基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展的國際經驗與啟示

劉曉坤 王治 陳婕卿 肖云清 由麗孿 馬盼盼 趙從樸 朱衛(wèi)國

(1中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 北京 100730；2清華大學醫(yī)院管理研究院 北京 100084)

在經濟社會持續(xù)發(fā)展和“健康中國”建設背景下，人民的健康意識不斷提高，對健康服務及健康保險的需求日益多元化、個性化、高層次化?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出，要健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。作為基本醫(yī)保①在我國，基本醫(yī)療保險是指由政府組織并實施的社會醫(yī)療保險制度，包括職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。全球范圍內對該類制度的命名有：社會醫(yī)療保險、公共醫(yī)療保險、法定醫(yī)療保險、全民醫(yī)療保險、國家醫(yī)療保險等，為便于類比，在此統(tǒng)稱為“基本醫(yī)?！薄５难a充，商業(yè)健康保險在管控社會風險、保障百姓就醫(yī)等方面的作用不可替代。加速健全我國多層次醫(yī)療保障體系，切實滿足人民健康需求，基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險（以下簡稱兩險）協(xié)同發(fā)展是必由之路。

在宏觀層面，目前研究多聚焦多層次醫(yī)療保障體系建設現狀[1，2]、制度構建[3,4]與治理路徑[5]等方面。在微觀層面，我國學者圍繞商業(yè)健康保險的發(fā)展現狀[6]、存在的問題及對策[7,8]、影響因素[9-11]、可持續(xù)發(fā)展策略[12,13]等進行了深入探究。中觀層面，關于兩險協(xié)同性的研究主要聚焦于二者耦合關系[14-17]、發(fā)展策略研究[18]等方面。蔣麗彤[19]、閻建軍[20]、童禧辰[21]、周金滿[22]等主要從定量角度運用各種數據模型探究二者之間的關系。隨著理論和實踐的深入，本文著眼于國際視野，通過梳理國際商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險協(xié)同發(fā)展的先進模式與經驗，立足中國國情選擇性借鑒，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用，加強兩險的銜接與協(xié)同，為我國多層次醫(yī)療保障體系的構建提供參考。

1 兩險協(xié)同發(fā)展的主流模式

世界范圍內的醫(yī)保制度主要分為國家全民醫(yī)保、社會保險、私人保險和混合型醫(yī)療保險四種制度（見表1）。

表1 世界主要醫(yī)保制度及特征和代表國家

根據商業(yè)健康險在醫(yī)保體系的功能定位，一般將其分為以美國為代表的商?；拘停╬rimary），以德國為代表的商保替代型（duplicate），以法國為代表的商保補充型（complementary）和以加拿大為代表的增補型（supplementary）四類發(fā)展模式[23,24]。

發(fā)達國家的商業(yè)健康保險發(fā)展起步早、參與程度高，目前已相對成熟，積累了大量經驗。根據兩險協(xié)同程度，兩險協(xié)同發(fā)展模式大致可分為四種類型（見表2）。其中法國曾被世界衛(wèi)生組織評為“世界最佳醫(yī)療制度”，基本醫(yī)保和商保銜接充分且運行效率高。美國以商業(yè)保險為主體，憑借先進技術和充分市場化環(huán)境，實現直付理賠，效率高且體驗好。德國和加拿大模式比較適合我國國情，均以基本醫(yī)保為主體保障公平，以商業(yè)保險為補充，滿足多層次個性化保障需求。本文重點分析總結法國、美國、德國、加拿大四國兩險協(xié)同發(fā)展的先進經驗。

表2 兩險協(xié)同發(fā)展模式及代表國家

2 典型國家兩險協(xié)同發(fā)展經驗

2.1 “高基本醫(yī)保-高商?！保悍▏Ｊ?/h3>

法國的兩險協(xié)同定位屬于高基本醫(yī)保、高商保費用補充型，即商保對基本醫(yī)保中的個人自付費用進行支付，以提高報銷比例，減輕自費負擔。法國的基本醫(yī)保覆蓋率高（幾乎全民覆蓋）、報銷比例高（高達70%），為嚴重疾病開辟綠色通道，醫(yī)患選擇自由。在基本醫(yī)保范圍內，參保人必須承擔一定的自付費用。而基本醫(yī)保之外的30%自付費用，大部分法國人為降低個人支出會通過非營利性互助組織、非營利性民間共濟會或商業(yè)保險公司三大類機構購買補充型健康保險，以便進一步分擔自付金額。補充保險主要用于支付診療項目本身的自付費用，小部分覆蓋醫(yī)生收費中高于基本醫(yī)保標準定價的部分，但是保費相對較高。

理賠方面，患者憑借社會保障卡和商業(yè)健康保險卡作為信息傳遞媒介，醫(yī)療機構和保險提供方之間通過完備的信息共享技術（EDI），將電子賬單分別發(fā)送給基本醫(yī)保和商業(yè)健康險機構，實現直接核保賠付，患者無需預付費用。

2.2 “高基本醫(yī)保-較高商?！保杭幽么竽Ｊ?/h3>

加拿大實行混合醫(yī)保制度，根據《加拿大健康法》，政府為所有公民和合法居民提供基本保險（公共醫(yī)療保險），包括看病、手術和一部分藥物費用保障，這是加拿大全民健康保險系統(tǒng)的基礎。盡管加拿大的公共醫(yī)療保險提供了大部分基本醫(yī)療服務保障，但它并不覆蓋所有的醫(yī)療和健康需求，如眼科、牙科、心理治療、物理治療、處方藥、急救醫(yī)療服務以及選擇性手術等。各省政府允許商業(yè)保險公司開展基本醫(yī)保范圍以外的保險業(yè)務，作為補充保險。

商業(yè)保險公司的經營范圍包括醫(yī)療及藥品費用、重特大疾病、失能收入補償、長期護理、意外傷害等多個廣義的健康保險產品，體現了商業(yè)健康保險僅提供“非必要性”“輔助性”服務的功能定位。補充型商業(yè)健康保險在減輕基本醫(yī)?；疬\行壓力的同時，能滿足國民個性化多樣化的健康保險需求。

2.3 “高基本醫(yī)保-中等商?！保旱聡Ｊ?/h3>

德國是現代社會保險體系誕生地，醫(yī)療保障體系以強制法定保險為主導，私人自愿商業(yè)保險為補充。根據德國社會保障法，全國90%的職工及退休人員必須參加社會醫(yī)療保險（人群廣覆蓋，但保障水平基礎）。而商業(yè)健康保險（私人醫(yī)療保險，約10%）主要是為了滿足高收入及高層次需求的參保人，商業(yè)健康險的保費高、保障水平高，且會根據個人的健康狀況和年齡進行調整。

社會保險和商業(yè)保險協(xié)同的定位有兩種：一是法定醫(yī)療保險+補充商業(yè)保險。所有居民可以在參加法定醫(yī)療保險的基礎上購買補充商業(yè)保險，這種商業(yè)保險主要提供法定醫(yī)療保險范圍之外的服務，或是支付法定醫(yī)療保險未能覆蓋的費用。二是替代型商業(yè)保險。稅前收入超過一定額度的人群，可以選擇退出法定醫(yī)療保險，轉而選擇替代型商業(yè)醫(yī)療保險，獲得更高層次保障。

德國的商業(yè)保險與社會保險均未實行定點醫(yī)療機構制度，被保險人可任意選擇醫(yī)療機構享受醫(yī)療服務和直賠。為實現直賠功能，德國成立了專門的研究中心，歷時多年研究并建立結算平臺與系統(tǒng)。此外德國的商業(yè)健康保險目錄由行業(yè)組織統(tǒng)一制定并定期調整，與國家基本醫(yī)保目錄形成互補，共同致力于保障國民醫(yī)療服務需求。

2.4 “低基本醫(yī)保-高商?！保好绹Ｊ?/h3>

美國的醫(yī)療保險體系由公立和私立兩部分組成。公立部分主要包括老年和殘障健康保險（Medicare）、聯邦對各州的醫(yī)療援助（Medicaid）、兒童健康保險項目（CHIP）和軍人醫(yī)療保險（占比約30%）等，其運營主要由醫(yī)療照顧與醫(yī)療救助服務中心（CMS）雇傭各類承包商進行，如雇傭專業(yè)的商業(yè)保險公司。私立部分即商業(yè)保險，在整個保障體系中占主導（地位占比超過60%），以“醫(yī)院+保險合作”為主要運行模式，具體有醫(yī)療機構經營保險業(yè)務（如美國著名的“藍十字”和“藍盾”計劃）和保險機構經營醫(yī)療服務（即“管理式醫(yī)療”模式）兩種形式?！肮芾硎结t(yī)療”旨在將醫(yī)療服務提供和醫(yī)療經費管理有機融合，保險機構不僅擁有直屬的醫(yī)療機構，還能搭建起醫(yī)險合作網[6]，和更多醫(yī)院診所簽訂合作協(xié)議，擴大醫(yī)險合作網絡的覆蓋范圍，在更大范圍內為會員提供直付理賠服務[4,5]。

美國商業(yè)健康險通過信息化手段為直賠賦能。保險公司向被保險人提供醫(yī)療保險卡，被保險人可憑借該媒介到保險合作網絡的醫(yī)療機構就醫(yī)和直接結算。在信息傳輸方面，美國在1987年研發(fā)了“衛(wèi)生信息傳輸標準”（HL7），并配置了安全措施，設定接收和發(fā)送信息的格式，用于系統(tǒng)間數據交換。為提高理賠效率，保險公司還建立自動審核系統(tǒng)對報賬進行審核。

3 國際經驗對我國兩險協(xié)同發(fā)展的啟示

我國實行社會醫(yī)療保險模式，以社會基本醫(yī)療保險為基礎。隨著我國城鎮(zhèn)化、人口老齡化的加速，人民對醫(yī)療保險的剛性需求日益凸顯，健康險作為基本醫(yī)保的重要補充在全民醫(yī)保體系中發(fā)揮著越來越重要的角色。但與部分發(fā)達國家相比，我國的保險深度、保險密度有待提升，健康險仍有發(fā)展空間。圖1反映了亞洲和歐美代表國家醫(yī)療費用支出結構占比情況，易見我國基本醫(yī)保占比高于美國，低于日本、英國和德國，商業(yè)健康保險相較美國和德國有提升空間。

圖1 醫(yī)療費用支出結構占比情況

3.1 明確定位：厘清兩險責任邊界

協(xié)同發(fā)展首先需要厘清責任邊界，才能有針對性地發(fā)揮作用。我國商業(yè)健康保險自改革開放以來，逐步從附加險到獨立險種，從保險公司兼營到專業(yè)化經營，在被明確為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分后快速發(fā)展。但總體上仍相對滯后，市場主體定位不清，與基本醫(yī)保服務范圍存在交叉和重復，導致基本醫(yī)保未覆蓋的領域商業(yè)健康險補位不足，與“民有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡哪繕讼嚆?。

從國際經驗來看，在各種醫(yī)療保障模式中政府都扮演著關鍵角色，負責制定體系結構，明晰公共醫(yī)療保險和商業(yè)健康險的功能與覆蓋范圍。法國、美國、德國和加拿大在醫(yī)保體系制度設計之初就做到職責分明、避免交叉重疊，使得基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險互為補益，形成階梯式保障，進而實現基本醫(yī)保和商業(yè)保險的有序協(xié)同。反觀我國基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的發(fā)展狀況，在補充保險、大額醫(yī)療、重疾救治及救助體系方面仍需加強其連貫性和一致性。此外，普通參保人在就醫(yī)前對身體狀況缺乏評估，對基本醫(yī)保保障范圍和水平了解欠佳，亦缺乏購買補充商業(yè)保險的動力。另一方面，目前我國的商業(yè)健康保險市場還在初級階段，盡管商業(yè)健康保險產品創(chuàng)新層出不窮，但其與基本醫(yī)保的緊密結合尚顯不足。基于我國國情，應繼續(xù)以基本醫(yī)療保險為主體，堅守?；镜牡拙€，適當向低收入群體傾斜，保障公平性，同時避免泛福利化和參保人產生福利依賴[25]，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。商業(yè)健康保險在基本醫(yī)保之外發(fā)揮好補充作用，創(chuàng)新完善與重特大疾病、罕見病、高端醫(yī)療相關保險產品，推出個性化醫(yī)療保險業(yè)務，如將特病特藥納入保障范疇，減輕患者負擔，滿足多層次保障需求。

3.2 互相補位：促進兩險有機銜接

協(xié)同發(fā)展不僅需要各司其職，更需要深入合作實現優(yōu)勢互補。商業(yè)健康保險在明確自身功能定位的同時，還需要拓展與基本醫(yī)保的合作空間，實現無縫銜接?？v觀國際經驗，基本醫(yī)保與商業(yè)保險的協(xié)同主要圍繞保障內容、支付流程、報銷比例、購買服務和委托經辦等方面，商業(yè)保險不同程度地參與到社會保險系統(tǒng)的各個層面。基于我國國情，商業(yè)健康保險可以從以下三個方面補位：一是借鑒法國經驗，對基本醫(yī)保的自付部分提供保障，如百萬醫(yī)療險。二是借鑒加拿大經驗，對醫(yī)保目錄外的牙科、保健等額外服務提供保障，發(fā)揮商業(yè)健康保險“非必要性”“輔助性”的功能定位。三是針對高端醫(yī)療服務需求提供保障服務，可覆蓋專家診療、私人護理、綠色通道、高質量的就診環(huán)境等。

近年來，“地方政府主導、商保企業(yè)承辦、自愿參保、多渠道籌資”的普惠式健康保險是一個創(chuàng)新的合作形式，這種“一地一策”的商業(yè)保險以“保費低、保額高、門檻寬”等特點吸引了大量投保人。以北京的“普惠健康?！睘槔?，參保人的自付和自費部分均可報銷，這一點與法國商業(yè)健康險的補充報銷屬性十分類似，此外還創(chuàng)新了帶病可?？少r、特藥零免賠額以及免費上門提供康護服務等增值服務。

各地政府與險企合作在積極探索商業(yè)健康保險銜接醫(yī)保的模式，目前已有深圳、廣州、惠州、珠海、上海、金華等地開展了城市補充險的項目落地。其中深圳政府最早在2015年推出由平安保險承辦、可個賬購買的重疾險補充險，廣州2019年推出廣州惠民保，惠州2020年正式上線惠民保，珠海由中國人壽承辦大愛無疆。這些項目大多由地方政府發(fā)起，保險公司參與設計和承辦，往往需要一地一策，無法在全國迅速鋪開。對此，國家在基本醫(yī)療保險基礎上開發(fā)商業(yè)補充險產品時，可以參考新加坡的IP計劃和美國的MA計劃。這些計劃由政府主導頂層設計，系統(tǒng)規(guī)劃了商業(yè)健康保險與基本醫(yī)療保險的銜接與共同發(fā)展，形成一個多層次的醫(yī)療保障新模式。

3.3 提升專業(yè)性：提升商保機構專業(yè)水平

商業(yè)健康保險相比于壽險和財產保險，在精算、風險控制及經營模式方面有著顯著的差異。因此，我國的商業(yè)健康保險企業(yè)需要重視專業(yè)人才的培養(yǎng)和團隊建設，同時加強與醫(yī)療和醫(yī)藥等相關健康行業(yè)的聯動，促進健康保險業(yè)務的專業(yè)化發(fā)展。例如，在德國，監(jiān)管部門明確規(guī)定只有專門的商業(yè)健康保險公司才有資格從事此類保險業(yè)務。這一規(guī)定使得德國的商業(yè)健康保險公司能夠專注于本行業(yè)的發(fā)展，建立了一套全面精湛的健康保險經營理念和技術，確保了商業(yè)健康保險在德國法定保險體系之外的發(fā)展空間。在英國，政府主動吸納國際上經驗豐富的專業(yè)保險公司，通過學習借鑒，增強保險市場的專業(yè)化運營能力。

3.4 信息互通，技術賦能核保理賠

信息雙向共享是兩險協(xié)同發(fā)展的基礎。目前基本醫(yī)保在門診和住院結算中已基本實現直接結算和實時報銷，極大改善了患者就醫(yī)體驗，并減輕負擔。傳統(tǒng)商業(yè)健康保險采用患者線下先墊付，出院后攜帶醫(yī)院出具的醫(yī)療文書和收費票據與保險公司進行核保與理賠。隨著患者多重參保身份（基本醫(yī)保+商保）就醫(yī)、異地就醫(yī)、互聯網診療等新需求的出現，為實現國內用戶的商保直賠，諸多商業(yè)保險公司也著力打造“商保實時直結網絡”或“商保實時直賠平臺”，如泰康人壽中國（健保通）、中國人民健康保險、中國人壽（醫(yī)保通）均進行了有益探索，但受限于數據安全、信息支持、接口標準與規(guī)范、患者隱私與授權等因素，未能大規(guī)模推廣，也未與基本醫(yī)保達成廣泛銜接。這對于同時享受基本醫(yī)保與商保的患者來說，不僅無法實現商保直賠與實時結算，也無法實現高效的“基本醫(yī)保+商保”協(xié)同實時結算，從信息和技術層面阻礙了兩險協(xié)同發(fā)展的進程。

根據國際經驗，前述大部分國家都通過信息平臺建設和數據標準化，實現了直付式理賠服務，如美國的“醫(yī)險直結”網絡、“衛(wèi)生信息傳輸標準”、安全加密措施以及保險公司所開發(fā)的自動審核系統(tǒng)。而針對異地就醫(yī)的兩險協(xié)同問題，德國未實行定點醫(yī)療機構制度，耗時多年建立標準化費用結算平臺，整合了全國范圍內的診療目錄和賠付標準，保證了費用實時結算，提升患者理賠體驗[26]。而我國保險公司在承辦大病保險項目中時常遇到政策不銜接、信息不共享等問題。未來我國商業(yè)健康險亟須打通直付理賠的各個渠道，在保障數據安全和患者隱私的前提下，推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺的系統(tǒng)對接，建立信息共享機制，實現保險繳費和理賠報銷的緊密銜接，簡化理賠流程，為參保人提供高效、優(yōu)質、一站式的投保和理賠服務。

3.5 “醫(yī)險合作”：助力全面健康管理

“醫(yī)險合作”是兩險協(xié)同發(fā)展的具體實現途徑。借鑒美國“醫(yī)院+保險合作”運行模式，可以加強商業(yè)保險機構和醫(yī)療機構的深度合作，促進商業(yè)健康保險由過去事后“結局性理賠”向過程中“全生命周期健康管理”轉變，實現管理式醫(yī)療。具體而言，一是商業(yè)健康保險為參保人建立個人健康檔案，依托先進的信息技術和強大的精算能力對參保人病情和醫(yī)療服務需求進行匹配，為參保人推薦合適的診療機構，并提供一系列就診服務。二是商保機構立足于“全生命周期健康管理”理念，整合“防、治、康、養(yǎng)、護”全流程，從根本上提升參保人的健康績效，同時大力投資相關健康產業(yè)，拓寬盈利渠道。

3.6 加強監(jiān)管：健全制度防范風險

政府主導是協(xié)調各方利益的前提，健全監(jiān)管機制是兩險協(xié)同發(fā)展的重要保障。一方面，建議明確醫(yī)保管理部門、商保公司、醫(yī)療機構和相關社會組織的權責利，建立長效合作機制。兩險協(xié)同亟須政府部門及行業(yè)組織出臺更具體的合規(guī)性文件和行業(yè)指導標準，以實現全國一盤棋的整體統(tǒng)籌。另一方面，建議鼓勵商保深入參與基金監(jiān)管、飛行檢查等服務，同時健全激勵機制，完善大病保險制度，在政府部門和商業(yè)保險機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制。