醫(yī)院績效評價的理論與實踐

劉旭晶 青島大學

建立績效評價系統(tǒng)的主要目的在于能夠提升醫(yī)院管理水平與管理質量，以便其在未來的發(fā)展過程中持續(xù)發(fā)展。在系統(tǒng)構建過程中，要緊密結合各科室實際情況，完善相應的考核體系，明確評價指標，合理賦予指標權重，并且要求評價人員對于員工工作業(yè)績與表現(xiàn)進行評價，最后將評價結果對員工進行公開。在工作管理上，必須要對員工針對評價結果提出反饋與疑問有著高度重視。

一、對醫(yī)院績效評價的認識

（一）開展醫(yī)院績效評價工作的重要意義

績效評價體系是對組織的經(jīng)營業(yè)績和效益進行評價，以此為組織其他管理工作提供有效的依據(jù)，作為改善績效工作的基礎，是組織績效管理的核心方面。所以在我國醫(yī)院管理工作中運用績效評價有著非常重要的意義，首先醫(yī)院考評績效評價有效開展，有利于對醫(yī)院外部評價系統(tǒng)作出完善及發(fā)展，促使我國多年來醫(yī)院等級評審活動內(nèi)容更加多樣化，并且促使該項工作與各醫(yī)院具體管理實踐經(jīng)驗進行融合。醫(yī)藥衛(wèi)生體制三項改革之后，相關政府部門就需要對醫(yī)院及藥品利潤返還，保險承辦機構需要詢價，醫(yī)院以此確定醫(yī)療費用合理支付，公眾選擇合同醫(yī)院時會對醫(yī)院進行綜合性的評估，這些都給醫(yī)院外部評價體系構建的添加了新的內(nèi)容。

其次，開展醫(yī)院績效評價對于醫(yī)院為內(nèi)部管理效率有著明顯的提高作用，績效評價作為績效管理的核心環(huán)節(jié)，通過有效的績效評價管理工具，以此為醫(yī)院內(nèi)部管理及各項工作環(huán)節(jié)產(chǎn)生重要的作用，從而促使醫(yī)院管理水平得到有效的提升。運用得當便可成為落實醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的有效工具，對醫(yī)院人事改革、質量管理等相關工作環(huán)節(jié)進行深入拓展，從而建立起激勵平臺，通過績效評價管理結果能夠為人事選拔、聘任及薪酬制度改革提供有效的參考，以此成為提升傳統(tǒng)獎金分配工作品質的重要工具。

（二）善于借鑒企業(yè)績效評價經(jīng)驗，從而做好醫(yī)院績效評價工作

企業(yè)績效評價工作在企業(yè)方面應用較早，因此在構建醫(yī)院評價體系管理工作上，需要充分的借鑒其優(yōu)秀工作管理經(jīng)驗，這對于醫(yī)院績效評價完善工作有著非常重要的作用。分析西方企業(yè)經(jīng)濟業(yè)績評價，在發(fā)展過程中，主要經(jīng)歷了成本業(yè)績評價、財務業(yè)績評價及綜合業(yè)績評價這三個階段。其中，綜合業(yè)績評價開始于20世紀90年代，在這種階段中，企業(yè)經(jīng)營業(yè)績評價主要傾向于財務指標及非財務指標這兩種的相互結合，這方面美國哈佛大學教授卡普蘭等人研究的平衡計分卡具有代表性。這對早期強調經(jīng)營結果的評價進行了有效的完善，我國企業(yè)業(yè)績評價指標體系在發(fā)展過程中也經(jīng)歷了三次重大變革，以1993年的企業(yè)財務通則設計的財務業(yè)績評價指標體系，直至1995年財政部制定的企業(yè)經(jīng)濟效益評價體系再到1999年四部委聯(lián)合頒布的國有資本金效績評價指標體系，在此階段中逐步形成了財務指標與非財務指標相結合的業(yè)績評價指標體系。

企業(yè)在發(fā)展中以經(jīng)濟收益為目的，開展績效評價，以此要充分的考慮到考評非財務指標的重要性，在此過程中就要認清主體發(fā)展方向。醫(yī)院作為非盈利性、公益性單位要積極借鑒企業(yè)績效的優(yōu)秀評價經(jīng)驗，將社會效益及經(jīng)濟效益兩者緊密結合，而不是只為單一追求經(jīng)濟效益。

（三）學會運用績效管理理論，做好醫(yī)院績效評價工作

企業(yè)及醫(yī)院開展績效評價，在工作理論基礎上相一致。作為績效管理在各個環(huán)節(jié)充分貫徹落實績效管理理論，這是做好醫(yī)院績效評價工作的基礎。因此，在具體的工作管理上，要注重以下兩個方面：首先應該將外部評價與醫(yī)院內(nèi)部績效評價系統(tǒng)緊密結合，醫(yī)院等級評審及其他醫(yī)院評價活動對醫(yī)院基本結果的使用評價，對結果的好壞評價方面是事后進行的，這對于結果本身并未產(chǎn)生多大的影響。因此在構建醫(yī)院績效評價體系時，對于影響評價結果的各項環(huán)節(jié)過程進行控制及評價，將績效評價工作管理延伸到工作全程，以此取得更加理想的績效評價結果。除了對外界評價工作關注之外，還應該將工作重心轉移到醫(yī)院內(nèi)部評價體系建立工作上，具體的工作上要注重于對各科室及相應的崗位進行績效評價，構建以醫(yī)院、科室、崗位三級績效的評價體系，從而使得外部評價能夠以內(nèi)部評價的具體工作管理落實作為保證，促使醫(yī)院戰(zhàn)略目標能夠得到有效落實。其次，要注重績效評價。在績效管理工作中的整體運用中，績效評價是績效管理的重要組成部分，美國管理專家羅伯特巴克沃曾經(jīng)指出，如果只做績效評價而忽視績效管理的其他環(huán)節(jié)，面臨的會是失敗。在醫(yī)院績效管理全過程的構成中，應該將績效評價與績效目標設定績效輔導績效反饋及具體應用緊密結合，因此可以看出績效評價并非簡單的上級對下級職工工作要求，更不是迫使職工努力工作的約束，應該通過在持續(xù)有效的工作理念下，成為醫(yī)院常規(guī)管理工作的重要組成部分。

（四）醫(yī)院開展績效評價工作上的優(yōu)勢

開展績效評價工作，一般采用定性及定量評價相結合的方式，如何進行有效的定量評價一直是績效評價工作的理想目標?？梢钥闯鲠t(yī)院推行目標管理責任制已經(jīng)實行多年，而且在運用各種量化考核指標上也取得了良好的成效，所以在醫(yī)院進行績效評價有著很好的量化考核基礎。此外，醫(yī)院成本核算及質量管理工作在此工作過程中有著較好的工作積累，開展醫(yī)院績效評價管理工作，對于重新組合及優(yōu)化以往考核指標提供了新的思路。

二、如何建立醫(yī)院績效考核的建議

（一）建立醫(yī)院科室與崗位三級績效評價體系

為保證醫(yī)院績效評價管理工作發(fā)揮出其具體的應用價值，必須構建醫(yī)院科室與崗位三級評價體系，并且使這三個方面進行緊密聯(lián)系，因此組成一個完整系統(tǒng)。其中醫(yī)院整體外部評價是導向，科室及崗位等內(nèi)部評價是此項工作開展的基礎，科室評價及崗位評價在具體的工作管理上也可以進行相互補充，崗位績效評價是推行此項評價制度的最終目的。

開展醫(yī)院績效評價體系，在其工作核心內(nèi)容上要能夠體現(xiàn)出具體評價指標，選擇及確定評價標準，以此作用于各個環(huán)節(jié)。外部對醫(yī)院總體績效評價系統(tǒng)，由于在實際評價管理上目的不同，標準選擇側重點也會出現(xiàn)不一致，如《三級綜合醫(yī)院評審標準》，對醫(yī)院績效評價側重于服務質量、患者負擔等問題，“收支兩條線政策”下，藥品利潤返還主要依據(jù)于財務指標及對醫(yī)院進行評價，當前醫(yī)院外部績效評價內(nèi)容研究較為粗淺，在下一步工作重心應該傾向于對單病種平均費用質量、市場份額等方面進行深入研究，這能夠對醫(yī)院建立內(nèi)部評價體系有著非常良好的引導作用。因此逐步深入到對于醫(yī)院內(nèi)部各個環(huán)節(jié)評價，建立醫(yī)院內(nèi)部績效評價工作時，教育目標管理思路將醫(yī)院發(fā)展目標與具體科室及崗位目標相聯(lián)系，以此建立起科室及崗位的績效評價指標體系?？剖铱冃гu價系統(tǒng)作為醫(yī)院整體績效評價的核心內(nèi)容，選用指標過程中就必須以有利于醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略目標實現(xiàn)及醫(yī)院可進競爭優(yōu)勢培育為目的，在崗位績效評價中，要更多的評價個人工作業(yè)績及實際效益，內(nèi)容上包含個人工作技能、工作量、服務態(tài)度、工作創(chuàng)新等不同方面。這三者在關鍵績效指標選擇上有著相互促進作用，互為因果。

（二）注重綜合性評價方式的選擇

建設醫(yī)院內(nèi)部績效評價系統(tǒng)是建設醫(yī)院績效評價工作的關鍵環(huán)節(jié)。在日常的績效評價體系、平衡計分卡、關鍵績效指標管理系統(tǒng)等具體價方式上，根據(jù)我院實踐經(jīng)驗來看，平衡計分卡較為符合醫(yī)院線當前特點，并且能夠與成本核算質量管理創(chuàng)新管理有效結合。其次，在指標選擇上，就要更多地考慮到過程評價指標，例如各種質量考核指標考核及應用，此項工作是確保醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)。再次，確定評價導向時就要正確處理醫(yī)院發(fā)展短期利益與長期利益之間的關系，如注重創(chuàng)新能力的評價和醫(yī)院長遠發(fā)展優(yōu)勢項目的培育，注重對于患者滿意優(yōu)的優(yōu)質低費用服務模式的評價。

三、醫(yī)院績效評價的未來展望

（一）注重以人為本，以病人為中心的服務理念

國際上醫(yī)院評審標準均注重體現(xiàn)以病人為中心的服務理念。美國醫(yī)療機構評審委員會編輯的《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》（第2版）中，在“以患者為中心的標準”中有5個方面標準，第一個就是“可給予連續(xù)的醫(yī)療護理服務”。對這條標準的解釋為“醫(yī)療機構應把它提供的服務看作是由一體化服務系統(tǒng)、醫(yī)療護理人員和各個層次的醫(yī)療服務組成的連續(xù)醫(yī)療服務的一個組成部分。其目的是使現(xiàn)有的服務與患者的醫(yī)療護理需要相匹配，協(xié)調醫(yī)療機構內(nèi)部為患者提供的醫(yī)療服務；并安排出院與隨訪，從而改進患者的醫(yī)療結果，提高現(xiàn)有資源的使用率。對這條標準，又分為3個方面來衡量：1、醫(yī)療機構能滿足患者哪些需要；2、向患者提供高效率的服務流程；3、合理安排患者轉診或出院?？梢灶A見，以病人為中心不僅會作為我國醫(yī)院醫(yī)療服務的理念貫穿于醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)，也將逐步成為評估醫(yī)院服務質量的重要尺度。

（二）公平性指標將逐步納入醫(yī)院績效評價體系

在衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院評價中，公平性指標日益得到體現(xiàn)已成為一個國際化的趨勢。如前所述，WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價中，已將公平性作為評價的一個尺度。國際上在對醫(yī)院績效評價指標中，也將其作為4個尺度之一。目前我國的醫(yī)院統(tǒng)計指標中，還未將其納入。根據(jù)國際經(jīng)驗，隨著我國醫(yī)院投資主體的多元化和醫(yī)院所有權的變革，這種改革對公平性影響的要求會逐步提上日程，因此，公平性指標納入醫(yī)院績效的評價體系中也是遲早的事。

（三）市場開放度

市場開放度（market exposure）是指使醫(yī)院面對產(chǎn)品市場和要素巿場的競爭。在產(chǎn)品市場上，市場開放度意味著醫(yī)院的收入與績效聯(lián)系；在要素市場上，市場開放度意味著醫(yī)院為投入要素而競爭，包括人力和資本。產(chǎn)品市場中醫(yī)院產(chǎn)品市場開放度的提高意味著醫(yī)院的收入更加依靠其吸引并留住病人的能力，市場開放度將醫(yī)院的收入和績效直接聯(lián)系起來，因此，將促進醫(yī)院更經(jīng)濟地改善績效。增加市場開放度意味著將醫(yī)院的部分收入明顯和績效聯(lián)系起來，并通過使用者付費提高成本回收率和改變支付機制等措施達到目標。一些國家在通過改變支付機制來反映醫(yī)院績效，增加市場開放度的同時，確?；颊哌x擇醫(yī)院以促進競爭。

（四）突出醫(yī)院的社會功能

社會功能（social functions）是指醫(yī)院向患者提供有社會價值的服務，這些服務的邊際成本大于醫(yī)院因提供這些服務而獲得的邊際收益。隨著為提高效率及改善患者滿意度為目的而實施的醫(yī)院體制改革的推進，醫(yī)院可能忽視了諸如提高公平性、加強籌資保護等目標。而社會功能將賦予醫(yī)院提供某些收益無法彌補成本的服務或提供社會全體人口受益的服務責任，強化醫(yī)院的社會責任。WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效中對衛(wèi)生系統(tǒng)3個目標的定位，將更加促使醫(yī)院提供具有社會功能的服務，醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要資源（人力、獎金等）積聚地，無疑也應承擔起改善人群健康，籌資保護和反應性的目標。

（五）績效評價結果的公式與透明

根據(jù)當前發(fā)展來看，可以有效預見隨著醫(yī)院市場化程度的逐漸提高，醫(yī)院方面競爭力加劇以及醫(yī)院社會化程度明顯提高，醫(yī)院績效評價結果將能夠與其他反映醫(yī)院醫(yī)療價格、技術等方面指標相結合，作為一種公示制度內(nèi)容存在，在實行中更具透明化與公開化。一方面，此項信息傳遞有利于相關部門作為對醫(yī)院考核及評價的依據(jù)，成為財政管理計劃部門和醫(yī)療保險等部門制定相政策及進行有效監(jiān)督的決策依據(jù)。另一方面，也可以作為社會公眾對醫(yī)院信譽和水平的標志，成為消費者了解和選擇醫(yī)院的有效參考。如同英國醫(yī)院星級評審結果社會化一樣，在網(wǎng)上公布結果，不論是憑證星級的醫(yī)院或是無星級的醫(yī)院都公布于眾。顯然，這種公式和透明行為將作為一種強有力的約束及激烈對醫(yī)院產(chǎn)生作用，以此促使醫(yī)院向著更好的績效管理方向發(fā)展，并且將此項工作制度法治化、規(guī)范化，相信在不遠的將來也會逐漸推上日程。

四、結束語

綜上所述，醫(yī)院要想在現(xiàn)階段有效的提高員工的工作積極性，必須根據(jù)各個科室的實際工作情況，對傳統(tǒng)的績效評價機制進行相應的革新，立足于科學的評價機制體系，確保平衡積分卡與醫(yī)院特性相符、保證指標權重的合理性這三個方面構建醫(yī)院評價系統(tǒng)。