肌少癥指數(shù)對(duì)老年急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

謝翼，徐俊馬，胥方琴，儷超，陳辰，邵嬋

213200 江蘇省常州市金壇第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種死亡率高、致殘率高的急性腦血管病。人口老齡化是AIS 患病率上升的驅(qū)動(dòng)因素，且AIS 的高致殘率帶來的家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益增加，因此，盡早識(shí)別不良預(yù)后的AIS 高危人群已成為熱點(diǎn)問題［1］。通過血肌酐與胱抑素C 計(jì)算所得的肌少癥指數(shù)（sarcopenia index，SI）是近年來新提出的一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的肌少癥篩查工具，已有研究發(fā)現(xiàn)升高的SI 與老年高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于缺血性腦卒中和出血性腦卒中皆觀察到類似的結(jié)果［2］。既往研究表明，肌少癥是缺血性腦卒中患者不良結(jié)局的一種非常常見的風(fēng)險(xiǎn)，且肌少癥與腦卒中患者感染性并發(fā)癥和較高的死亡率相關(guān)［3-4］。老年AIS 是指年齡≥60 歲的AIS 患者［5］。目前，SI 與老年AIS 預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)仍不明確，因此，本研究探討SI 對(duì)老年AIS 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期探索識(shí)別高?；颊叩呐R床篩查工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2021 年7 月—2022 年6 月在常州市金壇第一人民醫(yī)院住院的老年AIS 患者300 例為研究對(duì)象。所有患者入院完善檢查后予以抗血小板、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）AIS 的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血、顱內(nèi)感染、腦占位等其他顱內(nèi)疾?。唬?）住院期間進(jìn)行介入或溶栓治療；（3）伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；（4）患者無血肌酐或胱抑素C 的數(shù)據(jù)；（5）腎病患者或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60 mL·min-1·（1.73 m2）-1。

依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除18 例：顱內(nèi)占位1 例，介入溶栓治療10 例，心力衰竭3 例，eGFR 不符合者4 例。所有患者出院后隨訪3 個(gè)月，通過電話或者門診隨訪患者預(yù)后情況，失訪者2 例。最終共計(jì)280 例患者入選，年齡60～91 歲，平均年齡（70.3±6.7）歲，依據(jù)改良Rankin量表（mRS）評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，通過詢問患者癥狀表現(xiàn)、殘疾程度、他人協(xié)助程度及生活自理情況進(jìn)行評(píng)分分組，總分0～5 分（6 個(gè)等級(jí)），mRS 評(píng)分越高表示患者預(yù)后越差，以mRS 評(píng)分≤2 分為預(yù)后良好組（212例），mRS評(píng)分≥3分為預(yù)后不良組（68例）。

1.2 研究方法

收集患者的一般信息及病史，及時(shí)（24 h 內(nèi)）采集所有入組患者空腹靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。使用酶法測(cè)量血肌酐水平，使用免疫比濁法測(cè)量胱抑素C 水平，計(jì)算SI，SI=血肌酐（mg/dL）/胱抑素C（mg/L）×100［2］。入組患者入院后24 h 內(nèi)及出院時(shí)由專業(yè)醫(yī)師完善美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，包括該評(píng)分包含11 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)所有的計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，采用（±s）表示，兩組間比較方差齊時(shí)采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t'檢驗(yàn)，多組間比較方差齊時(shí)采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)；若計(jì)量資料符合偏態(tài)分布時(shí)，采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)分析。運(yùn)用多因素Logistic 回歸分析探究老年AIS 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析SI 預(yù)測(cè)老年AIS 患者預(yù)后不良的價(jià)值，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者糖尿病史、既往腦卒中史、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）、白蛋白（ALB）、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分、SI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

預(yù)后不良組與預(yù)后良好組患者年齡、性別、高血壓史、冠心病史、心房顫動(dòng)史、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MO）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 預(yù)后不良組、預(yù)后良好組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the poor prognosis group and good prognosis group

2.2 相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，SI 與老年AIS 患者mRS 評(píng)分（rs=-0.195，P=0.001）、 入 院NIHSS 評(píng)分（rs=-0.163，P=0.006）、出院NIHSS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.205，P=0.001）。

2.3 老年AIS 患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以老年AIS 患者預(yù)后（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，將單因素分析中有意義的自變量（賦值為糖尿病史：是=1、否=0，既往腦卒中史：是=1、否=0，NE、LY、ALB、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS評(píng)分、SI 為實(shí)測(cè)值）進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，既往腦卒中史、入院NIHSS 評(píng)分、SI 是老年AIS 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 影響老年AIS 患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for prognosis of elderly patients with AIS

2.4 SI 預(yù)測(cè)老年AIS 患者預(yù)后不良的價(jià)值

SI 預(yù)測(cè)老年AIS 患者預(yù)后不良的ROC 曲線下面積（AUC）為0.694（95%CI=0.619～0.769），靈敏度為69.3%，特異度為64.7%，截?cái)嘀禐?3.46，見圖1。

圖1 SI 預(yù)測(cè)老年AIS 患者預(yù)后不良的ROC 曲線Figure 1 ROC curve of SI predicting poor prognosis in elderly patients with AIS

2.5 SI 四分位數(shù)分組各組基線資料比較

根據(jù)SI 的四分位數(shù)將入組患者分為四組，分別為Q1、Q2、Q3、Q4 組， 每 組70 例。Q1、Q2、Q3、Q4組患者年齡、心房顫動(dòng)史、既往腦卒中史、UA、Hcy、mRS 評(píng)分、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 SI 四分位數(shù)分組各組臨床資料比較Table 3 Comparison of clinical data among groups in SI quartiles

3 討論

缺血性腦卒中是由于腦動(dòng)脈堵塞引起該動(dòng)脈供應(yīng)腦組織缺血壞死的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨著我國老年人口比例逐漸增長，AIS 擁有龐大的潛在危險(xiǎn)人群，且老年患者常預(yù)后不佳，不良功能預(yù)后隨之帶來了社會(huì)經(jīng)濟(jì)壓力及醫(yī)療負(fù)擔(dān)［7］。因此，積極尋找簡(jiǎn)便易操作的臨床指標(biāo)來篩選預(yù)后不良的高危人群，探索卒中二級(jí)預(yù)防的新手段，進(jìn)一步減輕公共衛(wèi)生壓力。

肌少癥是一組在老年人中非常普遍的肌肉質(zhì)量喪失、肌肉無力或功能下降的疾病，肌少癥會(huì)增加老年人跌倒和死亡風(fēng)險(xiǎn)［8］。近年來研究表明，缺血性卒中患者中有29.9%的患者出現(xiàn)肌少癥，男性患病率為21.4%，女性患病率為49.3%，肌少癥與AIS 患者的不良功能預(yù)后、住院期間的感染并發(fā)癥及神經(jīng)功能惡化、缺血性事件復(fù)發(fā)及認(rèn)知功能障礙相關(guān)［9-13］。通過血清肌酐與胱抑素C 計(jì)算所得的SI 已被建議作為肌肉質(zhì)量的標(biāo)志物。KASHANI 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，SI 是ICU 患者肌肉質(zhì)量估計(jì)的有效指標(biāo)，可以適度預(yù)測(cè)測(cè)量時(shí)沒有急性腎損傷患者的住院死亡率和90 d 死亡率。一項(xiàng)針對(duì)758 名住院的中國老年人的前瞻性研究，結(jié)果顯示基于血清胱抑素C 和肌酐的SI 與長期死亡率、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/營養(yǎng)不良和肌少癥相關(guān)，在調(diào)整潛在混雜因素后，較高的SI 與較低的肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)［15］。TANG 等［16］發(fā)現(xiàn)在住院老年患者的研究人群中，SI 與老年住院患者3 年全因死亡率相關(guān)。最新研究發(fā)現(xiàn)，升高的SI 與老年高血壓患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)［2］。

本研究分析了SI 與老年AIS 患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示預(yù)后不良組SI 水平較預(yù)后良好組低，SI 是影響老年AIS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，預(yù)測(cè)老年AIS患者預(yù)后不良的AUC 為0.694（95%CI=0.619～0.769），靈敏度為69.3%，特異度為64.7%，截?cái)嘀禐?3.46，有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，SI 與老年AIS 患者預(yù)后mRS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與入院時(shí)NIHSS 評(píng)分亦呈負(fù)相關(guān)。一方面，SI是肌少癥特異的生物學(xué)指標(biāo)，老年AIS 患者失用性肌肉萎縮加快肌少癥進(jìn)程，肌少癥可能通過炎癥遞質(zhì)及自身免疫細(xì)胞加重老年AIS 患者對(duì)病原體的免疫反應(yīng)受損，同時(shí)肌少癥相關(guān)的炎癥可能會(huì)加重老年AIS 患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，從而影響患者預(yù)后功能不良［17］。另一方面，新近研究發(fā)現(xiàn)，SI 與2 型糖尿病患者亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的患病率相關(guān)［18］。肌少癥可能通過常見的致病途徑誘發(fā)血管疾病，例如營養(yǎng)不良、缺乏運(yùn)動(dòng)、胰島素抵抗、炎癥等，已有研究表明肌少癥患者骨骼肌細(xì)胞增殖信號(hào)通路的抑制和細(xì)胞凋亡信號(hào)通路的過度激活，肌肉分解代謝和合成之間的平衡被破壞，進(jìn)一步影響胰島素抵抗［19］。胰島素抵抗參與血管壁動(dòng)脈粥樣硬化過程，是缺血性腦卒中重要的病理生理基礎(chǔ)。YANG 等［20］在非糖尿病AIS 患者中發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗與不良的臨床結(jié)果顯著相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)NE、LY、ALB 在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組間有顯著差異，與既往研究相符，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在炎癥的發(fā)生、發(fā)展、愈合修復(fù)中起著重要作用，而炎癥是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要影響因素之一［21］。既往研究發(fā)現(xiàn)，高血清ALB 與AIS 患者的預(yù)后更好、死亡率更低有關(guān)，同時(shí)高血清ALB 對(duì)人類缺血性卒中可能具有神經(jīng)保護(hù)作用［22］。

肌酐是反映腎功能的指標(biāo)，有研究顯示，根據(jù)血肌酐標(biāo)準(zhǔn)定義的急性腎?。╝cute kidney disease，AKD）與未發(fā)生AKD 的患者相比，其缺血性腦卒中全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)高2.67 倍，AKD 的發(fā)展也增加了腦卒中后殘疾的風(fēng)險(xiǎn)（調(diào)整后的OR=1.60，95%CI=1.04～2.44），表明AKD 在缺血性腦卒中后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響［23］。胱抑素C 作為一種抑制半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，而動(dòng)脈粥樣硬化是AIS 重要的病理機(jī)制之一，據(jù)報(bào)道，AIS 患者的胱抑素C 水平顯著高于對(duì)照組，并且胱抑素C 與AIS 獨(dú)立相關(guān)，另一方面，增加的胱抑素C 被認(rèn)為參與內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)［24］。因此，SI 可作為老年AIS 患者預(yù)后功能不良的標(biāo)志物，鑒于SI 具有成本低、可訪問性和可重復(fù)性高的特點(diǎn)，擴(kuò)大SI 的使用將允許早期和有針對(duì)性地改善老年AIS 患者預(yù)后。

本研究作為一項(xiàng)回顧性研究，存在一定的不足：本研究為單中心研究，樣本量局限，只對(duì)患者入院后進(jìn)行血液樣本檢測(cè)，未能在隨訪時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查。因此，仍需在后期研究中進(jìn)行多中心、大樣本、動(dòng)態(tài)檢測(cè)SI 指標(biāo)等改進(jìn)。

綜上所述，SI 是老年AIS 患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：謝翼提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；胥方琴、儷超、陳辰進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理；邵嬋進(jìn)行論文的修訂；徐俊馬負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。