腦卒中患者焦慮癥狀潛在剖面影響因素分析

張鵬博，梅永霞，張振香，林蓓蕾，薛利紅，劉志薇

（1.鄭州大學(xué) 護理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.滑縣人民醫(yī)院 護理部，河南 安陽 456400）

在一項針對發(fā)展中國家腦卒中患者的Meta 分析顯示腦卒中后焦慮患病率為44.19%[1]。 腦卒中后情緒障礙(抑郁和焦慮等)不僅降低患者和照顧者的生活質(zhì)量，還會對患者的預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，如服藥的依從性不佳、再次住院率升高，甚至死亡[2]。 目前，腦卒中后焦慮的研究主要是以變量為中心， 根據(jù)問卷得分來判定腦卒中后患者焦慮的程度并進行分組，這樣不能顯示出組別間焦慮的不同特征，劃分出來的組別內(nèi)部可能存在較大的異質(zhì)性。 潛在剖面分析(latent profile analysis，LPA)是一種新興的以個體為中心的統(tǒng)計分析方法，通過潛在類別變量來解釋外部連續(xù)變量之間的關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)外顯變量之間的局部獨立，以個體為中心的研究路徑，使理解更加直觀、更貼近實踐，受到越來越多的關(guān)注[3]。本研究用潛在剖面分析對腦卒中后焦慮癥狀進行分析得出亞組，并探索不同組別的影響因素，為進一步辨別腦卒中后焦慮的異質(zhì)性和制定個性化心理護理措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年11 月—2020 年8 月，采用便利抽樣法選取鄭州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的224 例腦卒中患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國腦出血診治指南(2019)》[4]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定即將出院；（2）具有一定的語言交流能力；（3）知情同意并自愿參加本研究；（4）無明顯認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他危重疾病，如呼吸衰竭、心功能衰竭、嚴(yán)重外傷等；（2）正在參與其他研究。 本研究主要涉及Logistic回歸，根據(jù)經(jīng)驗法計算樣本量為自變量個數(shù)的10～15 倍。 根據(jù)公式[6]n=μ2α/2σ2/δ2，本研究取α=0.05，μ0.05/2=1.96， 在50 例腦卒中患者展開預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者焦慮得分為（5.60±5.72）分，因此σ=5.72；δ ?。╔-μ）的絕對值，依據(jù)文獻結(jié)果可知[7]，腦卒中患者焦慮得分為（4.50±5.52）分，因此n=1.962×5.722/1.12，計算需要樣本量104 例，考慮到20%的失訪率，估算需要樣本量130 例，本研究實際納入224例。 本研究經(jīng)鄭州大學(xué)生命科學(xué)倫理審查委員會審查并批準(zhǔn)（ZZURIB2019-005）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計， 包括性別、年齡、宗教信仰、性格類型、家庭人均月收入、患病時長(病程)、文化程度、腦卒中類型、患病前是否為家庭主要經(jīng)濟支柱、卒中發(fā)病次數(shù)、目前有無癥狀、患病后工作情況，共12 個。

1.2.2 廣泛性焦慮自評量表 （Generalized Anxiety Disorder, GAD-7） Spitzer 等基于美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-IV（DSM-IV）建立[8]，由何筱衍等[9]修訂，量表Cronbach α 系數(shù)為0.898，為單維量表，由7個條目組成， 用于評估患者在過去2 周的用來了解患者在過去2 周有多少時間受到難以放松、 對各種各樣問題擔(dān)憂過多等問題的困擾。 采用Likert 4 級評分（0 分=從來沒有，3 分=幾乎每天有）， 滿分為21分，總分≥5 分提示患者焦慮，分?jǐn)?shù)越高，提示患者焦慮程度越重。本研究量表的Cronbach α 系數(shù)是0.920。1.2.3 創(chuàng)傷后成長評定量表 （Posttraumatic Growth Inventory,PTGI） 由Tedeschi 等[10]研制，汪際等[11]漢化修訂，在其研究中量表總Cronbach α 系數(shù)為0.874。PTGI 由5 個維度(新的可能性、與他人關(guān)系、個人力量、精神變化和對生活的欣賞)，21 個條目構(gòu)成，用于評價經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件的個體創(chuàng)傷后成長的水平。 采用Likert 6 級評分法，得分越高，提示患者創(chuàng)傷后成長水平越高。 本研究量表的Cronbach α 系數(shù)是0.946。1.2.4 壓力知覺量表（Perceived Stress Scale, PSS）

由Cohen 等[12]研制，楊延忠等[13]修訂，量表包含2 個維度，14 個反映壓力的緊張感和失控感的問題構(gòu)成， 該量表用于測量個體在過去1 個月中知覺到的主觀壓力程度。 采用Likert 5 級評分（0=從不，4=總是），失控感維度為反向計分，緊張感維度正向計分。總分為56 分，得分越高，表示心理壓力越大。本研究量表的Cronbach α 系數(shù)是0.959。

1.2.5 改良Rinking 評分 （modified Rankin Scale,mRS） 從評定獨立生活水平角度[14]按0～5 級衡量患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況[15]， mRS 評分≤2 分為預(yù)后良好，﹥2 分為預(yù)后較差[16]。

1.3 資料收集方法 調(diào)查者向研究對象解釋本研究的目的及要求。 問卷由研究對象填寫（其中改良Rinking 評分由調(diào)查者填寫）， 年齡較大或因肢端殘疾無法書寫者， 由調(diào)查者朗讀并解釋后根據(jù)患者的選擇代為填寫。 問卷當(dāng)場發(fā)放，填寫后及時收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用基于R4.1.0 軟件的tidyLPA程序包進行潛在剖面分析[17]。 以艾凱克信息標(biāo)準(zhǔn)（akaike information cirterion, AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（bayesian information cirterion, BIC）、經(jīng)過樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)（adjust Bayesian information ceirterion, aBIC）、 平均信息量指數(shù)（Entropy 值）、 基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrapped likelihood ratio test, BLRT），其中AIC、BIC、aBIC 3 個信息評價指標(biāo)是通過期望值與實際值差異來判斷模型擬合優(yōu)劣，統(tǒng)計值越小表明擬合越好；Entropy 指數(shù)的取值范圍為0～1，越接近1 表明分類越精確，當(dāng)Entropy=0.80時表示分類準(zhǔn)確率超過90%；基于Bootstrap 的似然比檢驗（bootstrapped likelihood ratio test， BLRT）主要用于比較k-1 個類別和k 個類別模型間的擬合差異，BLRTp 值顯著則表示k 個類別模型擬合優(yōu)于k-1個類別模型[18]。其次，采用SPSS 21.0 完成數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±S 或M（P25，P75）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。 計量資料采用單因素方差分析或秩和檢驗進行組間比較， 計數(shù)資料采用卡方檢驗或秩和檢驗進行組間比較。 采用Logistic 回歸分析評估各因素對腦卒中后焦慮不同類別的影響。 以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后患者焦慮癥狀的潛在剖面分析 本研究探索性建立了1～5 個潛在類別的模型，擬合指數(shù)詳見表1。 具體來說，信息指數(shù)提示的結(jié)論一致，AIC、BIC、aBIC 都隨著類別數(shù)量的增加，逐漸減小，提示本研究分類越多，模型擬合越好。 Entropy 指數(shù)都大于0.8， 提示1～5 個類別的分類準(zhǔn)確率均超過90%。BLRTp 值都顯著，提示分成5 類模型擬合最好。 但是有研究指出剖面占總體樣本的比重最少達到5%[3]。所以最終確定為焦慮低風(fēng)險型、 高焦慮-擔(dān)憂型、中焦慮-擔(dān)憂型、高焦慮-恐懼型這4 類最優(yōu)模型。

表1 腦卒中后焦慮的潛在類別模型的擬合信息

在此基礎(chǔ)上， 進一步獲得4 個潛在類別在7 個條目上的應(yīng)答概率圖，見圖1。 從中看出4 個類別在7 個條目上的不同特征。 類別1 在7 個條目上應(yīng)答概率均明顯低于其他類別，將其命名為“焦慮低風(fēng)險型”，約占樣本的53.6%。 類別2 在所有條目上應(yīng)答概率均明顯高于類別1，且在條目2、條目3 上應(yīng)答概率較高，條目2（不能夠停止或控制擔(dān)憂）條目3（對各種各樣的事情擔(dān)憂過多），都與擔(dān)憂有關(guān)，故命名為“高焦慮-擔(dān)憂型”，約占樣本的16.5%。 類別3與類別2 在曲線波動節(jié)律大致一致， 且類別3 在類別1 與類別2 中間，將其命名為“中焦慮-擔(dān)憂型”，約占樣本的19.6%。 類別4 與類別2 兩條曲線非常接近，唯獨在條目7（感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕）的應(yīng)答概率上差異很大，故命名為“高焦慮-恐懼型”，約占樣本的10.3%。

圖1 腦卒中后焦慮4 個潛在類別在7 個條目上的應(yīng)答概率

2.2 腦卒中后焦慮4 個潛在類別在人口學(xué)、疾病狀況、壓力知覺、創(chuàng)傷后成長特征差異 在焦慮低風(fēng)險型、高焦慮-擔(dān)憂型、中焦慮-擔(dān)憂型、高焦慮-恐懼型這4 種類型的人群中，不同性別、宗教信仰、文化程度、患病前是否為家庭主要經(jīng)濟支柱、患病后工作情況、性格類型、腦卒中類型、卒中發(fā)病次數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），而在家庭人均月收入、患病時長、目前有無癥狀、腦卒中預(yù)后、年齡、壓力知覺量表得分、 創(chuàng)傷后成長得分這7 個自變量分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05），詳見表2。

2.3 腦卒中后患者焦慮癥狀的Logistics 回歸分析以腦卒中后焦慮的類別為因變量， 上述有統(tǒng)計學(xué)意義的7 個變量為自變量，具體變量賦值見表3。 分別以焦慮低風(fēng)險型、中焦慮-擔(dān)憂型、高焦慮-擔(dān)憂型為參照組進行3 次Logistics 回歸分析結(jié)果見表4-表6。

表3 變量賦值表

表4 腦卒中患者焦慮潛在類別的Logistic 回歸分析—以焦慮低風(fēng)險型為參照組（n=224）

2.3.1 以“焦慮低風(fēng)險型”為參照組進行無序多分類Logistics 回歸分析 從表4 可知，相對于“焦慮低風(fēng)險型”，患病時長為1～3 年（OR=8.693，P=0.031）、感知壓力得分高（OR1.214，P﹤0.001）更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”，其與患病時長在半月（OR=3.648，P=0.026）、感知壓力得分高（OR=1.122，P﹤0.001） 更容易歸為“中焦慮-擔(dān)憂型”。 年齡越?。∣R=0.917，P=0.028）、感知壓力得分高（OR=1.246，P﹤0.001） 更容易歸為“高焦慮-恐懼型”。

2.3.2 以“中焦慮-擔(dān)憂型”為參照組進行無序多分類Logistics 回歸分析 從表5 可知， 相對于“中焦慮-擔(dān)憂型”，感知壓力得分高（OR=1.082，P=0.002）更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”，同樣感知壓力得分高（OR=1.111，P﹤0.001）更容易歸為“高焦慮-恐懼型”。

2.3.3 以“高焦慮-擔(dān)憂型”為參照組進行無序多分類Logistics 回歸分析 從表6 可知， 相對于“高焦慮-擔(dān)憂型”，年齡越?。∣R=0.928，P=0.047）更容易歸為“高焦慮-恐懼型”。

表6 腦卒中患者焦慮潛在類別的Logistic 回歸分析—以高焦慮-擔(dān)憂型為參照組（n=224）

綜上所述從影響因素的角度出發(fā)，首先，與“焦慮低風(fēng)險型”“高焦慮-擔(dān)憂型”這兩種類型相比，年齡越小的患者都更容易歸為“高焦慮-恐懼型”（OR均﹤1）。 其次，以“焦慮低風(fēng)險型”為參照組，病程在半個月以內(nèi)的患者，更容易歸為“中焦慮-擔(dān)憂型”（OR﹥1）；病程在1～3 年的患者，患者更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”（OR﹥1）。 最后，以“焦慮低風(fēng)險型”為參照組， 壓力大的患者更容易歸為 “中焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-恐懼型”（OR 均﹥1）；以“中焦慮-擔(dān)憂型”為參照組，壓力大的患者更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-恐懼型”（OR均﹥1）；“高焦慮-擔(dān)憂型”與“高焦慮-恐懼型”相比，在壓力知覺總分這個維度， 腦卒中后焦慮的分型無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，接下來從影響因素的角度展開討論。

3 討論

3.1 腦卒中后焦慮存在異質(zhì)性，腦卒中后焦慮總體處于中度水平 本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后焦慮存在異質(zhì)性，為焦慮低風(fēng)險型（53.6%）、高焦慮-擔(dān)憂型（16.5%）、中焦慮-擔(dān)憂型（19.6%）、高焦慮-恐懼型（10.3%）4種類型。 首先，高焦慮-擔(dān)憂型、中焦慮-擔(dān)憂型、高焦慮-恐懼型比例之和接近半數(shù)，提示腦卒中后焦慮總體處于中度水平，與Mahadevan 等[1]在發(fā)展中國家的研究結(jié)果相似。可以從以下2 個角度進行解釋，從個體內(nèi)部因素， 腦卒中患者處于高焦慮或中焦慮型可能是由生理狀態(tài)改變導(dǎo)致，有研究從HPA 軸異常激活、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、神經(jīng)元興奮性改變、細胞因子水平失衡、 病灶發(fā)生部位等生理角度闡述腦卒中后焦慮的發(fā)病機制[19]。 另一方面，從外部因素，腦卒中后焦慮也與家庭社會環(huán)境有關(guān)， 有研究表明完善患者家庭功能有助于改善其焦慮情緒[20]。 其次，胡義秋等[21]和Liu 等[22]把焦慮程度分為低焦慮、中焦慮、高焦慮3 種類型。區(qū)別在于，本研究將高焦慮型又分為高焦慮-擔(dān)憂型、高焦慮-恐懼型2 種，更加精確。針對“高焦慮-擔(dān)憂型”與“高焦慮-恐懼型”，根據(jù)其焦慮原因不同， 設(shè)置不同的干預(yù)內(nèi)容； 針對“中焦慮-擔(dān)憂型”與“高焦慮-擔(dān)憂型”，依據(jù)其焦慮程度不同，設(shè)置不同的心理干預(yù)方式、干預(yù)頻率與周期。因此， 腦卒中后焦慮存在異質(zhì)性提示護士應(yīng)辨別卒中患者焦慮類型，制定針對性心理干預(yù)計劃，從而實現(xiàn)干預(yù)效果最佳化。

3.2 腦卒中患者焦慮癥狀潛在類別的影響因素分析

3.2.1 年齡越小的患者更容易歸為 “高焦慮-恐懼型” 與“焦慮低風(fēng)險型”“高焦慮-擔(dān)憂型”這2 種類型相比，年齡越小的患者更容易歸為“高焦慮-恐懼型”（OR 均﹤1），提示更年輕的患者更容易出現(xiàn)高程度焦慮以及恐懼的情緒。首先，有研究顯示腦卒中患者焦慮的一個顯著的預(yù)測因素是年齡， 較高程度的焦慮與較低年齡有關(guān)， 這可能與年輕的卒中患者承擔(dān)更大的家庭和社會責(zé)任有關(guān)[23]。 其次，更為年輕的患者更容易感到恐懼， 這種更加具體的情緒可能與恐懼疾病復(fù)發(fā)有關(guān)， 分析其原因可能是年齡較小的卒中患者可能正處于社會家庭角色過渡期， 心理情緒易發(fā)生波動，且對疾病的預(yù)后期待更高，腦卒中的復(fù)發(fā)恐懼感也隨著升高。 并且有研究顯示年齡較小的腦卒中患者的疾病進展恐懼水平較高[24]，分析其原因可能是老年人因為生活閱歷豐富， 抗壓能力較年輕人強，其次年輕患者大多是家庭的中流砥柱，承擔(dān)著更多的社會和家庭責(zé)任，對未來的擔(dān)憂更多。但是也有部分研究顯示年齡并不是腦卒中患者焦慮的影響因素[25]，可能與只關(guān)注了焦慮的總體情況，并未對焦慮進行異質(zhì)性分析有關(guān)， 提示未來研究可側(cè)重對存在焦慮的腦卒中患者進行亞組分析， 以更精確地探索其影響因素， 為腦卒中的焦慮提供精準(zhǔn)心理干預(yù)。

3.2.2 病程在半個月以內(nèi)的患者，更容易歸為“中焦慮-擔(dān)憂型” 病程在1～3 年的患者，患者更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型” 以“焦慮低風(fēng)險型”為參照組，病程在半個月以內(nèi)（急性期）的患者，更容易歸為“中焦慮-擔(dān)憂型”（OR=3.648，P=0.026）。 病程在1～3 年的患者，患者更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”（OR=8.693，P=0.031）。 分析其原因可能與腦卒中患者逐步認(rèn)識到不僅要面臨癥狀負(fù)擔(dān)帶來的日常生活能力受損和生存質(zhì)量下降， 還要面臨疾病恢復(fù)期病程長、 效果慢、后遺癥復(fù)雜的長期困擾有關(guān)。 因此，護士要關(guān)注處于不同病程階段患者其焦慮的不同類型， 建議護士面對病程在半個月以內(nèi)的患者時， 由于此時病情最嚴(yán)重，在幫助醫(yī)生完成及時治療并時刻關(guān)注病情變化的同時，講解病情進展、提供心理支持緩解患者焦慮情緒；面對病程在1～3 年的患者時，護士既要督促患者長期堅持康復(fù)鍛煉又要傳授有效的情緒調(diào)節(jié)方法如合理情緒療法、正念療法等，從而更好地緩解焦慮。

3.2.3 壓力大的患者更容易歸為中、 高焦慮類型以“焦慮低風(fēng)險型”為參照組，壓力大的患者更容易歸為 “中焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-恐懼型”（OR 均﹥1）；以“中焦慮-擔(dān)憂型”為參照組，壓力大的患者更容易歸為“高焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-恐懼型”（OR 均﹥1）；“高焦慮-擔(dān)憂型”與“高焦慮-恐懼型”相比，在壓力知覺總分這個維度，腦卒中后焦慮的分型無統(tǒng)計學(xué)意義，在同一焦慮水平，壓力知覺水平無統(tǒng)計學(xué)差異，從側(cè)面反映出壓力程度與焦慮水平有關(guān)，即腦卒中患者經(jīng)歷的壓力越多，其焦慮程度越嚴(yán)重。 提示醫(yī)護人員對“中焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-擔(dān)憂型”、“高焦慮-恐懼型”類型的腦卒中患者要重點評估其壓力狀況，找出壓力源，指導(dǎo)患者進行壓力管理以更好地緩解焦慮情緒。

[致謝] 感謝鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院平智廣教授對本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析指導(dǎo)！