入了6 219 例植入無導線起搏器的患者,以及10 212 例經(jīng)靜脈植入起搏器患者。研究結(jié)果顯示,相比于傳統(tǒng)起搏器,無導線起搏器植入者的慢性并發(fā)癥發(fā)生率下降32%,再干預率下降41%,感染率顯著降低(＜0.2%vs.0.7%,P＜0.000 1)。隨著具有心室起搏功能的無導線起搏器技術(shù)逐漸成熟,多項研究顯示出無導線起搏器明顯優(yōu)于傳統(tǒng)起搏器。無導線起搏器的房室同步功能應(yīng)勢而生。

2 具有房室同步功能的無導線起搏器

無導線起搏器的特點就是具備自給自足的獨立系統(tǒng),但這種系統(tǒng)難以與心房進行通信,從而無法實現(xiàn)房室同步。雖然VVI 功能的無導線起搏器已越來越成熟,但是需要進行房室同步的患者占比更高,且逐年升高,需采用雙腔起搏模式的患者約占82%[17]。這直接導致了無導線起搏器的推廣和使用受限。為突破這個局限性,具有房室同步功能的無導線起搏器技術(shù)應(yīng)運而生。

2.1 Micra AV

Micra 起搏器設(shè)計之初內(nèi)部配備了三軸加速計,通過對既往植入的Micra 起搏器的心內(nèi)加速計信號的收集和研究,研究人員創(chuàng)建了感知算法。該算法可將心臟周期分為四個階段:二尖瓣/三尖瓣關(guān)閉期(A1 期),主動脈/肺動脈瓣關(guān)閉期(A2 期),被動心室充盈期(A3 期)和心房收縮期(A4 期)。該算法通過濾波和整流處理屏蔽A1 及A2 的信號。Micra 起搏器通過識別心房機械收縮信號起搏心室,從而達到房室同步。將這種算法下載到患者植入的Micra 設(shè)備中進行房室同步,達到的房室同步率平均為87.0%(95%CI81.8%～90.9%),高度房室阻滯患者房室同步率為80.0%,表明采用無導線起搏器達成房室同步具有可行性[18]。前瞻性的MARVEL 2 研究[19]增加了一些改進功能,包括自動化編程和模式切換算法,可以適應(yīng)患者心率和活動的變化。此研究納入了75 例房室阻滯并植入Micra的患者,靜息狀態(tài)下房室同步率達89.2%。上述兩項研究均未出現(xiàn)感應(yīng)引起的心動過速。為避免誤感知或過感知引起心動過速,后續(xù)的亞組分析[20]納入9 例患者,在房性心律失常情況下進行房室同步起搏,在心房顫動期間,未檢測到或跟蹤到心房收縮。在心房撲動期間,間歇跟蹤導致心室率為(60±8)次/min,未出現(xiàn)＞100 次/min 的心室起搏,提示在這個模式下是安全的。房室同步起搏時可觀察到超聲心動圖上左心室流出速度的改善,提示房室同步算法確實有效改善了心輸出量[18-19]。Micra AV 在2020 年獲得FDA 的批準。

然而這種房室同步的起搏模式存在弊端。竇性心動過速心室率超過105 次/min 時,A3 期和A4期會非常接近甚至疊加,導致心房收縮信號的識別受到干擾,房室同步率降低。坐立位和站立位姿勢下房室同步度下降,可能與直立性心動過速以及姿勢改變期間由于靜脈回流減少而導致的A4 信號輕微減少有關(guān)。運動期間同步率會降低,一方面運動時的心率增加使得識別受到干擾,另一方面運動本身會額外造成加速度,并與心內(nèi)信號疊加,從而對識別造成干擾。為解決這一問題,研究人員在算法中增加了活動模式切換功能。當檢測到識別并跟蹤的心房收縮信號的速率與起搏器頻率適應(yīng)起搏的速率之間存在顯著差異時,心房感知心室起搏模式會自動切換到心室起搏的頻率適應(yīng)模式,并且起搏速率會緩慢提高到頻率適應(yīng)速率水平[19]。

2.2 Aveir DR

Micra AV 能夠解決絕大多數(shù)的房室同步問題,但一些竇性心動過緩患者可能需要進行心房起搏,或者需要采用更加穩(wěn)定可靠的房室同步手段。因此可將兩個獨立但彼此又可進行無線通信的無導線起搏器分別置于心房或心室解決以上問題。

臨床前動物實驗已證實了在心房植入無導線起搏器的安全性[21]。另一個需要解決的問題是無線通信,這個過程必然會消耗電量,所以需要尋找合適的通信方式。i2i 通信采用包含編碼消息的亞閾電信號(非刺激性),通過血液和心肌組織,在植入的無導線起搏器之間按照心動周期的節(jié)拍規(guī)律發(fā)放電信號以傳導信息,這種方式被稱為逐拍通信。在以綿羊為模型的動物實驗中,在植入后急性期以及植入后的9、16、23 個月時,在不同姿勢和心律下,房室同步和i2i通信成功率分別為中位數(shù)(四分位間距)100%(100%～100%)和99.9% (99.9%～99.9%),表明i2i 通信是非?？煽康耐ㄐ欧绞絒22]。

在上述技術(shù)的基礎(chǔ)上,雅培公司推出了新款雙腔無導線起搏器Aveir DR。KNOPS 等[23]的研究納入了300 例患者,295 例(98.3%)成功植入了兩個功能正常的無導線起搏器;不成功的5 例中有2 例患者未植入心房無導線起搏器,3 例患者植入物間通信不充分。在植入后90 d 內(nèi),29 例患者中發(fā)生了35 起并發(fā)癥,2 例出現(xiàn)與心房無導線起搏器相關(guān)的心包積液。在5 例患者中發(fā)生了5 次心房和1 次心室無導線起搏器植入過程中的移位。1 例患者無導線起搏器移位至肺動脈,另1 例通過疑似無閉孔的卵圓孔移位至左心室,移位設(shè)備均能取出。90.2%的患者心房刺激閾值和心房感知振幅在正常范圍。97.3%(95%CI95.4%～99.3%)的患者達到了房室同步?；颊咴诿糠N姿勢以及快速行走時均能達到房室同步。Aveir DR 達到了主要的安全性和有效性終點。

Aveir DR 的房室傳導功能能夠適應(yīng)絕大多數(shù)臨床應(yīng)用場景。隨著臨床醫(yī)師操作經(jīng)驗的豐富以及技術(shù)的進步,相信無導線起搏器將從VVI 功能時代邁向房室同步功能時代。

3 其他類型的無導線心臟植入裝置

3.1 ICD

在只需要起搏功能的患者中,無導線起搏器是安全有效的,但臨床中還可能會面臨難以植入經(jīng)靜脈心臟除顫器的患者。波士頓科學公司為此引入皮下植入式心臟除顫器(S-ICD)。S-ICD 由一個3 mm 的三極副胸骨電極和一個脈沖發(fā)生器組成。電極平行于胸骨中線左側(cè)1～2 cm 處,插入時僅需通過解剖標志引導即可。通過識別編程區(qū)分心房撲動和心室撲動,并避免對前者進行不適當治療。S-ICD 植入后,提供80 J 的電擊,并在電擊后可以按需給予200 mA 的雙相經(jīng)胸脈沖起搏[24]。2013 年WEISS 等[25]的研究中納入了321 例患者,其中314例患者成功植入S-ICD,在21 例患者(6.7%)中記錄到38 次自發(fā)性室性心動過速(簡稱室速)和(或)室顫發(fā)作,全部成功除顫。但41 例患者(13.1%)接受了不適當?shù)碾姄簟Ｆ谙薷L的隨訪也證實了這項技術(shù)的安全性及有效性,并且隨著使用者經(jīng)驗的增加,并發(fā)癥發(fā)生率和誤放電率明顯降低[26]。這項技術(shù)雖然對室速有治療作用,但存在明顯缺陷,即無法進行房室同步的緩慢心律起搏,同時缺乏超速起搏功能,無法轉(zhuǎn)復室速。為解決這一問題,研究人員又開發(fā)出可以與S-ICD 進行通信的心室無導線起搏器EMPOWER,其可以同時提供VVI 起搏以及抗心動過速起搏,兩者可以通過交流電等低能量電信號傳輸進行通訊,只需要較少的能量,但傳輸效率較低[27]。在動物模型中心室內(nèi)無導線起搏器通訊功能良好,在401 次S-ICD 與無導線起搏器之間的單向通信嘗試中成功了398 次,并可實現(xiàn)100%的抗心動過速起搏及適宜的VVI 起搏[28]。這種通信及起搏的有效性在長期的動物實驗中也得到了證實[29],后續(xù)還需進行人體相關(guān)研究來進一步驗證。

除此以外,為了彌補不能夠超速起搏的S-ICD功能,目前新出現(xiàn)了將導線植入胸骨后的血管外ICD(EV-ICD)。在FRIEDMAN 等[30]的臨床研究中,EV-ICD 植入時進行除顫測試的成功率高達98.7%,6 個月時所有事件均成功除顫,首次除顫有效率為78%,相比皮下和血管內(nèi)ICD 略低;46 次單形性室速中有32 次通過EV-ICD 的抗心動過速起搏轉(zhuǎn)復。但是EV-ICD 仍需植入囊袋,存在感染風險,且放置區(qū)域并非心內(nèi)科醫(yī)師常規(guī)操作區(qū)域。此外,EV-ICD 存在較多不恰當放電情況,最常見的是P 波的過度感知,可能與導聯(lián)放置位置與右心耳相鄰有關(guān)。但隨著經(jīng)驗的積累,P 波的過度感知現(xiàn)象已越來越少。在2022 年FRIEDMAN 等[30]的研究中,前期P 波過度感知引起的放電共發(fā)生28 次,而在優(yōu)化程序后僅出現(xiàn)6 次。

無論是S-ICD 還是EV-ICD,相比于傳統(tǒng)ICD 都存在不恰當放電的情況,還需要更多算法上的更新,而且感染的發(fā)生率也與傳統(tǒng)ICD 相當[31]。針對S-ICD 的臨床研究遠多于EV-ICD,證據(jù)更充分,但是不能夠進行超速起搏是S-ICD 的明顯劣勢。另外EV-ICD 因為更貼近心臟,除顫能量僅為S-ICD 最大輸出量的一半,所以可能具有更長的使用壽命。而且EV-ICD 的體積只有S-ICD 的一半,植入裝置時患者感受更加舒適。但是EV-ICD 的植入位置并非心內(nèi)科醫(yī)生常規(guī)操作區(qū)域,操作的醫(yī)生需接受額外的培訓,而且有操作過程中發(fā)生心包積液的報道[32]。

3.2 CRT

CRT 是心力衰竭終末期器械治療方案,但部分患者因冠狀靜脈竇的解剖限制而無法植入左心室導線。在meta 分析中這部分病例大約占總體的3.6%(95%CI3.1%～4.3%)[33]。同時,部分患者可能存在植入CRT 的相對禁忌,如感染高風險或上腔靜脈、三尖瓣問題,可能需要植入無導線起搏裝置。

新研發(fā)的一種WiCS-LV 可直接植入左心室,并通過經(jīng)皮超聲能量進行通信以及將聲學能量轉(zhuǎn)換為起搏脈沖,來進行CRT。該裝置體積約0.05 cm3,長9.1 mm,通過氮化鈦錨定刺固定[34]。這項技術(shù)的臨床研究目前還僅在較少的人群中進行,2007 年在人體中進行了首次嘗試[35];隨后通過CT 驗證優(yōu)化聲窗的范圍[36],并在2013 年研究中報告了前3 例WiCS-LV 系統(tǒng)的植入,治療均獲得成功,實現(xiàn)了雙心室同步并改善了患者臨床癥狀及射血分數(shù)[37]。這些結(jié)果提示該裝置用于左心室起搏具有可行性。

但早期的研究因心包積液發(fā)生率過高(18%)而只得暫時中止[38]。不良事件的發(fā)生是由導管傳遞鞘引起而不是裝置固定的錨定刺引起的,在采用了重新設(shè)計的傳遞系統(tǒng)后情況好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在,傳遞鞘的遠端部分已經(jīng)配備了一個氣囊,以便安全地與左心室內(nèi)膜接觸,后續(xù)35 例參與者中沒有發(fā)生心包積液,并且在小范圍的研究中達到了相應(yīng)的有效性及安全性,手術(shù)成功率達到97.1%,觀察到QRS 時限縮短以及LVEF 的改善[38-39]。

一項納入了90 例患者臨床數(shù)據(jù)的真實世界研究中,1～30 d 和1～6 個月的觀察期內(nèi),中期并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%,其中1 例出現(xiàn)急性左心室穿孔導致的心臟壓塞并最后死亡[40]。4 例患者出現(xiàn)了股動脈血腫,4 例患者出現(xiàn)了囊袋血腫,3 例患者出現(xiàn)了囊袋感染。在有效性方面,69.8%的患者心功能臨床綜合評分有所改善,14.0%的患者心功能無明顯變化[40]。雖然心臟穿孔率較前降低,但是血管入路方面的并發(fā)癥較前增加。SOLVE-CRT 研究主要在沒有先前植入經(jīng)驗的中心進行,共納入31 例患者,其中3 例(9.7%)出現(xiàn)裝置相關(guān)并發(fā)癥,包括1 例左心室起搏不足,1 例未錨定的左心室電極脫落,1 例皮膚感染。在植入成功患者中左心室射血分數(shù)(LVEF)、收縮末期容積和舒張末期容積指標均顯著改善,14 例患者NYHA 心功能分級改善了1 級[41]。目前更多的臨床試驗仍在進行,期待進一步的臨床結(jié)果。

目前的WiSE-CRT 植入方案仍需要采用傳統(tǒng)雙腔經(jīng)靜脈起搏器。對于存在經(jīng)靜脈起搏器禁忌的患者,可以嘗試用已有的右心室無導線起搏器進行通信。目前有一些個例報道及小范圍的研究使WiSE-CRT 可與Micra 進行同步。第一例植入無導線CRT 系統(tǒng)的是1 例82 歲陣發(fā)性房顫合并心動過緩的心力衰竭患者,術(shù)后QRS 時限從200 ms 下降至128 ms[42]。后續(xù)對2 例房顫患者再次嘗試植入該系統(tǒng),結(jié)果同樣顯示安全有效[43]。在2020 年發(fā)布了第一例在同1 例患者中成功植入Micra、WiSECRT 和S-ICD 提供無導線的CRT-D 方案[44]。在另一例病例報告中,患者也是植入了無導線的CRT-D,但在更換新的Micra 時改變了雙心室起搏的QRS 波形,導致S-ICD 感知效果不佳,對T 波過度感知造成了不恰當放電。所以對于這種多種裝置交互的情況,需要復雜的程控及算法保證裝置及裝置間的通信不會互相干擾[45]。歐洲一項針對Micra TPS 和WiSECRT 共植的觀察性研究顯示,8 例患者的QRS 時限從(204.38±30.26)ms 縮短至(137.50±24.75)ms,并在隨訪中保持一致;LVEF 在植入后提高了11.29%±8.46%(P=0.018);然而左心室收縮末期和舒張末期容積變化不顯著[46]。該研究表明Micra TPS 和WiSE-CRT 共植能有效改善心功能,后續(xù)的長期效果還需更大規(guī)模及更長時間的隨訪研究進行觀察。除此以外,目前的無導線CRT 或CRT-D 系統(tǒng)無法解決房室同步問題,后續(xù)與Micra AV 進行聯(lián)合使用或可解決這一問題[47]。有病例報道嘗試用WiSECRT 進行左束支起搏,其中一次嘗試在WiSE-CRT輸送系統(tǒng)采用逆行經(jīng)主動脈途徑時定位室間隔困難,所以植入在左心室側(cè)壁后達成了左束支起搏;另一次嘗試中通過房間隔穿刺,將電極部署在室間隔,實現(xiàn)了非選擇性左束支刺激,QRS 時限從207 ms 下降至142 ms[48]。針對無導線起搏器的左束支起搏,還需進一步研究評估其安全性及治療效果,也需要通過可以定位左束支區(qū)域的輸送導管以達到選擇性左束支起搏。

總的來說,無導線的CRT 系統(tǒng)是具有較好應(yīng)用前景的技術(shù),雖然證據(jù)不夠充分,且存在并發(fā)癥,但確實對部分患者有明顯療效。

4 無導線心臟植入裝置的臨床應(yīng)用

4.1 優(yōu)勢

無導線心臟植入裝置的并發(fā)癥相對較少。一項傾向性匹配分析納入了254 例使用無導線起搏器的病例與381 例采用傳統(tǒng)起搏器的病例進行比較,隨訪800 d 時,并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.9%和4.9%[49]。在Micra CED 研究中,雖然無導線起搏器組有更多的合并癥及終末期腎病患者,但2 年隨訪時重新干預率下降38%,并發(fā)癥下降31%[50];在3 年的隨訪中慢性并發(fā)癥發(fā)生率降低了32%,再介入率降低了41%,感染率低于0.2%,而傳統(tǒng)起搏器組感染率為0.7%[16]。由于大部分中長期并發(fā)癥與切口破裂、氣胸、感染和經(jīng)靜脈導線的磨損有關(guān),而無導線起搏系統(tǒng)的優(yōu)勢在于沒有囊袋及經(jīng)靜脈的導線,因此相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降[47]。

無導線心臟植入裝置在設(shè)計時已考慮到感染高風險患者的使用需求,所以具備預防感染的措施。以Micra 起搏器為例,其表面積較小,設(shè)備封裝于輸送裝置而不與皮膚接觸,并涂有具有抗菌特性的聚對二甲苯涂層[51];后續(xù)裝置還會內(nèi)皮化,進一步減少了感染的風險。即使已經(jīng)發(fā)生了感染,患者亦無須取出無導線起搏器,采用抗生素治療即可緩解感染[52]。EL-CHAMI 等[53]的研究中,105 例采用傳統(tǒng)起搏器的患者感染后取出裝置,30 d 內(nèi)植入Micra 并進行平均8.5 個月隨訪,后續(xù)無一例因感染而取出Micra 設(shè)備。以上研究均提示在感染患者中使用無導線設(shè)備是可行的,是安全性良好的替代方案。

除此以外,無導線起搏器的植入通過股靜脈途徑,對于上腔靜脈途徑受阻的患者可以作為替代治療方案。

4.2 劣勢

無導線心臟植入裝置的應(yīng)用中,最值得注意的是較高的心包積液發(fā)生率,大約為傳統(tǒng)起搏器的兩倍,在針對Micra CED 的研究中,發(fā)生率為0.8%。而且心包積液的程度也較嚴重,有數(shù)據(jù)顯示在無導線起搏器的重大不良事件中27%需要進行開胸手術(shù)[54]。但是隨著設(shè)備的升級換代和術(shù)者經(jīng)驗的積累,無導線心臟植入裝置的并發(fā)癥發(fā)生率正逐漸下降[10,47,55-57]。

無導線心臟植入裝置的設(shè)備壽命結(jié)束時,其管理相對復雜。Nanostim 和Aveir 采用了可以從體內(nèi)取出的設(shè)計,并且Nanostim 在短期和長期的取出都有相關(guān)的證據(jù)[8,58-60],Micra 短期內(nèi)也有取出的相關(guān)證據(jù)。除少數(shù)出現(xiàn)三尖瓣受損,Micra 起搏器的取出未引起嚴重的并發(fā)癥。但是其他無導線植入裝置的取出仍然相對困難。右心室內(nèi)可同時容納三個Micra,所以預期起搏器使用年限較長、心室起搏比率較高的患者需要考慮電池消耗較快、導致植入起搏器過多而無法再植入的問題。另外,在設(shè)備需升級時比較麻煩,因為各個無導線植入裝置之間不一定可以進行通信,或者會影響ICD 的識別。使用多種無導線裝置也會增加操作相關(guān)的風險,如產(chǎn)生心包積液。所以在預期可能會需要升級的患者中也需要提前考慮植入的風險和獲益。

無導線植入裝置的長期隨訪研究證據(jù)還較少,尤其是關(guān)于房室同步、CRT、ICD 功能的無導線裝置。

4.3 適應(yīng)證及禁忌證

國內(nèi)2022 年發(fā)布的專家共識明確指出,對下列患者推薦植入無導線起搏器:①傳統(tǒng)起搏器植入徑路異常;②反復起搏系統(tǒng)感染及感染性心內(nèi)膜炎患者;③終末期腎病及血液透析的患者;④其他臨床情況或合并疾病導致植入傳統(tǒng)起搏器困難,或極易發(fā)生并發(fā)癥的患者[61]。2015 年P(guān)OLYZOS 等[62]的meta 分析顯示,終末期腎病是電子設(shè)備植入后感染最顯著的危險因素[OR=8.73(3.42～22.31)]。終末期腎病患者需進行透析通路手術(shù),發(fā)生菌血癥風險較高,所以具有更高的裝置相關(guān)感染風險。在納入了201 例接受Micra 植入的血液透析患者中,197 例植入成功,平均隨訪6.2 個月,無一例出現(xiàn)器械相關(guān)感染或因菌血癥導致器件拆除[63]。一項針對終末期腎病、惡性腫瘤、糖尿病、三尖瓣疾病、慢性阻塞性肺疾病高風險患者的研究顯示,植入無導線起搏器組的合并癥發(fā)生率及再介入率較植入傳統(tǒng)起搏器組明顯降低[64]。無導線起搏器可以用于目前正在感染的患者,同樣也可以用于因感染而需要取出心臟植入式電子裝置的患者[53]。另外,傳統(tǒng)起搏器因為導線的緣故可能引起三尖瓣反流,而無導線起搏器可以避免這種現(xiàn)象[65]。

考慮到無導線起搏器暫時不能進行生理性起搏,并且裝置升級或更換困難,故不推薦將其用于預期心室起搏比例高(＞40%)以及射血分數(shù)下降的患者。此外,三尖瓣機械瓣置換術(shù)后及下腔靜脈途徑異常也是無導線起搏器植入的禁忌證[61]。

5 總結(jié)及展望

當前國內(nèi)對無導線心臟植入裝置的應(yīng)用仍在探索階段。無導線心臟植入裝置在不斷迭代更新的過程中,功能也越來越齊全,引起的并發(fā)癥發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢。除此以外,部分研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生手術(shù)操作熟練程度的提升以及強制要求設(shè)備植入操作醫(yī)師學習的制度會減少并發(fā)癥的發(fā)生[6,66]。未來隨著技術(shù)的進展,無導線心臟植入裝置的安全性和有效性將會越來越高。

目前的無導線起搏器尚無生理性起搏功能,各種無導線裝置間的通信功能也不成熟,部分裝置的取出困難導致電池耗竭的管理非常麻煩。無線充電技術(shù)目前已經(jīng)在智能手機中得到應(yīng)用,或許未來也可能應(yīng)用于無導線起搏器中。