膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷過程中的凝血功能指標的變化分析

郭 帆 李 煥

南陽市第二人民醫(yī)院檢驗科 (河南 南陽 473012)

膿毒癥好發(fā)于自身伴有嚴重性疾病的患者，發(fā)病后易累及多器官功能障礙，是ICU常見的重癥疾病，患者病情進展至腎衰竭，預后差，臨床費用高，給給家庭造成較大的負擔[1]。急性腎損傷是患者常見且的并發(fā)癥之一，患者死亡風險高，數(shù)據(jù)顯示病死率高達74.5%，且合并急性腎損傷的患者死亡率遠遠高于單純膿毒癥的患者，其發(fā)生機制尚不明確，可能與腎臟缺血及血流動力學紊亂有關[2]。研究顯示，膿毒癥患者機體發(fā)生嚴重感染，產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，損害全身血管內(nèi)皮，激活凝血系統(tǒng)，或微血栓形成，均會加重腎臟損傷[3-4]。目前關于膿毒癥相關急性腎損傷患者凝血指標異常情況的研究少見報道。基于此，本文采用回顧性隊列研究，納入2020年5月至2022年5月南陽市第二人民醫(yī)院收治的45例膿毒癥合并急性腎損傷患者，探討膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷過程中的凝血功能指標的變化情況，并分析膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷發(fā)生的危險因素，旨在為改善患者預后提供參照。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年5月至2022年5月南陽市第二人民醫(yī)院收治的45例合并急性腎損傷的膿毒癥患者(腎損傷組)，以及50例單純膿毒癥患者(膿毒癥組)。

納入標準：感染前無腎臟疾病；膿毒癥患者均符合2016年SCCM和ESICM聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥 3.0 定義中的標準[5]，參考改善KDIGO指南中AKI的診斷標準：48h內(nèi)Scr≥26.5 μmol/L；或連續(xù)6 h尿量<0.5mL/(kg·h)[6]；血培養(yǎng)結(jié)果陽性。排除標準：長期使用抗凝或溶栓藥物的患者；罹患惡性腫瘤者；并發(fā)難以控制的出血癥狀；伴嚴重創(chuàng)傷等危急重癥者；入院前3天有使用華法林及普通肝素的患者。本文采用回顧性隊列研究。

1.2 治療方法患者入院后，明確診斷，并接受膿毒癥與急性腎損傷規(guī)范的科室治療，包括抗感染、器官支持、調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)紊亂等，應用血管活性藥物，營養(yǎng)支持，部分患者連續(xù)性腎臟替代治療等，并觀察28d。

1.3 觀察指標①比較兩組一般資料(包括年齡、性別、合并癥、感染源、機械通氣等情況)，統(tǒng)計28d病死率。②采用醫(yī)用全自動上臂式電子血壓計測定患者入ICU后即刻血壓；評估患者癥狀程度，應用APACHE Ⅱ[7]總分71分，15分以上為重癥；SOFA[8]總分0～24分，分值越高表明器官衰竭越嚴重。③比較兩組生化、炎癥和凝血指標，分別采用酶聯(lián)免疫法、電化學發(fā)光法測定血清hs-CRP、PCT水平；采用全自動血凝儀測定D-二聚體、FIB、抗凝血酶Ⅲ、血小板、PT。④通過多變量Cox回歸分析法分析影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素，并計算OR值及95%CI。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。檢驗水準 α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組膿毒癥患者的臨床資料比較腎損傷組患者的28 d病死率顯著高于膿毒癥組(P<0.05)，其他兩組間一般資料比較，無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組膿毒癥患者的臨床資料比較[例(%)]

2.2 兩組患者癥狀評分和血壓比較腎損傷組患者APACHEⅡ、SOFA評分均高于膿毒癥組，SBP、DBP水平均低于膿毒癥組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者癥狀評分和血壓比較

2.3 兩組患者hs-CRP、PCT等炎癥、生化指標比較腎損傷組患者血清PCT、白細胞計數(shù)高于膿毒癥組(P<0.05)，兩組間hs-CRP、血紅蛋白比較，無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者hs-CRP、PCT等炎癥、生化指標比較

2.4 兩組患者患者PT、FIB等凝血指標比較腎損傷組患者血清D-二聚體高于膿毒癥組，F(xiàn)IB、抗凝血酶Ⅲ、血小板低于膿毒癥組(P<0.05)，兩組間PT比較，無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者患者PT、FIB等凝血指標比較

2.5 影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的多變量Cox回歸分析D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ、血小板、白細胞計數(shù)是膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的影響因素(OR值=3.265、0.868、0.921、1.085，均P<0.05)，見表5。

表5 影響膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的多變量Cox回歸分析

3 討 論

目前，有關膿毒癥發(fā)生急性腎損傷的具體原因尚不明確，雖然臨床醫(yī)療技術(shù)在發(fā)展和進步，臨床對臟器支持的能力也逐漸提升，但是該疾病仍然是臨床處理棘手的難題。目前的數(shù)據(jù)顯示，30%～70%的膿毒癥患者可能發(fā)生急性腎損傷，是患者發(fā)生死亡的獨立危險因素[9]；研究多認為急性腎損傷與全身炎癥反應加劇有關，另外患者也普遍存在容量不足，綜合因素使患者血流動力學出現(xiàn)功能障礙，引起腎入球小動脈擴張，降低腎小球濾過率，腎實質(zhì)的炎癥細胞浸潤等情況的發(fā)生，使腎組織的腎小管發(fā)生缺血、缺氧，腎臟長期灌注不足，腎臟的功能也能進一步惡化[10]。也有研究認為，凝血功能紊亂、免疫機制以及炎癥級聯(lián)反應間復雜的相互作用形成局部微血栓，引起內(nèi)皮功能障礙，在急性腎損傷的過程中發(fā)揮了關鍵作用[11]。

本研究中，腎損傷組患者的28d病死率48.89%顯著高于膿毒癥組12.00%，整體病死率為28%，稍低于國內(nèi)文獻報道的32.7%～66.0%的范圍，可能與合并腎損傷的患者比例以及膿毒癥患者病情嚴重程度，以及干預治療的時間(RRT開始時間)和方法等多種因素有關，同時也說明相對于未合并出現(xiàn)急性腎損傷的患者，合并急性腎損傷患者的病死率升高，患者預后不佳。另外腎損傷組患者APACHE Ⅱ、SOFA評分均高于膿毒癥組，SBP、DBP水平均低于膿毒癥組，提示合并急性腎損傷的患者入ICU時的病情更為嚴重，患者血壓低，器官衰竭程度明顯，因此通過這些數(shù)據(jù)的檢測，也應引起臨床的重視和關注，要密切監(jiān)測這部分患者的病情進展，及早干預，避免患者發(fā)生急性腎損傷。

感染性休克發(fā)生過程中病理機制較為復雜，其中炎癥系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)病理變化錯綜復雜且相互作用使感染性休克患者的病情發(fā)生持續(xù)性的進展和惡化，炎癥因子激活凝血級聯(lián)反應，抑制體內(nèi)抗凝機制及纖溶系統(tǒng)活性，機體發(fā)生凝血異常后，纖維蛋白單體也可以促進炎癥細胞的趨化，并分泌炎性因子，并導致血管內(nèi)皮功能損傷[12]。本研究中，腎損傷組患者血清PCT、白細胞計數(shù)高于膿毒癥組。腎損傷組患者血清D-二聚體高于膿毒癥組，F(xiàn)IB、抗凝血酶Ⅲ、血小板計數(shù)低于膿毒癥組。研究顯示，膿毒癥急性腎損傷患者凝血功能異常，且發(fā)生率高達70%，患者普遍處于低凝狀態(tài)，存在潛在的出血風險和高死亡風險。本研究中，D-二聚體(OR值=3.265)、抗凝血酶Ⅲ(OR值=0.868)、血小板計數(shù)(OR值=0.921)、白細胞計數(shù)(OR值=1.085)是膿毒癥患者是否發(fā)生急性腎損傷的影響因素。

綜上，膿毒癥繼發(fā)急性腎損傷過程中的凝血功能異常明顯，臨床需要及時關注D-二聚體、白細胞計數(shù)升高，抗凝血酶Ⅲ、血小板降低的患者。但因該研究樣本量少，并非前瞻性研究，且研究中分析的凝血功能指標不能完全反映患者的凝血功能狀態(tài)，因此需要更全面嚴謹?shù)姆治鲅芯浚源嗣鞔_凝血功能和膿毒癥急性腎損傷的關系。