胸腺肽α1對伴MVI的肝細胞癌患者解剖性肝切除術后免疫功能和預后的影響

鐘平勇，劉欣，牟廷剛，卿明，謝飛

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院 肝膽胰脾外科，四川 內(nèi)江 641000

原發(fā)性肝癌作為一種常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率在我國所有惡性腫瘤中分別排名第4 和第2，肝癌手術后5年的復發(fā)率也高達70%，嚴重威脅人民的生命健康[1]。解剖性肝段切除被認為是最符合腫瘤根治性原則，可降低局部復發(fā)，使肝癌患者獲得良好預后的主要手術方式[2]。研究表明微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）顯著增加肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者術后復發(fā)轉(zhuǎn)移的風險[3-4]。HCC患者外周血細胞免疫功能低下，增加腫瘤細胞免疫逃逸而易致腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移或再發(fā)，嚴重影響患者長期預后[5-6]。因此，迫切需要對合并有高風險因素的肝癌患者術后輔助治療方法進行研究，以延緩腫瘤復發(fā)，提高患者生存期。既往研究顯示胸腺肽α1（thymosin α1，Tα1）可改善小HCC切除術患者的預后，但能否改善合并有MVI的HCC患者術后預后尚不清楚[5，7]。本研究對比分析了術后聯(lián)合應用Tα1 治療和術后常規(guī)治療對伴有MVI的HCC患者解剖性肝切除術后免疫狀態(tài)和預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年3 月至2021年6 月在內(nèi)江市第一人民醫(yī)院行解剖性肝切除的106例HCC患者的臨床資料，術后病理報告鏡下見MVI。其中男83例，女23 例；平均年齡（55.3±11.0）歲。所有患者均于術后1個月進行了預防性TACE治療；合并有病毒性肝炎的患者接受了抗病毒治療。根據(jù)術后是否聯(lián)合應用Tα1，將患者分為Tα1 治療組（Tα1 組，49例）和常規(guī)治療組（常規(guī)組，57例）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2021-倫審批-19），獲取患者及家屬的知情同意。兩組患者在年齡、性別、外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、肝臟和腫瘤特征及手術指標等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 Tα1組和常規(guī)組患者術前一般資料比較

1.2 病例納入與排除標準

納入標準：（1）手術方式為解剖性肝切除；（2）病理診斷為原發(fā)孤立性HCC，切緣陰性（R0 切除），顯微鏡下檢查有MVI，但無大血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移；（3）肝功能良好，Child-Pugh A級；（4）術后接受了1次預防性TACE治療；（5）本次為HCC初始治療。排除標準：（1）合并肝外惡性腫瘤；（2）合并自身免疫性疾病或人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體陽性；（3）伴有白細胞減少的脾功能亢進；（4）術前接受過肝切除術、TACE治療、消融治療、免疫治療或肝移植術；（5）術前及術后隨訪期間，有臨床證據(jù)表明合并有感染；（6）應用免疫抑制劑；（7）術后除應用TACE藥物、Tα1外，使用了其他抗腫瘤藥物。

1.3 手術方法

對所有患者均實施了解剖性肝段或聯(lián)合肝段切除術。患者全身麻醉，取平臥位或右側(cè)墊高體位，開腹手術患者采用右上腹部“反L型”切口，腹腔鏡手術者采用傳統(tǒng)五孔法。探查腹腔，離斷肝周韌帶，解剖第一肝門，降低肝門板，Glisson蒂肝蒂鞘外解剖法游離出目標肝段或肝葉所屬的Glisson蒂，部分患者需劈開肝臟實質(zhì)后顯露。預置阻斷帶選擇性阻斷入肝血流，標記缺血線，結(jié)合術中超聲標記肝靜脈走行，確立肝表面切除線。開腹者術中經(jīng)門靜脈屬支注射美藍染色目標肝段，腹腔鏡手術者采用吲哚菁綠正染或反染的方式確立個體化的切除界面。切肝時采用傳統(tǒng)血管鉗鉗夾法或超聲刀小口蠶食由淺入深離斷肝實質(zhì)，在目標肝段或肝葉門靜脈根部離斷肝蒂。切肝全過程顯露并遵循肝靜脈解剖標志。對小于3 mm的脈管予以電刀或超聲刀凝閉后直接離斷；大于3 mm的脈管予以絲線結(jié)扎或動脈夾夾閉后離斷。完整切除包括腫瘤在內(nèi)的目標肝段或肝葉，檢查肝斷面無滲血及膽漏后，經(jīng)肝斷面或溫氏孔放置1～2根腹腔引流管。術后按快速康復外科原則管理。

1.4 Tα1的應用

Tα1 組患者出院后第1 周開始皮下注射Tα1 1.6 mg，每周2 次，持續(xù)6 個月；常規(guī)組患者術后未應用Tα1。

1.5 觀察指標

隨訪方式為每個月門診隨訪或電話隨訪1 次。所有患者術后每1～3 個月根據(jù)病情需要選擇彩超、增強CT或增強MRI檢查及血液學檢驗。隨訪截止至術后2年或腫瘤復發(fā)、失訪。觀察并比較兩組患者術前及術后1、3、6個月外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+細胞）數(shù)量百分比和外周血NLR變化；比較兩組患者術后1 年復發(fā)率和無復發(fā)生存率情況。腫瘤復發(fā)評判標準遵循中國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[8]。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)。對計量資料進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗，重復測量資料采用方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；等級資料比較用秩和檢驗。無復發(fā)生存率分析采用Kaplan-Meier法評估，并繪制無復發(fā)生存曲線，以Log-rank進行檢驗；用Cox比例風險回歸模型評估HCC術后復發(fā)的預后影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者外周血T淋巴細胞亞群數(shù)量百分比變化

數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析。術前Tα1 組與常規(guī)組的T淋巴細胞亞群數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Tα1組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在術后1、3、6個月均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組術后CD8+比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.426）。Tα1組在術后1、3、6 個月時，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著高于術前（P＜0.05），CD8+水平明顯低于術前（P＜0.05）。常規(guī)組在術后6個月時，CD3+、CD4+水平顯著高于術前（P＜0.05），CD8+水平明顯低于術前（P＜0.05）；CD4+/CD8+水平在術后3、6個月時明顯高于術前（P＜0.05）。詳見表2。

表2 Tα1組和常規(guī)組患者外周血T淋巴細胞亞群變化

2.2 兩組患者外周血NLR變化

Tα1組患者的NLR在術后1、3、6個月下降率均明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 Tα1組和常規(guī)組患者術后NLR變化[例（%）]

2.3 兩組患者術后腫瘤復發(fā)情況

本研究中，受試者術后隨訪時間為5～24個月，中位隨訪時間18 個月。隨訪期間Tα1 組患者有3 例失訪，常規(guī)組有2例失訪。Tα1組術后1年腫瘤復發(fā)率為18.4%，常規(guī)組為26.3%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.950，P=0.330）。Tα1 組術后無復發(fā)生存率明顯優(yōu)于常規(guī)組（χ2=4.348，P=0.037），見圖1。

圖1 Tα1組和常規(guī)組Kaplan-Meier無復發(fā)生存曲線

2.4 單因素及多因素Cox回歸分析

在單因素分析中，NLR下降、肝硬化、腫瘤分化程度、AFP水平及是否術后聯(lián)合應用Tα1 可能是影響HCC術后復發(fā)的相關因素（P＜0.05）。將這5個相關因素納入Cox比例風險回歸模型，多因素Cox逐步回歸結(jié)果顯示，NLR下降、肝硬化、腫瘤分化程度、術后是否聯(lián)合應用Tα1是顯著影響HCC患者術后復發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表4。

表4 影響HCC患者術后復發(fā)的因素分析

3 討論

HCC腫瘤惡性程度較高，不僅降低患者生活質(zhì)量、危及生命，也給患者家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。根治性切除術已被廣泛接受并作為可切除HCC的標準治療手段，盡管如此，HCC術后復發(fā)率仍高達70%；尤其是合并MVI、衛(wèi)星灶、腫瘤低分化等早期復發(fā)危險因素的HCC，常在術后2 年內(nèi)發(fā)生腫瘤復發(fā)[9-10]。研究表明，MVI是肝癌術后復發(fā)風險的獨立危險因素，也是指導術后抗腫瘤復發(fā)治療的重要病理學特征[10]。MVI增加肝癌的惡性程度及術后微小轉(zhuǎn)移，導致預后不良[4，11-12]。在精準肝臟外科時代，隨著解剖性肝段切除關鍵技術的應用，實現(xiàn)了手術的“3M”目標[13-14]，同時清除了腫瘤主病灶和肝段內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，因此患者的無復發(fā)生存率和長期預后得以提升[15-16]。

肝癌患者免疫功能受抑，表現(xiàn)為外周血T 淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+細胞數(shù)量下降，抑制性CD8+細胞數(shù)量增加，CD4+/CD8+比例下調(diào)；圍手術期的手術創(chuàng)傷、失血、炎癥反應等各種應激又對免疫產(chǎn)生抑制作用，進一步損害了患者的免疫力[17-18]。腫瘤復發(fā)還與腫瘤炎性微環(huán)境密切相關。NLR是中性粒細胞與淋巴細胞的比值，反映了促腫瘤炎癥反應與抗腫瘤免疫反應二者之間的拮抗狀態(tài)，比值增高時提示炎性反應增強而機體免疫力減弱，常作為預后不良的監(jiān)測指標之一[19-20]。若肝癌患者機體免疫功能持續(xù)受抑制，促腫瘤炎癥反應增強，則HCC術后復發(fā)率將增加。因此，盡早提升HCC患者切除術后的免疫力并控制炎癥，有助于延緩腫瘤復發(fā)，提高遠期生存[21]。

對存在高危復發(fā)因素的肝癌患者，術后預防性TACE治療得到廣泛推薦，但TACE帶來的炎性反應和化療藥物所致的免疫損傷不可被忽視[22]。本研究利用解剖性肝切除的優(yōu)勢，在術后預防性TACE治療的基礎上聯(lián)合應用Tα1，調(diào)節(jié)免疫功能，以期進一步延遲或減少HCC復發(fā)。Tα1 是一種臨床常用的傳統(tǒng)非特異性免疫調(diào)節(jié)治療藥物，通過促進T淋巴細胞向CD3+、CD4+、CD8+細胞亞群轉(zhuǎn)化，增強抗原遞呈等多機制實現(xiàn)對腫瘤炎癥和免疫功能的調(diào)節(jié)[23]。本研究結(jié)果顯示，術后應用了Tα1 之后，HCC患者外周血T細胞亞群數(shù)量百分比得到改善，NLR持續(xù)降低，術后腫瘤炎癥反應減輕。從患者生存預后來看，雖然兩組HCC患者術后1年復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，但Tα1組術后無復發(fā)生存率更優(yōu)。多因素Cox分析顯示，肝切除術后聯(lián)合應用Tα1 是影響HCC患者術后復發(fā)的獨立預后因素之一。

綜上所述，Tα1可以通過調(diào)節(jié)炎癥和免疫狀態(tài)，提高伴有MVI的HCC患者在解剖性肝切除術后的無復發(fā)生存率，使患者生存預后獲益。該結(jié)果有待前瞻性、大樣本、多中心的研究來進一步驗證。