醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)
——從《柳葉刀》200 年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展（七）：馬勒博士的健康建制

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

2018 年全球初級衛(wèi)生保健會議通過的《阿斯塔納宣言》，以及2020 年新型冠狀病毒感染的暴發(fā)，提醒我們回顧初級衛(wèi)生保健是十分必要的。1978 年《阿拉木圖宣言》提出初級衛(wèi)生保健。2023 年12 月在中國北京參加初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展國際研討會的代表提出并通過了《初級衛(wèi)生保健高質(zhì)量發(fā)展北京倡議》。

哈夫丹·馬勒博士（Halfdan Mahler）是初級衛(wèi)生保健的最重要倡導(dǎo)者，也是《阿拉木圖宣言》和初級衛(wèi)生保健文件的領(lǐng)導(dǎo)者，時任世界衛(wèi)生組織總干事。馬勒博士為什么要積極推動《阿拉木圖宣言》和初級衛(wèi)生保健？下面這篇文章是在《阿拉木圖宣言》發(fā)表之前，馬勒博士在《柳葉刀》上發(fā)表的文章［Health - A demystification of medical technology，The Lancet，1975，2（7940）：829-833. DOI：10.1016/S0140-6736(75)90232-9］，其會幫助讀者得到更明確的理解和啟示。

如果要把這篇文章的題目翻譯的更文藝些，也許應(yīng)該寫成“健康：掀起醫(yī)學(xué)的蓋頭來”。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

如果為某國家設(shè)計一個醫(yī)療保健系統(tǒng)模型，那么有多少設(shè)計師，就有多少方案。對于某些變量，我們還沒有任何有意義的標(biāo)準(zhǔn)。由于資源有限，我們必須在各種行動方案或不同人群之間做出“權(quán)衡”；每個人對國家的歷史、結(jié)構(gòu)和未來發(fā)展會有不同的認(rèn)識；每個人對于自己在理想的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中應(yīng)該扮演的角色會有不同的主見或擔(dān)憂，或用不同的方式保護自己。然而，即便在如此多樣化的情況下，仍可能存在一定程度的一致意見。

一個國家需要使用多少資源，應(yīng)由法定機構(gòu)決定。各國各地會有相應(yīng)的機制去制造和分配藥品及物資；會有研究人員開展研究；會有制度保護人民免受國內(nèi)外流行病和災(zāi)難的侵害；會有為所有人提供可接受的基本健康系統(tǒng)，在人們需要的時候得到服務(wù)，擔(dān)負(fù)其給人民提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任；還會有轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。各國各地還會有讓人們認(rèn)可的醫(yī)療服務(wù)人員，他們得到充足培訓(xùn)、有專業(yè)執(zhí)照、得到機構(gòu)雇用、有人監(jiān)督指導(dǎo)、被劃分成許多層次并執(zhí)行不同的功能；這個群體可能被稱為醫(yī)生，其中一些人在專門設(shè)計和裝備精良的機構(gòu)（即醫(yī)院）工作，是轉(zhuǎn)診的最終點。

這些是所有國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的共同要素。在討論如此大量的共同要素時，有些人會說模式之間的內(nèi)部差異并不重要，這種差異可以類比為食客的口味偏好，而非食材上的不同。我不同意這種看法。我的觀點是，各國系統(tǒng)的差異應(yīng)該是我們最關(guān)心的問題。在許多國家，醫(yī)療保健系統(tǒng)沒有采取應(yīng)有的行動，這是潛在的危險，需要進行公開辯論，并在必要時予以扭轉(zhuǎn)。

◆ 醫(yī)學(xué)秘密的持有者

19 世紀(jì)歐洲和北美的社會意識浪潮拓寬了我們對“健康”的理解，但也引起了醫(yī)學(xué)建制（Medical Establishment）的反應(yīng)，以及持續(xù)到現(xiàn)在的職業(yè)限制。通過立法、培訓(xùn)、組織以及規(guī)定和限制，使醫(yī)學(xué)和醫(yī)療服務(wù)干預(yù)措施逐漸“神秘化”，而且這種神秘幾乎不受控制地持續(xù)存在。隨著對疾病因果關(guān)系的理解不斷加深，“醫(yī)學(xué)”繼續(xù)圈定其認(rèn)為自己負(fù)責(zé)的勢力范圍。“健康服務(wù)”和“醫(yī)療服務(wù)”之間的差距變得越來越大。隨之而來的組織變革，進一步影響了處理疾病的方式，極大地限制了人們從醫(yī)療專業(yè)人員之外獲得信息和決策，使得人們不必要但又不得不依賴這些醫(yī)學(xué)秘密的持有者。

這是對“醫(yī)學(xué)”的一項嚴(yán)重指控，所有指控的證據(jù)，是在增加對醫(yī)學(xué)的懷疑，而不是對它的肯定。19世紀(jì)對英國工業(yè)革命損害人們身體健康的罪惡的鞭撻，顯然是由社會改革者領(lǐng)導(dǎo)的，例如查德威克（Edwin Chadwick）。而醫(yī)療專業(yè)人員扮演的只是次要角色，例如證明工業(yè)化帶來的問題最大的、拔地而起的、陰冷潮濕的背靠背的房屋對人們健康的影響。疾病譜（尤其是感染性的疾病）的確發(fā)生了變化。然而醫(yī)學(xué)人針對這個變化提出的應(yīng)對措施，只是醫(yī)學(xué)技術(shù)上的改善，而非針對社會和環(huán)境的改變。這是有問題的。發(fā)病率和死亡率的持續(xù)下降似乎在很大程度上是社會持續(xù)發(fā)展趨勢的延伸，與免疫接種或直接醫(yī)療行動沒有直接關(guān)系。（注：查德威克爵士，1800—1890 年，英國著名的社會改革家，職業(yè)生涯最初為律師，之后致力于衛(wèi)生改革。這段話的思想是社會變革給人民健康的影響遠(yuǎn)大于醫(yī)學(xué)對健康的影響）

與疾病譜變化同時發(fā)生的，是衛(wèi)生資源分配的變化。一方面，資源全面覆蓋的范圍擴大了，但另一方面，針對少數(shù)人的醫(yī)療?？瀑Y源支出也在增加。這意味著雖然資源基數(shù)擴大了，但沒有出現(xiàn)衛(wèi)生支出金字塔峰值降低或變平的情況。峰值仍然在上升，升高的部分是針對少數(shù)人的支出。對少數(shù)人的選擇，醫(yī)學(xué)選擇優(yōu)于社會選擇：與其說是社會階層或財富決定了這些耗費資源的少數(shù)人，不如說是醫(yī)療技術(shù)本身選擇了耗資更大的少數(shù)病患，造成更高支出。這是一種世界性的趨勢，不是某個國家特有的。某些地方的研究表明，人們在死亡前最后幾個月或幾年的支出不斷增加?，F(xiàn)在看來，這些增加的支出并沒有顯著延長預(yù)期壽命，也沒有讓老年人在生命的最后階段生活質(zhì)量提高。在某些國家，對這種少數(shù)人的醫(yī)療費用支出的增加，與越來越高的醫(yī)學(xué)建制所導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施“升級”有關(guān)。一個典型的例子，是在一個孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率較高的發(fā)展中國家，其政策的中期目標(biāo)是安排每一位臨產(chǎn)婦女由專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生接生。這種醫(yī)學(xué)干預(yù)升級的例子數(shù)不勝數(shù)，它們似乎都在說明同一件事，即醫(yī)療工作者認(rèn)為“最好的”醫(yī)學(xué)服務(wù)是由最訓(xùn)練有素的醫(yī)學(xué)科學(xué)家，在最?？苹臋C構(gòu)中，將一切已知的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，應(yīng)用于每個人身上的醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)。這種想法是很危險的！我作為世界衛(wèi)生組織總干事，花很多時間從一個會員國飛往另一個會員國，如果我喜歡由航空工程學(xué)教授來開飛機，而不是讓經(jīng)驗豐富的飛行員開飛機，那我就會把自己置于危險之中。

如果人們遵循同樣的思路，就會理解這種醫(yī)療領(lǐng)域行為不可避免的副作用。即隨著醫(yī)療服務(wù)在專業(yè)階梯上的位置越來越高，它會越來越通過自己的行動自證合理，并且越來越多地設(shè)置職業(yè)限制。一個醫(yī)學(xué)?？菩〗M之所以得到持續(xù)的支持，只是看它做了多少數(shù)量的活動，而不是看它是否解決了問題。人們對這種醫(yī)療行為會產(chǎn)生相反的反應(yīng)，例如某大城市的兒童燒傷科的數(shù)據(jù)顯示，接收的許多病例是由家里滾燙咖啡造成的兒童燙傷。研究者并沒有研究更有效的燙傷治療方法，而是將注意力集中在設(shè)計不會溢出的咖啡壺上，如果更多的人使用新設(shè)計的咖啡壺，那么就會減少燙傷的病例（從而躲開醫(yī)學(xué)建制的控制）。不過這些相反的反應(yīng)，使人們對醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制感到更加可怕。

這種限制醫(yī)學(xué)高科技的趨勢，可以說是醫(yī)學(xué)研究扭曲的副產(chǎn)品，部分責(zé)任可歸咎于國家資金支持的醫(yī)學(xué)研究人員的優(yōu)先研究項目。不過，這樣的指責(zé)并不能解釋正在發(fā)生的一切。新的研究發(fā)現(xiàn)并不能解釋為什么隨著醫(yī)學(xué)職業(yè)階梯（?？苹潭龋┑纳?，醫(yī)學(xué)治療干預(yù)越來越多？為什么醫(yī)學(xué)把自己限制在對越來越少數(shù)人的治療服務(wù)上？這種醫(yī)學(xué)發(fā)展的問題不僅造成費用上漲，更在于對降低發(fā)病和死亡上沒有任何可測量出的優(yōu)勢可言。這種醫(yī)學(xué)發(fā)展造成了處于金字塔底層衛(wèi)生工作者的社會地位下降，破碎了他們從事醫(yī)療服務(wù)的初衷。這些基層衛(wèi)生工作者本期望自己在醫(yī)學(xué)金字塔上被合理地定位在較重要的位置上（但現(xiàn)實中他們被邊緣化）。這種醫(yī)學(xué)發(fā)展也造成了強烈的公眾反應(yīng)，如美國因醫(yī)療事故訴訟增加而引起的社會風(fēng)波。

◆ 4 個問題

我在上面描述的不是我們這個時代的單一和簡單的現(xiàn)象，而是一個復(fù)雜的問題。如果把這個復(fù)雜現(xiàn)象的某些要素表述為4 個問題，可能會變得更加清晰。

問題1：是否有可能以解決健康問題為原則（而不是在醫(yī)學(xué)建制的控制下），來分配一個國家的衛(wèi)生資源（使用預(yù)防、治療、促進和康復(fù)行動的不同組合）？

問題2：從客觀角度衡量，有哪些醫(yī)療干預(yù)措施對預(yù)防、治療或康復(fù)來說是真正有效的且具體可行的？

問題3：能否客觀地描述這些醫(yī)療干預(yù)措施，以及其適用的風(fēng)險群體，并評估其應(yīng)用所需的技能和知識量？

問題4：是否有可能設(shè)計一個健康建制（Health Establishment）來執(zhí)行上述任務(wù)，從而以可接受的方式盡早地、以最低成本地為最大比例的高危人群提供最有意義的干預(yù)措施？

然而在健康領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)建制內(nèi)的人可能不同意這些問題是主要的或相關(guān)的問題，甚至試圖證明醫(yī)療問題在某些方面是特殊和與眾不同的。醫(yī)學(xué)界以外的人可能會對這些問題做出不同的反應(yīng)，甚至表示驚訝，因為許多人可能誤認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)是為了解決健康問題而設(shè)計的，認(rèn)為他們的醫(yī)療干預(yù)措施的支出是有效和適當(dāng)?shù)?，認(rèn)為提供醫(yī)療服務(wù)的人都是經(jīng)過培訓(xùn)并適合人民需要的人。然而這些“以為”并不符實。

我相信對這4 個問題都可以敷衍地給出積極的回答。但這并不意味著某國家或某衛(wèi)生保健建制能確實地為解決健康問題而分配資源。即便是對最合適的人有效地使用已知最好的方法，也不能認(rèn)為它是不需要進一步改變的、最完美的衛(wèi)生服務(wù)。這是因為健康問題一直在發(fā)生變化，社會發(fā)展和優(yōu)先事項也一直在發(fā)生變化，并且健康和社會變化將持續(xù)出現(xiàn)。因此，社會行動也必然不斷地改變。隨著我們的知識和理解的發(fā)展，新的健康干預(yù)措施也會不斷地發(fā)展，新的社會行動和醫(yī)學(xué)進步必將導(dǎo)致衛(wèi)生工作者角色的變化。如果根據(jù)這些原則推測未來的系統(tǒng)改革，那么在當(dāng)下我們?nèi)圆煌昝赖臅r候，就已經(jīng)需要改變了。

◆ 客觀測量

在我看來，切入點是問題2 和問題3。現(xiàn)在已經(jīng)有技術(shù)來評估醫(yī)療技術(shù)，并以客觀的方式展示醫(yī)學(xué)技術(shù)是否有效，是否重要，以及成本如何。這些研究可以分為3 種類型。

第一種研究是冷靜的、有計劃的、對照的臨床試驗，測試干預(yù)措施A 是否比干預(yù)措施B 有更好的結(jié)果。此類臨床試驗是科學(xué)方法在醫(yī)學(xué)上的延伸，機制廣為人知，研究做法和結(jié)果讓研究人員和使用者都滿意。

第二種研究是概念和標(biāo)準(zhǔn)研究，比較少見，并且沒有得到普遍的認(rèn)可。比如英國貧血研究的提問是：什么是貧血？血紅蛋白的水平到底有多重要？對于低于某界值的人的治療效果如何？有許多不健康狀況與正常狀況之間并沒有明確的劃分點。然而確定界值不僅關(guān)系到數(shù)以百萬計的人，而且如果界值能與結(jié)果相關(guān)的話，那就可以節(jié)省大量的金錢和工時，并避免對投訴患者做出錯誤的解釋。一些醫(yī)學(xué)建制派認(rèn)為此類研究對長期以來的醫(yī)學(xué)假設(shè)構(gòu)成了威脅。此類研究的設(shè)計和實施可能非常困難、昂貴且耗時，并且必然會引起一些倫理困難。

第三種研究是政策設(shè)計和評價研究，更為罕見，它是以前兩類研究的結(jié)果作為研究的起點。它是從國家層面的醫(yī)學(xué)建制與國家政府之間的對話開始。從前兩類研究中獲得對話主題，哪些健康問題是相關(guān)的和重要的，針對哪些人群的醫(yī)學(xué)干預(yù)是符合國家策略的。然后通過政策試驗，看如何在考慮成本、效率和可接受性的基礎(chǔ)上，把事情做得最好。有些國家通過治療出生時苯丙酮尿癥，探索防治行為和精神障礙的國家策略，是一個不錯的例子。

這類研究可以是多階段的，比如墨西哥針對減少嬰兒腹瀉病死亡率的省級試驗，先通過證據(jù)評估清楚地表明脫水是嬰兒死亡的直接主要原因，然后在地方上的補液中心進行試驗，顯示出補液在降低死亡率方面的明顯收效。不過補液中心也很昂貴，需要專業(yè)人員，需要通往交通不便的村莊的運輸系統(tǒng)，需要高科技來解決所謂日常的問題。墨西哥試驗的下一階段是制備和測試用于補液的鹽，使其可以廉價生產(chǎn)，可以由母親或任何人制備和使用，并能通過現(xiàn)有社會系統(tǒng)分發(fā)。事實證明，這些做法與補液中心做法同樣有效，而且成本低得多，并非常容易被人們接受。

盡管我們可以高興地看到類似墨西哥試驗的成功，但我們也知道成功的案例很少。許多試驗針對的是罕見問題，而不是嬰兒腹瀉這樣的常見問題，因此試驗結(jié)果可能不被采納。我看到過一些試驗的例子，雖然結(jié)果證據(jù)被接受了，但這些結(jié)果并沒有得到應(yīng)用。我懷疑這是醫(yī)學(xué)建制的原因，以及建制派成功的醫(yī)學(xué)游說；他們認(rèn)為這些試驗結(jié)果所導(dǎo)致的基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，將會減少或改變醫(yī)學(xué)權(quán)威的影響力，改變他們的社會地位，或減少他們的收入。

當(dāng)把這些話題交給公眾辯論時，公眾的強烈抗議導(dǎo)致服務(wù)“質(zhì)量”下降。對衛(wèi)生服務(wù)“質(zhì)量”進行討論，這是一個危險的論題，因為質(zhì)量不是以健康問題為導(dǎo)向的，而是以醫(yī)療機構(gòu)為導(dǎo)向的。當(dāng)公眾越來越清楚地意識到，所有藥物通過了國家的安全性和有效性標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控，同一藥物除了藥廠和價格不同之外，其他方面相同，病人在同樣的情況下得到同樣的處方時，很有可能對成功醫(yī)學(xué)試驗的拒絕是用來對付醫(yī)療建制的。

我強烈主張大力鼓勵所有3 種類型的研究。我認(rèn)為，雖然這些試驗在結(jié)核病防治領(lǐng)域已基本完成，但在許多其他問題領(lǐng)域仍存在巨大差距。在世界衛(wèi)生組織響應(yīng)周邊國家政府的援助請求時，我們意識到，在村莊一級，有相當(dāng)一部分干預(yù)措施并未經(jīng)過這種方式的評估。我們懷疑，在地區(qū)醫(yī)院和服務(wù)中心的層次，同樣有很多干預(yù)措施未經(jīng)過評估。

◆ 多元化的主張

需要對醫(yī)療干預(yù)或醫(yī)學(xué)技術(shù)進行客觀測試，并把這種測試延續(xù)到人群，對這一點可能沒有什么分歧，但我認(rèn)為這仍需要進一步討論這些測試的意義。應(yīng)該有理由提問，如果此類測試是使用我們目前掌握的最好的知識完成的，并給出了有意義的結(jié)果，那么測試結(jié)果是否應(yīng)該成為國家標(biāo)準(zhǔn)或世界標(biāo)準(zhǔn)，我們所有人是否應(yīng)該遵守？如果一個國家做出不同的決定，它是在提供或提倡較低“質(zhì)量”的服務(wù)嗎？

這兩個問題的答案必須為“否”。首先，問題的重要性和性質(zhì)是因地而異、因國而異的。比如熱帶和溫帶地區(qū)對口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗的反應(yīng)是不同的。即便沒有這種生物醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我們?nèi)杂谐浞值睦碛商岢珖覜Q策而不是國際決策?；氐街疤岬降母篂a例子，可以通過補液中心分發(fā)簡便的家庭補液鹽，也可以通過改善環(huán)境并減少糞口傳播，或幫助家庭為孩子提供合適的飲食，對減少腹瀉的作用可能是一樣的，都可能導(dǎo)致腹瀉病死亡人數(shù)明顯減少。每個做法可能有不同的成本，在做出決定時需要考慮在內(nèi)。所有這些不同的做法很重要。如果每個國家客觀地收集和考慮證據(jù)并做出不同的決定，就不能說一個國家是對的，另一個國家是錯的。同樣，不能說一個由母親決定補液的服務(wù)質(zhì)量，就低于由醫(yī)生或護士在補液中心提供服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量。

收集證據(jù)，以用于確定用什么醫(yī)學(xué)技術(shù)解決健康問題，這為研究工作者、專業(yè)團體和政府提供了巨大的研究機會。這是最廣泛意義上的研究，與只掌握基礎(chǔ)知識的生物醫(yī)學(xué)研究相比，這類研究不是粗糙的或低級的研究。此類研究將為揭開醫(yī)療技術(shù)的神秘面紗做出重大貢獻。

◆ 變革的起點

到目前為止，我認(rèn)為我所說的內(nèi)容雖然與醫(yī)療保健的實際提供存在深刻沖突，但不應(yīng)與世界醫(yī)學(xué)思想的主線發(fā)生重大沖突。不過我想進一步提出兩點，它們更具推測性，更多地表達(dá)了我對世界和社會的看法，而不是對醫(yī)療技術(shù)的看法。

首先，雖然衛(wèi)生服務(wù)是一個國家社會政策和政治結(jié)構(gòu)的組成部分，但我們必須假設(shè)衛(wèi)生政策和行動可以在不改變政府基礎(chǔ)的情況下做出改變和改進。如果政府認(rèn)為健康是每個人的基本權(quán)利，那么可以通過集中精力回答我提出的問題，把衛(wèi)生系統(tǒng)改革成更有效、更可接受和更公正的系統(tǒng)。我的大部分信念來自其他領(lǐng)域的類比，在這些領(lǐng)域中，漸進式變革的起點是對問題的性質(zhì)和程度達(dá)成一致，然后對可采取措施進行客觀評估，避免將問題歸咎于純技術(shù)問題。

對優(yōu)先步驟的有用性、實用性和順序達(dá)成一致，這就是一個重大進步。我們都知道，許多國家的衛(wèi)生系統(tǒng)存在很多嚴(yán)重缺陷，因此我們必須有一個變革的起點。人們經(jīng)常提出的一個改革起點，是改變衛(wèi)生工作者的教育和培訓(xùn)，但這一策略并未取得明顯的成功。事實證明，無論衛(wèi)生工作者接受什么樣的技能培訓(xùn)，他們適應(yīng)現(xiàn)有系統(tǒng)的能力和愿望，要比改變系統(tǒng)強烈和容易得多。另一個有意義的起點是集中化的衛(wèi)生規(guī)劃，雖然這有成功的記錄，但這些成功常是針對問題已經(jīng)明確（例如流行?。┎⑶腋深A(yù)措施也同樣明確的地方。無論是工業(yè)化國家還是發(fā)展中國家，我主張要努力地進行健康建制，花大力氣以客觀的方式描述所有健康問題，并開發(fā)出處理這些健康問題的備選方法，然后請各國根據(jù)自己的證據(jù)做出決定。這一系列步驟既有風(fēng)險，也有優(yōu)勢，它假定所有人清楚科學(xué)超然程度，并同意最終的決定是由社會做出的，而不是某些專業(yè)人士做出的。

我還認(rèn)為，對于各國來說，只要有機會，就應(yīng)采取更貼近民眾和服務(wù)使用者的干預(yù)措施，這樣做具有良好的社會、經(jīng)濟和專業(yè)意義。以腹瀉為例，我會說，從短期、中期和長期來看，為每個家庭的母親提供嬰兒補液鹽，可能比讓母親帶嬰兒去補液中心接受服務(wù)更有用。無論是腹瀉的發(fā)生方式還是治療方法，都不應(yīng)該有任何秘密。我們有足夠的理由把腹瀉和補液鹽的知識和技能傳授給每一個面臨風(fēng)險的家庭。這就是我所說的對醫(yī)學(xué)技術(shù)的“揭秘”。

要扭轉(zhuǎn)將醫(yī)療活動推向?qū)？齐A層高處的趨勢?？梢钥隙ǖ氖?，現(xiàn)實中有不少可以立刻著手的機會，將醫(yī)療活動下移一個層次，比如從教學(xué)醫(yī)院到地區(qū)醫(yī)院，從顧問醫(yī)生到全科醫(yī)生，從全科醫(yī)生到診所護士，從護士到母親。在采取這些變革的時候，應(yīng)首先對此有真正的理解。比如歐洲從家庭分娩轉(zhuǎn)向機構(gòu)分娩，與孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率下降呈現(xiàn)明顯的關(guān)系；究竟是哪些因素影響了死亡率下降尚不完全清楚，但分娩地點與死亡率的關(guān)系是真實的。衡量扭轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)活動是否成功的指標(biāo)，也可能不是死亡或疾病指標(biāo)，有更多的人采用滿意和感知、費用、服務(wù)覆蓋等指標(biāo)。正是因為有更多的人群參與，才最終使有效預(yù)防癌癥和心血管疾病等疾病的行動得以成功。事實上，人群參與可以讓我們更接近世界衛(wèi)生組織憲章的目標(biāo)：讓所有人民獲得盡可能高水平的身體、精神和社會健康，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。

研究目標(biāo)和測量方法的重要性，還應(yīng)該賦予其他的意義，即影響到對健康技術(shù)（而非醫(yī)學(xué)技術(shù)）的研究。在決定什么是重要的或相關(guān)的活動，以及誰應(yīng)該負(fù)責(zé)采取行動的時候，健康是重要因素，甚至是主導(dǎo)因素。

◆ 結(jié)論

醫(yī)學(xué)建制確實遇到了麻煩。它不僅讓人陷入了成本上升和預(yù)算拮據(jù)的擔(dān)憂，而且還面臨著定義醫(yī)學(xué)自我形象和理念的問題。在當(dāng)今世界，無論是原子能還是登月航行，都讓我們不再擔(dān)心“高科技”是否能實現(xiàn)，而是必須在非常明確的條件下，讓高科技為某些目標(biāo)服務(wù)。我們必須簡單地說明我們能做什么，以便所有人都能理解，然后支持設(shè)計基于社會價值觀和人性化的服務(wù)。我相信，如果我們想做的話，這是可以做到的。一些國家在這方面確實表現(xiàn)出了很大的務(wù)實活力。但我仍懷疑我們的職業(yè)愿望是否達(dá)到了阻止將健康與醫(yī)學(xué)智慧相混淆的臨界點。如果這種懷疑被證明是正確的，那么在對話開始之前，我們將會面臨長期的對抗。

感悟——

1978 年《阿拉木圖宣言》和初級衛(wèi)生保健的提出，是有特定背景條件的。了解這些背景條件，對理解《阿拉木圖宣言》及其之后的《阿斯塔納宣言》，并對繼承和發(fā)展初級衛(wèi)生保健策略，是很有意義的。再讀《阿拉木圖宣言》領(lǐng)導(dǎo)者馬勒博士的這篇文章，是對當(dāng)時背景的最好回顧。我們可以反思，這些背景因素在45 年后，有哪些依然如故，有哪些已經(jīng)變化，還有哪些新的因素出現(xiàn)。

《阿拉木圖宣言》和初級衛(wèi)生保健是針對當(dāng)時全球廣泛存在的問題和挑戰(zhàn)提出的。在馬勒博士的文章中，闡述了這些問題和挑戰(zhàn)。如果沒有馬勒博士對“醫(yī)學(xué)建制”的思辨，對“健康建制”的倡導(dǎo)，就不會有席卷全球的“人人享有衛(wèi)生保健”的運動。

讀50 年前的文章，需要“穿越”的本事。正如馬勒博士在20 世紀(jì)70 年代演講的時候，把聽眾帶回150 年前。19 世紀(jì)前，病人除了從醫(yī)生那里得到服務(wù)外，還從很多其他來源尋求治療，如理發(fā)師、藥師、助產(chǎn)士、牧師等。當(dāng)時并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)和行醫(yī)執(zhí)照，也沒有人監(jiān)督自稱為醫(yī)生的人的做法，當(dāng)時某人只要向已經(jīng)是“醫(yī)生”的人學(xué)徒，就可以當(dāng)醫(yī)生。1847 年美國醫(yī)學(xué)會成立，作為醫(yī)學(xué)職業(yè)自我監(jiān)管的行會組織，其制定職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并追求更科學(xué)的醫(yī)學(xué)定義。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特別是對細(xì)菌和病毒的科學(xué)認(rèn)識，以及開發(fā)的疫苗，該行會組織的影響力愈發(fā)明顯，其開始公開反對不科學(xué)的“療愈”方法，只給經(jīng)過認(rèn)證機構(gòu)培訓(xùn)的醫(yī)生發(fā)執(zhí)照，清除沒有完成正規(guī)培訓(xùn)的劣醫(yī)，也清除諸如草藥或按摩等非正規(guī)的治療師。1908 年的Flexner 報告是著名的醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制里程碑。醫(yī)學(xué)建制和職業(yè)限制的支持者認(rèn)為這是保護公眾利益和改善服務(wù)質(zhì)量，而且這也極大地推動了醫(yī)學(xué)教育改革以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。但批評者認(rèn)為這是進行醫(yī)學(xué)壟斷和行業(yè)保護，過度抬高醫(yī)生權(quán)威，通過病人無法理解的技術(shù)語言強化醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的優(yōu)勢。不過替代的“療愈”方式并沒有消失，而是通過自我規(guī)范和制定標(biāo)準(zhǔn)，以及民間接受得以復(fù)蘇，近幾十年來重新獲得一定的影響力和業(yè)務(wù)范圍，現(xiàn)在這些西方認(rèn)為的“另類的”治療師（也稱協(xié)療工作者）經(jīng)過正規(guī)的本科教育，并常通過合作式的客戶關(guān)系（而非通過強化職業(yè)權(quán)威）來獲得自己的業(yè)務(wù)。

馬勒博士對“醫(yī)學(xué)建制”的批評是明確的，他認(rèn)為醫(yī)療費用增長的原因主要是醫(yī)學(xué)選擇了耗費昂貴的復(fù)雜病例，?？瀑M用增長是衛(wèi)生支出的主要因素。醫(yī)學(xué)建制在衛(wèi)生資源分配不合理上發(fā)揮了明顯推動作用。為應(yīng)對醫(yī)學(xué)建制帶來的問題，馬勒博士提出了4 個研究命題：以解決健康問題為原則配置資源，以客觀角度研究有效和可行的健康服務(wù)，以人群健康為目標(biāo)發(fā)展技能和知識，以健康為建制發(fā)展公平和有成本效益的服務(wù)。雖然馬勒談到了隨機對照、概念和標(biāo)準(zhǔn)、政策試驗研究這三類針對這些命題的研究方法，但他認(rèn)為前兩個是為政策試驗研究服務(wù)的。他認(rèn)為在健康建制共識的前提下，對醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用和健康政策的評價，必須在各國各地區(qū)的背景下進行。他認(rèn)為從醫(yī)學(xué)建制到健康建制的變革，首先從思想達(dá)成共識開始。健康建制變革可以是漸進式的，與醫(yī)學(xué)建制相制衡，將醫(yī)學(xué)活動下移，直至最終到人民之中。讀文到末尾，邏輯已經(jīng)非常清楚，初級衛(wèi)生保健是實現(xiàn)健康建制的必由之路。

馬勒博士此文有一處提到了全科醫(yī)生，是指醫(yī)學(xué)服務(wù)從顧問醫(yī)生向全科醫(yī)生的下移。在《阿拉木圖宣言》和初級衛(wèi)生保健提出之時，現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展將近20 年。初級衛(wèi)生保健與全科醫(yī)學(xué)不是同義詞，初級衛(wèi)生保健可以是一種廣義的大系統(tǒng)概念。下一期文章對恩格爾醫(yī)學(xué)模式的思辨，對初級衛(wèi)生保健來說也是同樣適用的。初級衛(wèi)生保健在人類健康史上發(fā)揮了極其重要的作用，不過還原論者認(rèn)為它過于宏大，過于整合，無處不在，過于寬泛和理想主義。它更像是一種號角，一種召喚。然而狹義的初級衛(wèi)生保健確實是基層各類服務(wù)提供者的日常踐行，其中包括全科醫(yī)生。所以全科醫(yī)學(xué)是初級衛(wèi)生保健切實的實踐者之一，不是唯一。

令人欣慰的是，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展和初級衛(wèi)生保健發(fā)展是相伴而行的。我國基層衛(wèi)生系統(tǒng)曾經(jīng)的“三大法寶”之一——赤腳醫(yī)生，可以看做當(dāng)時應(yīng)對醫(yī)學(xué)建制的中國方案。如今，各國的醫(yī)學(xué)建制依然存在，但以全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)為代表的健康建制也在50 年來（中國30 年來）得到了快速發(fā)展。當(dāng)前的健康中國策略，以及其他國家的衛(wèi)生規(guī)劃，也從只關(guān)注疾病逐漸地加強了關(guān)注健康的成分。醫(yī)學(xué)建制不再是壁壘，全專合作、分擔(dān)服務(wù)等做法也以各種表現(xiàn)形式出現(xiàn)在各國。

雖然馬勒博士期望健康行動應(yīng)該一直下沉到基層，然而初級衛(wèi)生保?。ɑ窘】捣?wù)）并非只是在社區(qū)開展的活動，而是指向國家和地區(qū)所有健康服務(wù)系統(tǒng)層級。全科醫(yī)學(xué)和初級衛(wèi)生保健具有社會性，但初級衛(wèi)生保健的社會性延伸到國家乃至國際社會。

全科醫(yī)學(xué)服務(wù)是初級衛(wèi)生保?。ɑ窘】捣?wù)）的主要提供者之一，是落實初級衛(wèi)生保健理念的最重要結(jié)構(gòu)，在踐行初級衛(wèi)生保健中占有不可替代的地位。同時應(yīng)該注意到，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)并非唯一的實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)，專科服務(wù)和協(xié)療服務(wù)也是初級衛(wèi)生保健的組成部分，應(yīng)倡導(dǎo)分擔(dān)服務(wù)和協(xié)調(diào)服務(wù)，發(fā)展以全科醫(yī)學(xué)為核心的國家和地區(qū)初級衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)。