中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率的Meta 分析

李龍，安雪梅，張杰，黃琳瑜，張興玲

1.610075 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2.610032 四川省成都市，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將分娩時(shí)年齡≥35 歲的產(chǎn)婦稱為高齡產(chǎn)婦［1］。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和現(xiàn)代人群生育觀念的轉(zhuǎn)變，高齡產(chǎn)婦的數(shù)量正在逐年增加［2］。產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)情緒低落、興趣減弱、思維遲緩等一系列精神癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生自殺行為［3］。產(chǎn)后抑郁常見(jiàn)于產(chǎn)后2 周，癥狀持續(xù)可長(zhǎng)達(dá)1 年［4］。與適齡產(chǎn)婦相比，高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后存在的健康風(fēng)險(xiǎn)更多，在各種壓力的作用下其心理應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，也更容易產(chǎn)生不良情緒。既往數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)適齡女性產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為14.7%，而高齡女性產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率可高達(dá)36.9%［5］。高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生不僅威脅產(chǎn)婦自身的健康，同時(shí)對(duì)其家庭和社會(huì)關(guān)系產(chǎn)生不良影響［6］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)建議對(duì)圍生期婦女進(jìn)行抑郁癥狀篩查，產(chǎn)后抑郁的早期發(fā)現(xiàn)變得尤為重要［7］。近年來(lái)與我國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率的相關(guān)研究較多，但由于測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)、研究地區(qū)、研究對(duì)象等不同，其結(jié)果存在較大差異。因此，本研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析，全面評(píng)估我國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生狀況，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方式

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)中以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式檢索與中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2023 年7 月。中文檢索詞為高齡、產(chǎn)婦/初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦/孕產(chǎn)婦、抑郁/抑郁癥狀，英文檢索詞為advanced age、maternal/primipara/multipara/puerpera、depression/depressive symptoms、China/Chinese，檢索過(guò)程中可追加其他相關(guān)檢索詞。PubMed 檢索策略如表1 所示。

表1 PubMed 檢索策略Table 1 PubMed search strategy

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：橫斷面研究、病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究。（2）研究對(duì)象：分娩時(shí)年齡≥35歲的產(chǎn)婦。（3）暴露因素：導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦發(fā)生抑郁的各種相關(guān)因素。（4）結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)婦經(jīng)抑郁篩檢量表檢測(cè)出現(xiàn)抑郁癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)法獲取產(chǎn)后抑郁檢出率的文獻(xiàn)。（2）數(shù)據(jù)重復(fù)利用的文獻(xiàn)。（3）無(wú)法閱讀全文的文獻(xiàn)。（4）學(xué)術(shù)會(huì)議、綜述、個(gè)案等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9 軟件中去重，去重后的文獻(xiàn)由2 名研究者嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)，并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，最終結(jié)果由2 人共同核對(duì)，若發(fā)生分歧可相互討論或?qū)ふ业? 名研究者處理。提取資料主要為第一作者、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時(shí)間、研究對(duì)象、愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）評(píng)分、樣本量、檢出率等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者根據(jù)納入文獻(xiàn)研究類型選擇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，橫斷面研究使用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究 機(jī) 構(gòu)（Agency for Health Care Research and Quality，AHRQ）［8］推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總分為11 分，4 分以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究則使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa-Scale，NOS）［9］評(píng)估，該量表總分為9 分，5 分以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

整理納入文獻(xiàn)所提取到的檢出率至Excel 軟件中，并計(jì)算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。使用Stata 16.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，根據(jù)Q 檢驗(yàn)和I2定量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究存在明顯異質(zhì)性（I2≥50%且P<0.1）時(shí)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 合并，若不存在（I2<50%且P ≥0.1）則選擇固定效應(yīng)模型合并。異質(zhì)性較大時(shí)可根據(jù)納入文獻(xiàn)的不同特征進(jìn)行亞組分析，使用逐一剔除單個(gè)文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。采用Egger's 檢驗(yàn)和Begg's 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲取相關(guān)文獻(xiàn)共1251 篇，經(jīng)過(guò)去重、初篩、復(fù)篩后共納入21 篇文獻(xiàn)［10-30］進(jìn)行Meta 分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

納入的文獻(xiàn)中20 篇為中文文獻(xiàn)［10-29］，1 篇為英文文獻(xiàn)［30］；文獻(xiàn)均為橫斷面研究，樣本量合計(jì)5163 例；文獻(xiàn)均采用EPDS 進(jìn)行抑郁癥狀檢測(cè)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為5～8 分。納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Basic characteristics of the included literature and the results of the risk of bias evaluation

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率：納入各文獻(xiàn)間存在較為明顯的異質(zhì)性（I2=81.2%，P<0.1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Meta 分析結(jié)果顯示我國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率為20.0%（95%CI=17.4%～22.6%）。中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率森林圖見(jiàn)圖2。

圖2 中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率森林圖Figure 2 Forest plot of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.3.2 亞組分析：根據(jù)年齡、文化程度、分娩史、分娩方式、新生兒性別、妊娠并發(fā)癥、不良孕產(chǎn)史、發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)和EPDS 評(píng)分進(jìn)行亞組分析，各亞組仍存在較為明顯的異質(zhì)性（I2>50%，P<0.1），均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，年齡<40 歲的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率為19.5%，年齡≥40 歲為40.3%；文化程度高中以上為19.7%，高中及以下為30.7%；初產(chǎn)婦為21.1%，經(jīng)產(chǎn)婦為16.2%；自然分娩為16.4%，剖宮產(chǎn)為27.8%；新生兒性別男性為20.7%，女性為27.3%；有妊娠并發(fā)癥為38.7%，無(wú)妊娠并發(fā)癥為11.7%；有不良孕產(chǎn)史為29.5%，無(wú)不良孕產(chǎn)史為27.7%；發(fā)表年份為2020 年以前為18.0%，發(fā)表年份為2020 年及以后為19.5%；調(diào)查地區(qū)北方為20.4%，南方為18.2%；EPDS評(píng)分≥13 分為20.0%，≥10 分為16.9%。中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率亞組分析見(jiàn)表3。

表3 中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率亞組分析Table 3 Subgroup analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

2.4 敏感性分析及發(fā)表偏倚

對(duì)納入文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行敏感性分析，合并結(jié)果均未發(fā)生實(shí)質(zhì)性改變，提示Meta 合并結(jié)果較為穩(wěn)健。中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率的敏感性分析見(jiàn)圖3。發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果為Egger's 檢驗(yàn)（t=1.76，P=0.095）、Begg's 檢驗(yàn)（Z=1.48，P=0.147）提示均不存在明顯發(fā)表偏倚。

圖3 中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the detection rate of postpartum depression in advanced maternal age in China

3 討論

本研究共納入21 篇與中國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率有關(guān)的研究，涉及全國(guó)20 個(gè)不同地區(qū)。Meta 分析結(jié)果顯示，我國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁總檢出率為20.0%。陶建青等［31］通過(guò)納入17 篇相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)產(chǎn)后抑郁患病率進(jìn)行Meta 分析，合并結(jié)果為10.7%。劉丁瑋等［32］共納入24 篇相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)我國(guó)產(chǎn)后抑郁癥檢出率進(jìn)行Meta 分析，合并結(jié)果為15.0%。LIU 等［33］共納入33 篇相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)全球產(chǎn)后抑郁癥患病率進(jìn)行Meta 分析，其中發(fā)達(dá)國(guó)家的合并結(jié)果為12.0%，發(fā)展中國(guó)家為15.0%。由此可見(jiàn)，我國(guó)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率較高。產(chǎn)褥期是分娩后一個(gè)重要的過(guò)渡時(shí)期，產(chǎn)后抑郁是圍生期婦女最常見(jiàn)的心理問(wèn)題［34］。產(chǎn)后抑郁發(fā)作常較為隱匿，表現(xiàn)為敵意和忽視、耐受力降低、對(duì)嬰兒的需求反應(yīng)遲鈍等［35］，同時(shí)產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生是其配偶產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要預(yù)測(cè)因素［36］。高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后需面臨分娩損傷、角色轉(zhuǎn)變、家庭壓力等問(wèn)題，由于年齡的增長(zhǎng)其機(jī)體適應(yīng)能力有所減弱，發(fā)生產(chǎn)后抑郁的可能性更高［37］。

亞組分析結(jié)果顯示，年齡≥40 歲的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率高于<40 歲。當(dāng)產(chǎn)婦分娩年齡超過(guò)40 歲時(shí)，被稱為超高齡產(chǎn)婦［38］。研究發(fā)現(xiàn)，超高齡產(chǎn)婦與分娩相關(guān)的疾病發(fā)生率更高，并且其產(chǎn)兒的健康水平較低［39］，這可能對(duì)產(chǎn)婦的心理造成了一定影響。文化程度高中及以下檢出率高于高中以上，這與李鵬等［40］研究結(jié)果一致。文化程度越高的產(chǎn)婦獲取圍生期保健知識(shí)的途徑更加廣泛，對(duì)產(chǎn)后身體發(fā)生的不適能夠主動(dòng)尋求專業(yè)人員的幫助，而文化程度較低的產(chǎn)婦容易對(duì)分娩產(chǎn)生恐懼，加之家人的不理解使其產(chǎn)后抑郁發(fā)生的可能性更高［41］。初產(chǎn)婦檢出率高于經(jīng)產(chǎn)婦，這與DO 等［42］研究結(jié)果一致。初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦相比其生育經(jīng)驗(yàn)和對(duì)新生兒的照護(hù)經(jīng)驗(yàn)較為缺乏，產(chǎn)后身份的轉(zhuǎn)變適應(yīng)相對(duì)困難，負(fù)性情緒更為明顯［43］。剖宮產(chǎn)檢出率高于自然分娩，這與袁維等［44］研究結(jié)果一致。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口受張力的影響可引起持續(xù)性疼痛，迫使產(chǎn)婦服用止痛藥物進(jìn)行緩解，藥物的使用可能延長(zhǎng)機(jī)體功能恢復(fù)的時(shí)間［45］，使得產(chǎn)婦抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加。新生兒性別為女性檢出率高于男性，這與LIU 等［46］研究結(jié)果一致。受傳統(tǒng)觀念的影響，性別為男性的嬰兒更符合家庭的期望［47］，這可能導(dǎo)致生育女性嬰兒的產(chǎn)婦難以接受，發(fā)生抑郁的可能性更高。妊娠期間發(fā)生并發(fā)癥檢出率高于無(wú)妊娠并發(fā)癥，這與高潔等［48］研究結(jié)果一致。高齡產(chǎn)婦妊娠期間容易出現(xiàn)與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤(pán)等。妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不僅容易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，同時(shí)產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)產(chǎn)婦的心理也會(huì)產(chǎn)生較大的影響［49］。有不良孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率高于無(wú)不良孕產(chǎn)史，這與王月云等［50］研究結(jié)果一致。既往發(fā)生早產(chǎn)史、流產(chǎn)史、難產(chǎn)史的產(chǎn)婦更可能擔(dān)心此次孕產(chǎn)結(jié)果，使得產(chǎn)婦的精神壓力更大，抑郁癥狀也更容易出現(xiàn)［51］。不同發(fā)表年份、調(diào)查地區(qū)和EPDS 評(píng)分的高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁檢出率也有所不同。2020 年及之后發(fā)表的文獻(xiàn)檢出率高于2020 年之前，這可能與現(xiàn)代人群的精神壓力較大有關(guān)。北方地區(qū)檢出率高于南方地區(qū)，這可能與南北兩方不同的地域氣候、文化環(huán)境、飲食習(xí)慣等有關(guān)。EPDS 評(píng)分≥13 分檢出率高于≥10 分，這可能與EPDS 評(píng)分≥10 分的納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。

本研究存在一定局限性。首先，納入文獻(xiàn)均為橫斷面研究，其研究設(shè)計(jì)受各種偏倚的影響，測(cè)量結(jié)果和報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確性有一定欠缺。其次，合并結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，通過(guò)亞組分析和敏感性分析均未有效降低異質(zhì)性，這可能與納入文獻(xiàn)的其他內(nèi)部特征不同有關(guān)。最后，各納入研究樣本量均較小，尚需開(kāi)展更多大樣本、多地區(qū)的研究完善研究結(jié)果。目前，針對(duì)產(chǎn)后抑郁的篩查工作越來(lái)越被重視，相關(guān)人員在關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康水平時(shí)，需密切注意高齡產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)其抑郁傾向尤為重要。

作者貢獻(xiàn)：李龍負(fù)責(zé)研究構(gòu)思和設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)提取和論文撰寫(xiě)；張杰負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；黃琳瑜、張興玲負(fù)責(zé)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)；安雪梅負(fù)責(zé)文章修改和質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。