ABC情緒行為療法對(duì)圍絕經(jīng)期維持性血液透析患者心理狀況及自我管理能力的影響研究

蔡小霞

（海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院，海南 ?？?571199）

女性絕經(jīng)前后的一段時(shí)期被稱為圍絕經(jīng)期，此時(shí)雌激素水平降低，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等消極情緒[1]。對(duì)于腎功能不全和腎臟衰竭患者，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是替代腎臟的重要療法和延長(zhǎng)生命的主要方法[2]。但是，長(zhǎng)期血液透析引發(fā)的一系列并發(fā)癥及巨大的醫(yī)療費(fèi)用，容易使MHD 患者產(chǎn)生極大的精神壓力和一些心理問(wèn)題。研究[3]表明，15%～52%的MHD 患者存有焦慮、抑郁情緒。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，MHD 患者存有焦慮、抑郁情緒的比例分別為55.5%，68.0%[4-5]。而圍絕經(jīng)期MHD 患者，由于內(nèi)分泌變化嚴(yán)重?cái)_亂了生理穩(wěn)態(tài)，加之進(jìn)行維持性血液透析治療，出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒的概率就更大[6]。焦慮、抑郁等負(fù)面情緒的持續(xù)存在，會(huì)影響患者的治療依從性和透析充分性，增加再住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。ABC情緒行為療法作為一種有效的綜合情緒干預(yù)療法已在高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎衰、慢性阻塞性肺疾病以及惡性腫瘤等慢性病患者、圍手術(shù)期患者、妊娠合并癥患者中得到驗(yàn)證[8-10]。但未見(jiàn)其在圍絕經(jīng)期MHD 患者中的應(yīng)用研究，也尚無(wú)把維持性血液透析患者情緒管理納入日常護(hù)理工作的研究。本研究將ABC情緒行為管理與日常護(hù)理工作相結(jié)合，建立ABC情緒行為干預(yù)方案，并對(duì)圍絕經(jīng)期MHD 患者進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)患者負(fù)面情緒及自我管理能力的影響，從而豐富圍絕經(jīng)期MHD 患者干預(yù)措施，擴(kuò)大ABC情緒行為干預(yù)理論在臨床上的應(yīng)用范圍，并嘗試把MHD 患者情緒行為管理納入日常護(hù)理工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年10月至2021年10月在?？谑? 家綜合醫(yī)院血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的圍絕經(jīng)期患者80 例作為研究對(duì)象。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；月經(jīng)無(wú)規(guī)律和自然閉經(jīng)＜12 個(gè)月的圍絕經(jīng)期女性；透析時(shí)間＞3 個(gè)月；病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚，可以正常溝通；近3 個(gè)月未參加有關(guān)情緒行為的干預(yù)研究。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝、血液系統(tǒng)疾病及腫瘤患者；有嚴(yán)重意識(shí)障礙、精神異常者。

1.3 研究方案

（1）分組。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）篩選出有焦慮和抑郁情緒的患者，根據(jù)透析時(shí)間分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。

（2）干預(yù)措施。①對(duì)照組：采用常規(guī)血液透析治療、健康教育、心理護(hù)理。②實(shí)驗(yàn)組：在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用ABC情緒行為療法。

（3）實(shí)施過(guò)程。課題立項(xiàng)后，在3 家醫(yī)院的血液透析中心成立ABC情緒行為干預(yù)小組，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人統(tǒng)一培訓(xùn)，干預(yù)小組負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)安排任務(wù)。于患者每次血液透析時(shí)對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)貫穿患者透析全程，每星期最少兩次，每次至少30 分鐘，共6 個(gè)月。

①收集評(píng)估階段：為每位患者建立檔案，記錄患者存在的負(fù)面情緒及干預(yù)措施、干預(yù)效果。②分析診斷階段：通過(guò)觀察、詢問(wèn)等方式了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因及其看法。③計(jì)劃實(shí)施階段：采用專家講座、在微信平臺(tái)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)討論、面對(duì)面交流溝通、同伴教育等方法，幫助患者形成正確的觀念和行為，修正錯(cuò)誤認(rèn)知，對(duì)事件做出理性反應(yīng)。④效果評(píng)價(jià)階段：采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表對(duì)兩組負(fù)面情緒改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)干預(yù)前后兩組自我管理能力進(jìn)行比較。

1.4 評(píng)價(jià)工具

（1）焦慮自評(píng)量表[11]。量表共4 個(gè)維度20 個(gè)條目。 采用4級(jí)評(píng)分法，總分為各項(xiàng)目得分相加，乘以1.25 后獲得的標(biāo)準(zhǔn)分，＜50 分無(wú)焦慮，50～＜60 分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.85。

（2）抑郁自評(píng)量表[12]。量表共4 個(gè)維度20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，總分為各項(xiàng)目得分相加，乘以1.25 后獲得的標(biāo)準(zhǔn)分，＜53 分為無(wú)抑郁，53～＜63 分為輕度抑郁，63～＜73 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89。

（3）成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表（AHSMARS-Ⅱ）。采用由黃菲菲等[13]研制的成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表，共3 個(gè)維度38 個(gè)條目，總分38～190 分，得分越高表示自我管理水平越高。量表的Cronbach's系數(shù)為0.93。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，年齡及SAS、SDS、AHSMARS-Ⅱ得分以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，一般資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究對(duì)象共80 例，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40 例，研究過(guò)程中未發(fā)生脫落。實(shí)驗(yàn)組平均年齡為（53.7±13.5）歲，對(duì)照組平均年齡為（52.8±12.1）歲。兩組患者在年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭收入、工作性質(zhì)、付費(fèi)方式、透析齡、血管通路類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 干預(yù)前后兩組SAS、SDS 得分比較

干預(yù)前后對(duì)照組SAS、SDS 得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。干預(yù)后兩組SAS、SDS 得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組SAS、SDS 得分比較（±s）Table 2 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention（±s）

表2 干預(yù)前后兩組SAS、SDS 得分比較（±s）Table 2 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention（±s）

組別SAS SDS干預(yù)前t P 干預(yù)前t P對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組0.498 11.576＞0.05＜0.01 0.712 9.124＞0.05＜0.01 t P 54.53±3.86 54.77±4.72 0.253＞0.05干預(yù)后54.13±3.71 43.43±4.36-12.231＜0.01 54.76±5.72 54.96±5.92 0.163＞0.05干預(yù)后54.00±3.06 43.80±4.16-10.389＜0.01

2.3 干預(yù)前后兩組自我管理能力比較

干預(yù)前后對(duì)照組AHSMARS-Ⅱ得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組AHSMARS-Ⅱ得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組AHSMARS-Ⅱ得分比較（±s）Table 3 Comparison of AHSMARS-Ⅱscores between two groups before and after intervention（±s）

表3 干預(yù)前后兩組AHSMARS-Ⅱ得分比較（±s）Table 3 Comparison of AHSMARS-Ⅱscores between two groups before and after intervention（±s）

組別干預(yù)后135.28±32.29 156.25±16.39 7.932＜0.01干預(yù)前t P對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組2.964 8.260＞0.05＜0.01 t P 134.71±33.78 135.74±33.95 1.034＞0.05

3 討論

維持性血液透析是目前急慢性腎衰竭患者重要的腎臟替代療法和延長(zhǎng)生命的主要方法。但是，長(zhǎng)期血液透析引發(fā)的各種并發(fā)癥、高昂的醫(yī)療費(fèi)用、不能正常工作而自感社會(huì)價(jià)值降低和喪失等原因，給患者帶來(lái)了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。有研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者負(fù)面情緒的發(fā)生率比其他慢性疾病患者高，以焦慮、抑郁情緒最為常見(jiàn)[14]。而圍絕經(jīng)期MHD 患者卵巢功能逐漸衰退，生殖器官慢慢萎縮，雌激素水平不穩(wěn)定或者下降，引起內(nèi)分泌功能發(fā)生變化，造成神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，情緒不穩(wěn)定，再加上維持性血液透析治療會(huì)使抑郁、焦慮情緒的發(fā)生率升高。有研究表明，大部分圍絕經(jīng)期MHD 患者存有焦慮、抑郁等不良情緒[15]。這些不良情緒是MHD 患者飲食和液體攝入依從性最主要的危險(xiǎn)因素。有心理問(wèn)題的患者容易出現(xiàn)不按照醫(yī)囑治療、自我管理不嚴(yán)格、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、免疫功能下降等問(wèn)題，從而影響透析治療效果，甚至出現(xiàn)一些嚴(yán)重不良后果，極少數(shù)患者甚至有自殘、自殺傾向[16-17]。而這同時(shí)還會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 ABC情緒行為療法可以緩解圍絕經(jīng)期MHD 患者焦慮、抑郁情緒

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 得分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明ABC情緒行為療法可以使圍絕經(jīng)期MHD 患者的負(fù)面情緒得到改善。這與ABC情緒行為療法能幫助患者分析自身情感、信念是否理性，摒棄非理性信念，尋找最佳方式積極應(yīng)對(duì)疾病有關(guān)。本研究中使用的ABC情緒行為療法，是美國(guó)心理學(xué)家A.Ellis 創(chuàng)立的以人的認(rèn)知、情緒和反應(yīng)理論為基礎(chǔ)的心理干預(yù)方法。他認(rèn)為對(duì)人的情緒造成影響的不是發(fā)生的事件，而是人們對(duì)事件的態(tài)度、看法和評(píng)價(jià)。通過(guò)轉(zhuǎn)變非理性的觀念，患者的主觀幸福感、自尊水平等積極感受隨之增強(qiáng)，從而使不良情緒得到緩解[15]。ABC情緒行為療法在形成之初主要用于解決社區(qū)居民的心理問(wèn)題，隨著其核心理論的不斷完善與成熟，開(kāi)始應(yīng)用于臨床精神病患者。國(guó)外研究顯示，目前該療法仍然多用于精神疾病患者，但在腦卒中、維持性血液透析及癌癥患者中也有所涉及[18]。國(guó)內(nèi)研究顯示，除精神類疾病患者外，該療法還被應(yīng)用于高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎衰、慢性阻塞性肺疾病以及惡性腫瘤等慢性病患者與圍手術(shù)期患者、妊娠合并癥患者[19]。有研究表明[8，10]，ABC情緒行為療法可以緩解患者的焦慮、抑郁情緒。姚紅璐等[20]采用ABC情緒行為療法協(xié)同音樂(lè)療法對(duì)腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，一個(gè)月后，觀察組患者的術(shù)后恐懼情緒得到改善。鄭凌[21]將ABC情緒行為療法應(yīng)用于居家慢性阻塞性肺疾病伴抑郁狀態(tài)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能幫助患者分析情感、信念是否理性，摒棄非理性信念，尋找最佳方式積極應(yīng)對(duì)疾病，從而緩解自身抑郁情緒，提高運(yùn)動(dòng)能力。蔡磊[22]發(fā)現(xiàn)，ABC情緒行為療法可以通過(guò)改善患者負(fù)面情緒，提高食欲、睡眠等生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)水平，改善患者疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病狀態(tài)。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明[14，23-25]，ABC情緒行為療法的治療過(guò)程也是患者自我認(rèn)同與接納的過(guò)程，隨著患者非理性觀念的轉(zhuǎn)變，不良情緒得到緩解，主觀幸福感、自尊水平以及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)等積極感受也隨之增強(qiáng)。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法了解圍絕經(jīng)期維持性血液透析患者的焦慮、抑郁等情緒，通過(guò)觀察、詢問(wèn)等方式了解患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒的原因，以及患者對(duì)該事件的看法、解釋和評(píng)價(jià)，然后通過(guò)專家講座、在微信平臺(tái)發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料、學(xué)習(xí)討論、面對(duì)面交流溝通、同伴教育等方式，幫助患者認(rèn)識(shí)自身非理性信念及其產(chǎn)生的危害，改變其不良態(tài)度，建立正確的信念，從而形成合理的情緒和行為，最終使焦慮、抑郁等負(fù)面情緒得到改善。由此可見(jiàn)，ABC情緒行為療法作為一種綜合性心理療法應(yīng)用于圍絕經(jīng)期MHD 患者具有顯著改善患者負(fù)面情緒的作用，能夠使患者以良好的心態(tài)對(duì)待疾病以及康復(fù)治療，是一種較為理想的干預(yù)措施，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.2 ABC情緒行為療法可以提高圍絕經(jīng)期MHD 患者的自我管理能力

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組自我管理水平明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明ABC情緒行為療法可以提高圍絕經(jīng)期MHD 患者的自我管理能力。這是由于ABC情緒行為療法可以改善圍絕經(jīng)期MHD 患者的不良情緒，從而達(dá)到提高患者自我管理水平的目的。研究表明[26]，不良情緒和心理狀態(tài)是患者自我管理能力的重要影響因素。因?yàn)槭?、悲觀等負(fù)面情緒會(huì)影響患者疾病自我管理的主觀能動(dòng)性，進(jìn)而影響自我管理行為。也有研究[27]表明，慢性病患者的不良情緒與其自我效能水平密切相關(guān)。因?yàn)槊鎸?duì)疾病時(shí)的負(fù)面情緒會(huì)影響患者對(duì)自我管理能力的評(píng)價(jià)進(jìn)而影響其自我效能水平。多項(xiàng)研究顯示[28-31]，將疾病管理健康教育與ABC情緒行為療法相結(jié)合，引導(dǎo)患者對(duì)慢性病的認(rèn)知向理性方向轉(zhuǎn)變，可以消除患者的不良情緒，幫助患者樹(shù)立信心、掌握疾病相關(guān)知識(shí)，從而達(dá)到提高自我效能水平與自我管理能力的目的。董麗華[19]采用ABC情緒行為療法對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，通過(guò)患者間的交流溝通，引起共鳴并傳遞良好的情緒與自我管理行為，解決慢性病患者的共性問(wèn)題。而且多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明[30，32-33]，對(duì)患者進(jìn)行ABC情緒行為療法干預(yù)，通過(guò)改善患者的負(fù)面情緒，提高食欲、睡眠等生活質(zhì)量，可以改善患者疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等狀態(tài)。筆者在研究中也發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否處于圍絕經(jīng)期，大部分維持性血液透析患者不僅存有焦慮、抑郁等情緒，同時(shí)還存有悲觀、失望、自卑、厭倦等不良情緒。這些情緒的產(chǎn)生與患者對(duì)疾病、治療的認(rèn)識(shí)不正確以及一些不良價(jià)值觀、世界觀、人生觀有關(guān)，而這些情緒的產(chǎn)生嚴(yán)重影響了患者透析治療依從性、運(yùn)動(dòng)康復(fù)積極性以及與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心。通過(guò)與患者溝通交談打消他們的顧慮，糾正不正確的觀點(diǎn)，可以幫助其樹(shù)立治療和康復(fù)的信心，使其保持良好心態(tài)。維持性血液透析作為一種慢性治療手段，同樣具有時(shí)間長(zhǎng)、需延續(xù)性護(hù)理等與慢性病相似的特點(diǎn)，通過(guò)提升該類患者的主觀能動(dòng)性和自我效能水平能夠延緩疾病進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，ABC情緒行為療法作為一種綜合性心理療法應(yīng)用于圍絕經(jīng)期MHD 患者具有改善患者負(fù)面情緒、提高患者自我管理能力的作用，能夠使患者以更好的心態(tài)對(duì)待疾病以及康復(fù)治療，進(jìn)而改善患者狀態(tài)，在改善圍絕經(jīng)期MHD 患者負(fù)面情緒、提高患者自我管理能力方面是一種理想的干預(yù)措施，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，目前有關(guān)該療法改善患者疾病狀態(tài)的研究主要采用問(wèn)卷或者量表作為評(píng)價(jià)手段，隨訪過(guò)程中缺乏評(píng)價(jià)疾病病程進(jìn)展的關(guān)鍵客觀指標(biāo)，因此，該療法對(duì)患者病程進(jìn)展的影響還需在完善客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)后做進(jìn)一步研究。