艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中的應用

付 勇

鄭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 (河南 鄭州 450048)

乳腺多發(fā)結節(jié)屬乳腺囊性增生疾病，中青年女性為其主要發(fā)病人群，臨床常見乳房腫塊、乳頭溢液、乳房脹痛等，對患者的日常生活造成了嚴重影響，常需行手術切除[1-2]。近年來由于醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)外科技術也隨之而生，其中乳腺微創(chuàng)旋切術因具有效果明顯、創(chuàng)口小、無瘢痕、手術時間短等優(yōu)點，已成為乳腺結節(jié)的切除治療中應用最為廣泛的手術方式之一[3]。目前，乳腺微創(chuàng)旋切術以局部麻醉為主，但隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，越來越多的患者更傾向于選擇全麻手術。既往全麻手術多用異丙酚復合瑞芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物來抑制手術刺激和患者體動，但患者的呼吸及循環(huán)功能可能會受到抑制，而靜脈麻醉藥物艾司氯胺酮兼?zhèn)滏?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，且具有起效快、蘇醒迅速、呼吸抑制輕微等優(yōu)勢[4-5]。已有研究顯示[6]，艾司氯胺酮與阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有協同作用，聯合使用鎮(zhèn)痛效果更加，但多用于術后鎮(zhèn)痛，在全麻手術中的聯合應用較少。鑒于此，本研究通過開展對照實驗，探討艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中的應用，以期為臨床進行全麻的乳腺微創(chuàng)旋切術提供新的麻醉方案，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經醫(yī)院倫理委員會審批通過后，選取2020年3月～2022年5月本院收治的擇期行全麻微創(chuàng)旋切術治療的82例乳腺多發(fā)結節(jié)患者隨機分為對照組和觀察組，每組各41例。

納入標準：年齡在20～60歲；影像學檢查發(fā)現的乳腺結節(jié)，結節(jié)直徑≤3cm，結節(jié)數目≥3個；患者均簽署本研究知情同意書。排除標準：合并有心腦血管疾??；存在凝血功能異常；結節(jié)位置靠近腋窩，手術旋切刀可能穿破腋靜脈或結節(jié)位置在主乳管匯集區(qū)；既往進行過乳腺假體植入；對本研究所用麻醉劑過敏；處于妊娠或哺乳期；有意識障礙或精神疾病史。兩組一般資料比較結果見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者NRS得分及術中追加異丙酚、術后補救鎮(zhèn)痛情況

1.2 方法所有患者于術前禁食禁水6～8h，入手術室后建立周圍靜脈通道，并使用麻醉監(jiān)測儀監(jiān)測患者的心電圖、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。麻醉誘導：對照組靜脈推注異丙酚1.5mg/kg、瑞芬太尼2μg/kg；觀察組靜脈推注艾司氯胺酮0.2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、異丙酚1.5mg/kg。當患者呼之不應、意識消失后予以面罩通氣并開始手術，術中若患者發(fā)生體動則靜脈加注異丙酚1mg/kg，當監(jiān)測儀顯示低血壓(血壓<90/60mmHg)時靜脈推注麻黃堿6mg，當監(jiān)測儀顯示心率<45次/min時靜脈推注阿托品0.3mg。兩組患者手術結束后均靜脈推注帕洛諾司瓊0.25mg，當患者術后數字評分量表(NRS)得分>4分或要求鎮(zhèn)痛時，給予50mg氟比洛芬補救。

1.3 觀察指標(1)比較兩組患者的生命體征變化情況：比較兩組患者麻醉后5min(T0)、手術開始15min(T1)、手術完成后(T2)的MAP、HR及SpO2。(2)比較兩組患者的麻醉蘇醒情況：比較兩組患者的拔管時間、呼吸恢復時間和麻醉蘇醒時間。(3)比較兩組患者NRS評分及術中追加異丙酚和術后補救鎮(zhèn)痛情況：采用NRS量表評估兩組患者術后1h、術后6h、術后12h的疼痛情況[7]：用數字0～10表示疼痛程度，患者按照自己所感受的疼痛在對應的數字上畫圈，“0”表示無痛，“10”表示劇痛。另記錄患者術中追加異丙酚和術后補救鎮(zhèn)痛情況。(4)比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況：比較兩組患者發(fā)生低血壓、頭暈、惡心嘔吐、心動過緩等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析數據分析采用SPSS 26.0軟件，計量資料以“(±s)”表示，采用t檢驗；計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗，若任一理論頻數(T)1≤T<5需對檢驗校正；等級分布資料用秩和檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的生命體征變化情況比較觀察組T1、T2時刻MAP、HR、SpO2均高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.2 兩組患者的麻醉蘇醒情況比較觀察組拔管時間、呼吸恢復時間及麻醉蘇醒時間均短于對照組(P<0.05)，見表4。

2.3 兩組患者NRS評分及術中追加異丙酚、術后補救鎮(zhèn)痛情況觀察組術后1h和6h的NRS評分、追加異丙酚例數及補救鎮(zhèn)痛例數均低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較觀察組頭暈的發(fā)生率高于對照組，對照組心動過緩、呼吸抑制的發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較

3 討 論

乳腺結節(jié)作為為危害女性健康的主要疾病，其中約有20%的患者存在多發(fā)病灶，雖少數病灶不經治療可自行消失，但多數伴腫脹、疼痛等癥狀的結節(jié)，難以依靠自身修復能力消失，需行手術治療[8]。麻醉是手術進行的前提，而合適的麻醉藥物能減輕患者術中疼痛甚至無痛、提高術中麻醉時間、降低麻醉不良反應的發(fā)生等，對手術過程及術后恢復都尤為重要。

艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋異構體，是一種兼有鎮(zhèn)痛、遺忘、意識喪失等綜合作用的麻醉藥物，相較于氯胺酮，其藥物清除更快、患者蘇醒更為迅速，且用藥后幻覺、噩夢等神經系統(tǒng)的不良反應更輕[9]；異丙酚是臨床常用的一種麻醉藥物，具有起效快、無蓄積、恢復迅速等特點，但鎮(zhèn)痛作用較弱，需與其他鎮(zhèn)痛藥物復合使用[10]；瑞芬太尼作為一種短效鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、長時間輸入無蓄積、清除快等特點，但其鎮(zhèn)痛效果較為短暫且大量使用會出現超敏反應，使患者在麻醉恢復期疼痛出現較早且更加劇烈，故多用于短小手術或需其他藥物輔助麻醉[11]。本研究結果顯示，手術中和手術完成后觀察組的MAP、HR、SpO2均高于對照組，提示在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中采用艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼麻醉能有效維持患者生命體征的穩(wěn)定。推測原因為，艾司氯胺酮可通過促進中樞擬交感神經活性來拮抗異丙酚復合阿片類藥物所產生的對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制作用，以維持患者生命體征的穩(wěn)定。劉文超[12]等研究結果顯示，艾司氯胺酮聯合異丙酚在維持術中血流動力學穩(wěn)定方面具有優(yōu)勢。本研究中觀察組的拔管時間、呼吸恢復時間及麻醉蘇醒時間均短于對照組，說明在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中采用艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼麻醉能縮短患者的麻醉恢復時間。分析原因主要為艾司氯胺酮的體內清除率高、半衰期短，患者麻醉恢復較快，且復合異丙酚后明顯降低了異丙酚的追加比例，減小了患者因追加異丙酚而造成的術后麻醉恢復時間延長。本研究中觀察組的追加異丙酚例數低于對照組，說明艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中的麻醉效果好。推測原因為，艾司氯胺酮與異丙酚均為靜脈麻醉藥物，兩者聯合使用能較大程度上延長異丙酚單獨麻醉的時間。錢夏麗[13]等研究結果顯示，艾司氯胺酮復合異丙酚能減少宮腔鏡檢查術中異丙酚的用量，患者的麻醉效果好。

本研究中觀察組術后1h和6h的NRS評分及及補救鎮(zhèn)痛例數均低于對照組，提示艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中的術后鎮(zhèn)痛效果好。推測原因可能為，艾司氯胺酮和瑞芬太尼能從從不同的途徑緩解乳腺多發(fā)結節(jié)患者術后疼痛，且二者具有一定的協同作用，聯用能增強鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼主要對μ-阿片受體起作用，且在1min內即可達到血-腦平衡，鎮(zhèn)痛迅速且效果確切[14]。艾司氯胺酮一方面其能有效降低外周和中樞N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體相關的疼痛感受并對疼痛抑制系統(tǒng)起增強作用以達到良好的鎮(zhèn)痛效果，另一方面其能通過抑制NMDA受體的激活來減輕阿片類藥物所引起的痛覺過敏反應[15]。龔曉毅[16]等在無痛胃腸鏡檢查時采用艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼麻醉，患者術后疼痛明顯減輕。本研究結果顯示，觀察組頭暈的發(fā)生率高于對照組，對照組心動過緩、呼吸抑制的發(fā)生率高于觀察組。以上不良反應的發(fā)生與本研究所用藥物特性相關，艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋異構體，雖然神經系統(tǒng)不良反應較氯胺酮更低，但部分患者仍可能會出現頭暈等輕微不良反應，可能與藥物刺激丘腦有關。異丙酚復合阿片類藥物會抑制心血管及呼吸系統(tǒng)，進而出現心動過緩、呼吸抑制等不良反應，而復合用藥后其循環(huán)抑制作用受到艾司氯胺酮的交感興奮拮抗，使得復合組患者心動過緩和呼吸抑制的比例降低。

綜上所述，在乳腺多發(fā)結節(jié)微創(chuàng)旋切術中采用艾司氯胺酮復合異丙酚、瑞芬太尼麻醉效果及術后鎮(zhèn)痛效果好、患者體征穩(wěn)定、蘇醒快、且不良反應的發(fā)生率低。