我國(guó)健康管理與健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新融合研究進(jìn)展

王占山

《健康保險(xiǎn)管理辦法》《保險(xiǎn)業(yè)健康管理標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南》等系列政策的出臺(tái)使健康保險(xiǎn)迎來(lái)新的發(fā)展機(jī)遇[1-3]。縱觀全球,追溯健康管理起源于健康保險(xiǎn),且為健康保險(xiǎn)的發(fā)展充當(dāng)“穩(wěn)定器和助推器”作用。因此,全方位了解健康管理和健康保險(xiǎn)融合發(fā)展的現(xiàn)狀及突出問(wèn)題,對(duì)促進(jìn)二者有機(jī)高效的融合發(fā)展具有重要價(jià)值。本文將對(duì)國(guó)內(nèi)目前健康管理與健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀、趨勢(shì)及創(chuàng)新融合發(fā)展展開(kāi)綜合分析。

1 健康管理現(xiàn)狀與發(fā)展

健康管理概念最先由美國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)提出,其內(nèi)容是通過(guò)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的客戶進(jìn)行系統(tǒng)的健康管理,有效降低慢性病的發(fā)生發(fā)展,進(jìn)而大幅度減少出險(xiǎn)比例和醫(yī)療保險(xiǎn)理賠費(fèi)用,從而初步形成有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義的健康管理基礎(chǔ)。近年來(lái),健康管理的理論和實(shí)踐體系不斷完善,其含義是基于不同人群的整體健康狀況及其健康危險(xiǎn)因素開(kāi)展全面檢測(cè)、評(píng)估、干預(yù)與隨訪的閉環(huán)式管理[4]。健康管理從主動(dòng)健康的服務(wù)理念出發(fā),從“被動(dòng)醫(yī)療”向“主動(dòng)預(yù)防”轉(zhuǎn)變,其宗旨是預(yù)防與控制疾病發(fā)生發(fā)展,減少醫(yī)療費(fèi)用,提高全民健康水平[5]。

1.1國(guó)外部分國(guó)家健康管理現(xiàn)狀

1.1.1 美國(guó) 健康管理的概念最初出現(xiàn)在美國(guó)的保險(xiǎn)業(yè),美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)健康管理研究中心主任第·艾鼎敦博士曾經(jīng)提出,美國(guó)經(jīng)過(guò)20多年的研究得出了以下結(jié)論:健康管理對(duì)于任何企業(yè)及個(gè)人都有“90%”和“10%”,即90%的個(gè)人和企業(yè)通過(guò)健康管理后,醫(yī)療費(fèi)用降到原來(lái)的10%;10%的個(gè)人和企業(yè)沒(méi)有進(jìn)行健康管理,醫(yī)療費(fèi)用比原來(lái)上升90%[6]。在過(guò)去近100年里,美國(guó)人平均壽命增加30年,其中來(lái)源于公共衛(wèi)生和預(yù)防的貢獻(xiàn)是25年,而醫(yī)療服務(wù)僅占5年[7]。當(dāng)前美國(guó)健康保險(xiǎn)的大部分市場(chǎng)是整合醫(yī)療和保險(xiǎn)資源的健康管理組織,它們擁有各自的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),以綜合管理模式提供全面的健康管理服務(wù)[8]。

1.1.2 日本 日本的健康管理始于1959年的八千穂村《全面健康手冊(cè)》村民管理模式,明顯降低了發(fā)病率和死亡率,因此被大力推廣[9]。日本的健康管理與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作貫穿各個(gè)環(huán)節(jié),各市、町、村政府行政機(jī)關(guān)進(jìn)行健康流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查,重點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性的健康教育,提升居民健康觀念和行為[10]。日本《健康增進(jìn)法》的出臺(tái),使健康管理在日本有法律保護(hù)和依據(jù),既是權(quán)利也是義務(wù),有效保障健康管理的實(shí)施。

1.1.3 德國(guó) 德國(guó)實(shí)行健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)緊密結(jié)合,在2008年,商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施慢性病護(hù)理管理方案[11]。根據(jù)各種慢性病危險(xiǎn)因素和影響個(gè)人健康的不良生活行為,對(duì)全人群進(jìn)行健康管理。德國(guó)最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司還將保險(xiǎn)保障、健康管理服務(wù)和預(yù)防醫(yī)療服務(wù)集一體,充分發(fā)揮三者相互促進(jìn)的作用[12]。

1.1.4 英國(guó) 英國(guó)是免費(fèi)醫(yī)療的福利性國(guó)家,其國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系保障范圍覆蓋全民,但是常出現(xiàn)醫(yī)療基金短缺和候診時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等,使就診人群開(kāi)始轉(zhuǎn)向私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計(jì),1979—2010年,英國(guó)個(gè)人或團(tuán)體形式自主選擇商業(yè)健康保險(xiǎn)的人數(shù)由300萬(wàn)增長(zhǎng)到720萬(wàn)(含家屬),占總?cè)丝诘谋壤?.39%上升到11%[13]。英國(guó)健康保險(xiǎn)公司根據(jù)客戶需求設(shè)計(jì)各種健康保險(xiǎn)計(jì)劃,并提供自有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù),從根本上解決了客戶健康管理和醫(yī)療的難題,緩解了部分矛盾,滿足了不同層次的需求[14]。

1.2中國(guó)健康管理現(xiàn)狀 我國(guó)居民面臨的健康問(wèn)題和健康風(fēng)險(xiǎn)因素是構(gòu)建健康管理體系的現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向。2003年“非典”疫情后,健康體檢行業(yè)進(jìn)入快速發(fā)展期,健康管理概念逐漸被人們認(rèn)識(shí)。“十三五”提出“大健康”建設(shè)將提高全民健康管理水平上升到國(guó)家戰(zhàn)略高度。《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》和《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》均強(qiáng)調(diào)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。我國(guó)健康服務(wù)業(yè)由傳統(tǒng)單純的被動(dòng)體檢迅速向主動(dòng)的健康管理轉(zhuǎn)變。同期,科技部成立專家組進(jìn)行數(shù)字醫(yī)療和健康促進(jìn)“十三五”科技規(guī)劃,前瞻性地以健康為中心布局我國(guó)人口與健康的科技計(jì)劃。在國(guó)家政策影響下,初步形成具有中國(guó)特色的主動(dòng)健康模式。主動(dòng)健康是以提高全人群健康素養(yǎng)主觀能動(dòng)性為核心,借助健康管理服務(wù)云平臺(tái),對(duì)健康信息及影響因素進(jìn)行抓取、整合、分析和預(yù)測(cè),從各相關(guān)領(lǐng)域積極爭(zhēng)取一切可能的資源以持續(xù)改善健康狀態(tài),并對(duì)健康危險(xiǎn)因素采取以非藥物治療措施為主,以必要的藥物治療措施為輔的方式,從而達(dá)到提高機(jī)能,消除疾病,維持人體處在健康狀態(tài)的實(shí)踐活動(dòng)和知識(shí)體系[15]。主動(dòng)健康管理模式更加提倡“人人參與、人人盡力、人人享有”等多方參與的形式,從過(guò)去的被動(dòng)醫(yī)療,關(guān)口前移至人人主動(dòng)關(guān)心。主動(dòng)健康管理主要通過(guò)全面提升健康水平、智能預(yù)警健康事件、精準(zhǔn)預(yù)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)、有效干預(yù)健康結(jié)局和協(xié)同促進(jìn)健康素養(yǎng)這5個(gè)維度提高公民健康管理水平,促進(jìn)全民主動(dòng)健康管理新模式[16]。

2 國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀分析

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)是隨著社會(huì)保障體制的不斷改革而發(fā)展起來(lái)的。商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立后開(kāi)始緩慢發(fā)展[17]。2008年以前,群眾的購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)意識(shí)較弱,商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)化不足,商業(yè)健康保險(xiǎn)的整體發(fā)展受限。在全面啟動(dòng)實(shí)施新醫(yī)改階段,國(guó)家頒布和實(shí)施的各種新政中指出商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充,鼓勵(lì)并支持其在重大疾病醫(yī)療和長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域中開(kāi)展探索與實(shí)踐[18]。在我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)保障制度及醫(yī)療體系改革大背景下,商業(yè)健康保險(xiǎn)自2011年開(kāi)始迎來(lái)了快速發(fā)展期,基本上是以保險(xiǎn)市場(chǎng)整體增速的2.5～3倍的速度實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng),而且增速呈現(xiàn)明顯的逐年大幅上揚(yáng)趨勢(shì)[19]。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì),2018年,商業(yè)健康保險(xiǎn)在大幅壓縮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的情況下保費(fèi)收入達(dá)5 448億元;2019年上半年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入已近4 000億元,同比增長(zhǎng)32%,超過(guò)車(chē)險(xiǎn)的3 966億元,成為保險(xiǎn)業(yè)第二大險(xiǎn)種。在快速發(fā)展的同時(shí),商業(yè)健康保險(xiǎn)也存在一些問(wèn)題:首先,商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間短,在社會(huì)保障體系中所占份額還比較小;其次,健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱,經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管控能力不強(qiáng);第三,產(chǎn)品種類較為單一,長(zhǎng)期以來(lái)占據(jù)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的主流產(chǎn)品主要是重疾險(xiǎn),其他險(xiǎn)種則發(fā)展較慢[20]。

3 健康管理在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值

商業(yè)健康保險(xiǎn)是按照商業(yè)化原則由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。美國(guó)于1973年頒布《健康維護(hù)法案》,大力發(fā)展健康維護(hù)組織,由傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式逐步向管理式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變,并將健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)融合[21]。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具有一定的健康管理經(jīng)驗(yàn),可提供初步的健康管理服務(wù)項(xiàng)目。但商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)仍主要以“外包”的形式向有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)所需的健康管理服務(wù)。由于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)的目的,其可更高效地為客戶進(jìn)行全面的健康管理。隨著人均預(yù)期壽命和慢性病患病率的增加,人民對(duì)于健康保險(xiǎn)以及預(yù)防保健等增值服務(wù)的需求日益增長(zhǎng);而我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品存在質(zhì)量較差和同質(zhì)化嚴(yán)重的問(wèn)題,無(wú)法滿足客戶對(duì)于健康保險(xiǎn)的美好需求[22]。健康管理旨在調(diào)動(dòng)群眾的主觀能動(dòng)性,增強(qiáng)自我為健康第一責(zé)任人的意識(shí),充分利用衛(wèi)生醫(yī)療資源。健康管理對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)具有控制賠付保險(xiǎn)金的支出、提高健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力和降低健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)健康教育、健康科普和健康干預(yù)等方式降低健康風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生、減緩健康危險(xiǎn)的發(fā)生,可以降低保險(xiǎn)金支出,提高保險(xiǎn)金使用效率。不僅如此,其還可借助健康管理相關(guān)技術(shù)很好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制[23]。同時(shí)還可以做好被保險(xiǎn)人接受診療過(guò)程中的事中風(fēng)險(xiǎn)管理,即通過(guò)前述的診療干預(yù),引導(dǎo)被保險(xiǎn)人的診療行為,降低被保險(xiǎn)人就醫(yī)過(guò)程中不合理的費(fèi)用支出[21,24]。中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2019年11月12日正式發(fā)布新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》,不僅增加了健康保險(xiǎn)創(chuàng)新性的改革,而且加強(qiáng)了保障消費(fèi)者權(quán)益。與2006年頒布實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》相比,該辦法首次將健康保險(xiǎn)與健康管理相互結(jié)合;強(qiáng)調(diào)健康保險(xiǎn)成為國(guó)家醫(yī)療保障的重要組成部分,并且將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn),不再屬于“意外保險(xiǎn)”;鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基于新藥物和新醫(yī)療技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用[25]。

4 健康管理與健康保險(xiǎn)創(chuàng)新融合發(fā)展趨勢(shì)

我國(guó)政府一直高度重視商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展,2009年以來(lái)出臺(tái)了多項(xiàng)利好商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策。國(guó)務(wù)院出臺(tái)的若干意見(jiàn)均鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)健康管理服務(wù)[26]。2019年11月,新的《健康保險(xiǎn)管理辦法》出臺(tái),更是明確并提高了健康管理在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中所占比重。我國(guó)的醫(yī)療保障體系主要以基礎(chǔ)醫(yī)保為主,這樣的體系結(jié)構(gòu)需要商業(yè)健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的補(bǔ)充職責(zé)[27]。開(kāi)展醫(yī)療相關(guān)的健康管理在未來(lái)具有較大的發(fā)展?jié)摿?健康管理和健康保險(xiǎn)的融合是一種必然的趨勢(shì)。在新形勢(shì)下,健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該抓住機(jī)遇,在重大疾病預(yù)防、慢性病管理、病后康復(fù)等降低健康保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)上創(chuàng)新實(shí)踐,改變服務(wù)管理模式,建立“醫(yī)療+健康管理+商?！钡姆?wù)模式[28],將“事后賠付”轉(zhuǎn)變?yōu)榕c健康管理理念相對(duì)應(yīng)的事前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、事中干預(yù)管理、事后服務(wù)支持[25]。同時(shí),通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)健康教育和健康行為管理,利用大手段優(yōu)化和創(chuàng)新服務(wù)模式,實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合[23],滿足人民群眾多樣化和個(gè)性化的健康服務(wù)需求。

4.1惠民保成為群眾接受度高的商業(yè)健康保險(xiǎn) 城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),又稱惠民保,先是在深圳、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)試點(diǎn),取得較為理想的效果后,在2020年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)鋪開(kāi)[29],已成為各地區(qū)一種較為穩(wěn)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式。與早期市場(chǎng)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)不同的是,惠民保能夠銜接基礎(chǔ)醫(yī)保,如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保,是基礎(chǔ)醫(yī)保的擴(kuò)充;不受健康告知的限制,市場(chǎng)運(yùn)作的商業(yè)化健康保險(xiǎn)大多都有健康告知的限制,如罹患相關(guān)疾病則拒絕投?；蛘哂邢嚓P(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)提高保費(fèi),惠民保不受健康風(fēng)險(xiǎn)限制[30],患有相關(guān)疾病也可以按照當(dāng)年保費(fèi)金額投保;保費(fèi)相對(duì)低廉,惠民保保費(fèi)普遍在幾十到兩百元錢(qián)之間,價(jià)格相對(duì)群眾接受度高。因此,惠民保是目前具有較大群眾認(rèn)可度的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn),覆蓋了基礎(chǔ)醫(yī)保與商業(yè)化健康保險(xiǎn)的空隙[31]。

4.2“全國(guó)防控重大慢病創(chuàng)新融合試點(diǎn)項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱“項(xiàng)目”)成為健康保險(xiǎn)和健康管理深度合作發(fā)展的新機(jī)遇 項(xiàng)目由中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢病中心、中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)共同組織發(fā)起,經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心批準(zhǔn),是為貫徹落實(shí)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》等文件要求,堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移,結(jié)合“健康中國(guó) 醫(yī)者先行”的要求,探索符合我國(guó)國(guó)情的重大疾病防控模式,創(chuàng)新健康管理助力健康中國(guó)行動(dòng)的落地實(shí)踐,加快推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。?xiàng)目計(jì)劃在當(dāng)前健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)上,篩選一批醫(yī)院的健康管理中心(體檢中心),開(kāi)展重大慢病創(chuàng)新融合試點(diǎn)工作,通過(guò)個(gè)性化健康教育、營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)、健身運(yùn)動(dòng)輔導(dǎo)等健康維護(hù)、促進(jìn)和干預(yù)的管理途徑,開(kāi)展定期隨訪評(píng)價(jià),形成閉環(huán)健康管理服務(wù)模式。本項(xiàng)目將成立管理委員會(huì),建立統(tǒng)一信息管理平臺(tái),制定統(tǒng)一管理路徑和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),完善運(yùn)行管理機(jī)制,高效開(kāi)展項(xiàng)目管理委員會(huì)安排的專項(xiàng)健康管理服務(wù)。項(xiàng)目在為居民開(kāi)展健康干預(yù)和健康管理的過(guò)程中,必將產(chǎn)生個(gè)人健康的風(fēng)險(xiǎn)管理需求,刺激健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展壯大,這是健康保險(xiǎn)和健康管理合作發(fā)展的新機(jī)遇,能滿足人民群眾管理自身健康需求,降低未來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。健康保險(xiǎn)可深入到居民健康管理的全過(guò)程,如通過(guò)付費(fèi)保險(xiǎn)降低每年健康體檢的費(fèi)用;通過(guò)解讀健康體檢報(bào)告降低將來(lái)健康風(fēng)險(xiǎn)來(lái)規(guī)劃個(gè)人的健康保險(xiǎn);通過(guò)規(guī)劃個(gè)人的健康保險(xiǎn)獲取健康干預(yù)服務(wù)等。

5 小結(jié)

全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)是人民幸福健康生活的內(nèi)在保證,隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人民群眾對(duì)健康的要求更高,也需要更好的醫(yī)療服務(wù)、更舒適的看病體驗(yàn)。通過(guò)健康保險(xiǎn)在健康管理過(guò)程中的參與,為群眾提供降低健康風(fēng)險(xiǎn)的健康管理產(chǎn)品,幫助居民降低未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn),是助力建設(shè)健康中國(guó)的有效途徑[32]。目前我國(guó)現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要以較高價(jià)格的商業(yè)健康保險(xiǎn)和普適性的惠民保為主,能夠提供的風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)主要是患病后出險(xiǎn),在風(fēng)險(xiǎn)前期健康保險(xiǎn)的參與度不足,未來(lái)的健康保險(xiǎn)應(yīng)增加患病前期風(fēng)險(xiǎn)管理的產(chǎn)品研發(fā),參與到人群健康管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,從而降低人群的健康風(fēng)險(xiǎn)及患病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。