結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結(jié)腸息肉的方法、效果及并發(fā)癥分析＊

馬春淼 周 良 耿憲杰 侯廣軍

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院普通外科 (河南 鄭州 450000)

結(jié)腸息肉是指黏膜表面凸起至結(jié)腸腸腔內(nèi)、呈隆起樣病變。通常結(jié)腸息肉呈多發(fā)性分布，其中廣基底結(jié)腸息肉基底部寬大，基底部面積廣，結(jié)腸鏡下強行切除，可能會誘發(fā)穿孔、大出血等并發(fā)癥[1]。雖然開腹手術(shù)能很好切除息肉，但手術(shù)切口大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)逐漸用于臨床，采用腹腔鏡技術(shù)切除結(jié)腸息肉，可取得一定效果，但術(shù)者無法用手觸摸，缺乏精細(xì)觸覺，造成病灶定位困難[2]。因此研究選用結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療，兩者技術(shù)優(yōu)勢互補，旨為實現(xiàn)微創(chuàng)及加速康復(fù)的目的?，F(xiàn)本文分析結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結(jié)腸息肉的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨為手術(shù)方案的選擇提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧河南省兒童醫(yī)院普外科在2018年1月至2022年12月期間收治的70例廣基底結(jié)腸息肉患兒臨床及治療資料。按手術(shù)方法差異分為兩組，其中對照組36例，男20例，女16例；年齡3～10(7.01±1.05)歲；息肉直徑20～48(32.89±3.51)mm；觀察組34例，男18例，女16例；年齡3～10(6.96±1.08)歲；息肉直徑20～52(33.01±3.60)mm；兩組患兒基線資料比較(P>0.05)，可對比。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒出現(xiàn)不同程度的便血、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀；入組患兒經(jīng)結(jié)腸鏡篩選且檢查，息肉直徑≥20 mm，或息肉蒂部超過1.5 mm；結(jié)腸基底部寬大不能采用腸鏡摘??；均為單一性息肉；患兒家長或法定監(jiān)護(hù)人對本試驗過程知情，并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸息肉惡變者；有肝腎不全者；曾有腹部手術(shù)者；研究資料不全者。

1.3 方法兩組患兒在術(shù)前均進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，初步息肉定位，病理活檢。術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，清潔灌腸，服用葡萄糖生理鹽水，術(shù)前30 min使用抗生素。對照組采用開腹手術(shù)，即有手術(shù)醫(yī)師根據(jù)息肉位置進(jìn)行開腹，在直視下切除息肉，術(shù)后沖洗腹腔，縫合切口。觀察組采用結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合根治術(shù)：氣管插管全身麻醉，截石位，于臍下緣做切口，直徑約為1 mm，建立氣腹，壓力在123～13 mmHg。置入腹腔鏡(30°)，仔細(xì)、全面探查腹腔，若視野不清，置入纖維結(jié)腸鏡輔助探查腹腔。經(jīng)肛門緩慢插入已經(jīng)涂抹甘油的結(jié)腸鏡，鏡頭抵達(dá)直腸乙狀結(jié)腸交界部位。經(jīng)主操作孔將腸鉗置入，并協(xié)助進(jìn)鏡、待腸鏡頭部至息肉后，以結(jié)腸鏡光亮為指導(dǎo)，用腹腔鏡鈦夾對息肉漿膜表面進(jìn)行定位。腸腔內(nèi)氣體吸凈，腸鉗提取乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸中部的息肉，若息肉游離較為容易，于腹壁做4 mm切口，直接提起腸管，根據(jù)鈦夾部位探查息肉基底部，系膜游離，相應(yīng)腸管進(jìn)行切除，全層間斷縫合，漿肌層包埋，還納腹腔，關(guān)閉切口。若息肉處于降結(jié)腸、橫結(jié)腸近脾區(qū)或肝曲等部位，無法提起腸管，可在相應(yīng)部位做輔助操作孔，對腸壁組織進(jìn)行游離，確定切除范圍，切除息肉，梭形切除部分腸壁，腸壁再全層間斷縫合。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗感染，置入腹腔引流管后，術(shù)后24～48 h將其拔除。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較：包括手術(shù)操作時間、操作時出血量，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)排氣、排便的時間，計算患兒總的住院時間；(2)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：腸粘連、腸梗阻、切口感染、切口裂開等；(3)比較兩組患兒家長對手術(shù)切口的滿意度，包括切口長度、瘢痕、愈合情況及愈合時間等方面進(jìn)行評價，總分10分，非常滿意(8～10分)、基本滿意(6～8分)及不滿意(<6分)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料符合正態(tài)分布經(jīng)(±s)表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采取χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較觀察組手術(shù)操作時間長于對照組，操作時出血量少于對照組，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)排氣、排便的時間、總的住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)具體指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 比較兩組患兒家長對手術(shù)切口的滿意度觀察組家長對手術(shù)切口的滿意度高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組患兒家長對手術(shù)切口的滿意度[n(%)]

3 討 論

結(jié)腸息肉的發(fā)生受多因素影響，比如結(jié)腸炎癥、長期腹瀉、遺傳、長期便秘等因素。小兒結(jié)腸息肉主要發(fā)生在直腸，傳統(tǒng)觀點認(rèn)為兒童結(jié)腸息肉屬于良性，具有自愈性特點，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，兒童結(jié)腸多發(fā)息肉并非永遠(yuǎn)良性，且隨著時間延長，息肉性質(zhì)改變的危險性增加[3-4]。因此現(xiàn)今臨床治療兒童結(jié)腸息肉時，一旦確診需要進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)腸鏡手術(shù)切除是治療結(jié)腸息肉的有效方法，但若為廣基底息肉，病灶多、范圍大，基底處于黏膜深部的息肉，結(jié)腸鏡處理難度大，甚至在切除期間可能會出現(xiàn)穿孔、出血等危險并發(fā)癥，危及患兒生命安全[5]。既往臨床治療廣基底結(jié)腸息肉時，可采用開腹切除術(shù)，臨床醫(yī)師可在直視下切除息肉，操作簡單，息肉切除安全，但開腹手術(shù)操作創(chuàng)傷相對較大，腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥增多，切口感染、切口裂開概率增加，切口瘢痕大[6]。因此我們初步采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡切取寬大基底結(jié)腸息肉取得較好效果，達(dá)到微創(chuàng)及加速康復(fù)的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)操作時間長于對照組，操作時出血量少于對照組，手術(shù)結(jié)束后恢復(fù)排氣、排便的時間、總的住院時間短于對照組(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結(jié)腸息肉，雖然會延長手術(shù)操作時間，但患者術(shù)后恢復(fù)快。原因分析：由于雙鏡聯(lián)合治療操作步驟復(fù)雜，術(shù)前建立氣腹，術(shù)中雙鏡配合操作等，會相應(yīng)延長手術(shù)操作時間。但結(jié)腸鏡、腹腔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)野清晰，無需在腹壁做大切口，血管系膜組織切割凝固一體化，故能減輕組織創(chuàng)傷[7]；同時雙鏡聯(lián)合治療可準(zhǔn)確定位，盡量減少腸段的切除，在最大程度上切除病灶，故能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，實現(xiàn)微創(chuàng)、徹底的目的[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.94%低于對照組的22.22%，家長對手術(shù)切口的滿意度94.12%高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明雙鏡聯(lián)合治療可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，切口愈合良好，家長滿意度高。因腹腔鏡、結(jié)腸鏡操作，病灶觀察直觀、定位準(zhǔn)確，診斷率高，視野清晰、廣闊，可徹底切除范圍較大的息肉，手術(shù)切口小，視覺更美觀，符合美學(xué)要求，且能減少手術(shù)組織創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)點，以此能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

因此，我們在采用結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療廣基底結(jié)腸息肉時，總結(jié)到：(1)術(shù)前采用結(jié)腸鏡明確息肉的性質(zhì)與位置，若結(jié)腸鏡進(jìn)鏡困難，可采用無損傷腸鉗協(xié)助進(jìn)鏡；術(shù)中配合推、拉、頂?shù)炔僮骷记沙浞直┞恫≡頪10]；(2)病灶切除后，通過腹腔鏡檢查病灶，若腸壁薄弱或出血，可對腸壁進(jìn)行縫合加固；若病灶切除不徹底，或切除失敗，可采用腹腔鏡下切割吻合器進(jìn)行切除[11]；(3)一般腹腔鏡處理結(jié)腸息肉時，適用于復(fù)發(fā)性息肉、息肉基底寬、體積大、無法在結(jié)腸鏡下切除，或有可能出血或腸穿孔者；若息肉靠近直腸，可采用腹腔鏡進(jìn)行息肉切除[12]。

綜上所述，結(jié)腸鏡、腹腔鏡雙鏡聯(lián)合根治術(shù)治療廣基底結(jié)腸息肉，手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢互補，避免息肉過度切除或息肉切除不足，術(shù)中定位精準(zhǔn)，病變范圍清晰顯示，避免開腹手術(shù)定位困難，無需開腹長期翻動腸管，術(shù)中采用結(jié)腸鏡協(xié)助腹腔鏡精準(zhǔn)定位，并發(fā)癥少，安全性高，患者術(shù)后恢復(fù)快，能縮短病休時間，節(jié)約了更多的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，取得更好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣。