CAM與BMS法在事故隱患排查治理中的應(yīng)用

馬 娟,趙宏展,黃廷勝

(中國(guó)石化集團(tuán)國(guó)際石油勘探開(kāi)發(fā)有限公司,北京 100029)

0 前言

事故隱患和安全風(fēng)險(xiǎn)容易混淆,《危險(xiǎn)化學(xué)品風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》將安全風(fēng)險(xiǎn)定義為某一特定危害事件發(fā)生的可能性與其后果嚴(yán)重性的組合。風(fēng)險(xiǎn)通常分為重大、較大、一般和低風(fēng)險(xiǎn),分別對(duì)應(yīng)紅、橙、黃、藍(lán)4種顏色。風(fēng)險(xiǎn)管控措施失效或弱化極易形成隱患,隱患得不到整改,就會(huì)引發(fā)事故,隱患是事故的直接原因。需要特別說(shuō)明的是,風(fēng)險(xiǎn)描述的是一種不確定狀態(tài),隱患描述的是不滿足法律法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等要求的確定性狀態(tài)。

隱患排查的方式方法包括檢查、審核、觀察、調(diào)研、訪問(wèn)、調(diào)查等。檢查、審核、觀察、調(diào)研、訪問(wèn)、調(diào)查等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,只要不滿足資源國(guó)和國(guó)家法律法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范均屬于事故隱患,各企業(yè)也會(huì)結(jié)合自身特點(diǎn)明確事故隱患的內(nèi)部管控范疇。本文以某大型油氣公司為例,分析了CAM法與BMS法在事故隱患排查治理工作中的應(yīng)用情況,對(duì)比了兩種方法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),給出了在事故隱患排查治理中應(yīng)用CAM法與BMS法的建議。

1 CAM法

1.1 CAM法簡(jiǎn)介

按照物的危險(xiǎn)狀態(tài)(C-conditions)、人的不安全行為(A-acts)以及管理(M-management)上的缺陷分類進(jìn)行事故隱患排查治理的思路和方法,簡(jiǎn)稱為CAM法。CAM法也是某大型油氣公司一直采用的隱患排查治理思路和方法。

1.2 CAM法應(yīng)用現(xiàn)狀

某公司海外項(xiàng)目生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患信息主要來(lái)源于安全檢查和安全審計(jì)的問(wèn)題發(fā)現(xiàn)。事故隱患排查按照數(shù)據(jù)來(lái)源可分為內(nèi)部數(shù)據(jù)和外部數(shù)據(jù)。內(nèi)部數(shù)據(jù)包括HSE部門(mén)的日常檢查、多部門(mén)聯(lián)合檢查、HSE管理體系內(nèi)部審計(jì)和管理層現(xiàn)場(chǎng)檢查等,外部數(shù)據(jù)包括第三方審計(jì)、合作伙伴審計(jì)、資源國(guó)政府執(zhí)法檢查等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的事故隱患,海外項(xiàng)目制定方案進(jìn)行整改,其中包括問(wèn)題描述、整改措施、整改完成時(shí)間、整改負(fù)責(zé)人和整改責(zé)任部門(mén)等。

在海外項(xiàng)目隱患排查治理的基礎(chǔ)上,某公司總部層面的隱患治理從物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為和管理上的缺陷3方面開(kāi)展了以下工作。

1.2.1 物的危險(xiǎn)狀態(tài)

物的危險(xiǎn)狀態(tài)方面,某公司2018年提出“高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備設(shè)施”的管控要求,重點(diǎn)對(duì)存在故障或缺陷、可能導(dǎo)致事故事件在風(fēng)險(xiǎn)矩陣5A、5B、4B、4C及紅色區(qū)域的油氣生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行管控。

經(jīng)過(guò)幾年實(shí)踐后發(fā)現(xiàn),各海外項(xiàng)目對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備設(shè)施的認(rèn)識(shí)不一致。為了幫助海外項(xiàng)目準(zhǔn)確識(shí)別設(shè)備設(shè)施隱患,找全、找準(zhǔn)存在隱患的設(shè)備設(shè)施,某公司總部規(guī)范了設(shè)備設(shè)施隱患(較大及以上類別的隱患)判定標(biāo)準(zhǔn),共分為8類,包括:①靜設(shè)備、動(dòng)設(shè)備;②關(guān)斷和泄壓設(shè)備設(shè)施;③電力系統(tǒng);④原油儲(chǔ)罐;⑤油氣管道;⑥海上平臺(tái)和FPS0;⑦井筒;⑧鉆完井設(shè)備。

前3類設(shè)備設(shè)施的隱患判定標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。2022年,在以上設(shè)備設(shè)施隱患判定標(biāo)準(zhǔn)指引下,某公司海外項(xiàng)目重新識(shí)別設(shè)備設(shè)施隱患,動(dòng)態(tài)更新隱患整改進(jìn)展,總部層面通過(guò)每周和每月對(duì)接并向公司管理層匯報(bào)進(jìn)展情況,確保重大和較大級(jí)別設(shè)備設(shè)施隱患及時(shí)得到整改。

表1 某公司設(shè)備設(shè)施隱患(重大及較大隱患)判定標(biāo)準(zhǔn)(部分)

1.2.2 人的不安全行為

據(jù)統(tǒng)計(jì),約有70%～80%的安全事故與人為失誤有關(guān)[1-2]。HFACS模型是一種人為失誤的綜合分析方法[3],從人因角度提出了導(dǎo)致事故發(fā)生的4個(gè)層次,分別為組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為前提條件和不安全行為(圖1),4個(gè)層次又細(xì)化成19個(gè)影響要素,如監(jiān)督不充分、精神狀態(tài)差、習(xí)慣性違規(guī)、技能差錯(cuò)等,每個(gè)影響因素表現(xiàn)形式不同。HFACS模型強(qiáng)調(diào)最高層次的組織管理對(duì)事故的影響作用,當(dāng)各層次均出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí),系統(tǒng)各層次防御作用失效,最終致使事故發(fā)生。

圖1 HFACS模型

在人的不安全行為方面,某公司總部前幾年通過(guò)多種形式鼓勵(lì)HSE觀察,現(xiàn)場(chǎng)員工通過(guò)HSE觀察卡上報(bào)人的不安全行為和物的危險(xiǎn)狀態(tài),海外項(xiàng)目收集、統(tǒng)計(jì)、分析HSE觀察卡,進(jìn)行針對(duì)性管控。個(gè)別海外項(xiàng)目每月收集大量HSE觀察卡,也有海外項(xiàng)目HSE觀察卡數(shù)量很少。因在人的不安全行為方面缺少系統(tǒng)性引導(dǎo)和指導(dǎo),某公司在HSE觀察方面還有較大提升空間。

1.2.3 管理上的缺陷

在某公司總部層面,管理上的缺陷主要通過(guò)HSE審計(jì)和L4級(jí)及以上級(jí)別事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分析和改進(jìn)。總部牽頭的HSE審計(jì)類型有HSE管理體系審計(jì)等,通過(guò)對(duì)某公司和海外項(xiàng)目的HSE審計(jì)管理程序,確定審計(jì)目的和審計(jì)范圍,通過(guò)查閱HSE資料、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式方法確定審核問(wèn)題清單或不符合項(xiàng)。對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(主要為管理上的缺陷),海外項(xiàng)目制定整改措施、逐條落實(shí)整改責(zé)任人,定期將整改進(jìn)展報(bào)送總部,直至整改完成,以解決管理上的缺陷。

事故調(diào)查方面,L4級(jí)及以上的事故(2012年以來(lái)某公司共發(fā)生了7起L4級(jí)及以上事故)由總部主導(dǎo)調(diào)查,L4級(jí)以下的事故事件由海外項(xiàng)目負(fù)責(zé)調(diào)查。通過(guò)對(duì)事故根本原因調(diào)查可發(fā)現(xiàn)管理上的缺陷。事故調(diào)查人員的能力、事故調(diào)查的質(zhì)量和深度等決定了事故原因是否會(huì)準(zhǔn)確指向真正的管理缺陷(管理上的缺陷)。

1.3 CAM法隱患排查治理的不足

CAM法在隱患排查治理過(guò)程中,將人、物、管理分類管控,此種方法雖然是目前通用的隱患管理方法,但是也存在明顯不足。

a) CAM法將“物的危險(xiǎn)狀態(tài)”、“人的不安全行為”和“管理上的缺陷”割裂來(lái)看,實(shí)際上三者是互相影響的,比如人的“不安全行為”可能跟管理上帶來(lái)過(guò)大的心理壓力所導(dǎo)致的注意力不集中有關(guān);起重吊裝作業(yè)的操作人員對(duì)吊物捆扎不牢固(人的不安全行為),導(dǎo)致吊物墜落(物的危險(xiǎn)狀態(tài))傷人,是人的不安全行為帶來(lái)的物的危險(xiǎn)狀態(tài)。因此CAM法缺少隱患排查和治理的整體性,忽略了 “物的危險(xiǎn)狀態(tài)”、“人的不安全行為”和“管理上的缺陷”所存在的相互影響和制約。

b) 采用CAM法,如果側(cè)重人、物、管理其中的某一類,就容易導(dǎo)致隱患識(shí)別不全面。某公司高度重視安全生產(chǎn)工作,近幾年重點(diǎn)抓設(shè)備設(shè)施隱患(重大和較大隱患)識(shí)別和管控,取得一定進(jìn)展,但是也容易造成對(duì)人、物、管理三大類“一般級(jí)別隱患”及其累計(jì)效應(yīng)的相對(duì)忽視。因此CAM法從整體上較難形成人、物、管理三者協(xié)同有效深入推進(jìn)的局面,因此CAM法容易造成隱患排查治理的局部性和片面性。

2 BMS法

基于安全科學(xué)原理,要阻止威脅(threat)進(jìn)一步發(fā)展/演變?yōu)槭鹿?本質(zhì)上要切斷事故發(fā)展/演變的路徑。為了有效切斷事故發(fā)展/演變的路徑,理論和實(shí)踐中出現(xiàn)了一個(gè)重要的概念和工具——安全屏障(Barrier)。

2.1 安全屏障簡(jiǎn)介

Sklet(2006)將安全領(lǐng)域中的“屏障(Barrier)”定義為“計(jì)劃用于預(yù)防、控制或緩解意外事件或事故的物理和/或非物理手段”[4]?！讹L(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)結(jié)圖—CCPS過(guò)程安全概念書(shū)》[5]將屏障定義為可以防止或減緩不良事件的物理或非物理措施。本文參照以上定義,將安全屏障定義為同時(shí)具備威脅或異常情況“探測(cè)-判定-動(dòng)作”功能的人員、硬件或其組合。表2給出了屏障類型及其與“探測(cè)-判定-動(dòng)作”[5]要素的聯(lián)系。對(duì)于不同等級(jí)風(fēng)險(xiǎn),安全屏障設(shè)置的數(shù)量不同,對(duì)于高等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)推薦設(shè)置3個(gè)硬件屏障。

表2 屏障類型及其與“探測(cè)-判定-動(dòng)作”要素的聯(lián)系

屏障必須具有“探測(cè)-判定-動(dòng)作”的獨(dú)立要素(缺一不可),即“探測(cè)”條件的變化或出現(xiàn)的問(wèn)題,“判定”需要執(zhí)行什么動(dòng)作來(lái)糾正變化,并執(zhí)行“動(dòng)作”以阻止威脅進(jìn)一步發(fā)展。只有“探測(cè)-判定-動(dòng)作”同時(shí)具備且都能達(dá)到預(yù)設(shè)的功能,在三者互相協(xié)同配合下,才能構(gòu)建有效屏障,切斷事故發(fā)展/演變的路徑。屏障中缺少了“探測(cè)-判定-動(dòng)作”的任何要素或者要素的有效性不足,該屏障將無(wú)法阻止威脅發(fā)生或事故發(fā)展/演變,就會(huì)導(dǎo)致安全屏障出現(xiàn)缺陷(即事故隱患)。

2.2 基于BMS法的隱患排查治理

2.2.1 屏障的系統(tǒng)化管理(BMS法)

屏障的系統(tǒng)化管理方法即BMS(Barrier Management System)法。

基于BMS法的隱患排查治理(如圖2所示),即針對(duì)安全屏障缺陷,通過(guò)持續(xù)“探測(cè)-判定-整改”安全屏障所存在的缺陷,維護(hù)安全屏障有效性,有效切斷事故發(fā)展/演變的路徑,以預(yù)防事故事件發(fā)生。如圖2所示,基于BMS法的隱患排查治理,在某公司海外項(xiàng)目通過(guò)“探測(cè)-判定-動(dòng)作”,對(duì)無(wú)法切斷事故發(fā)展/演變路徑的屏障缺陷(即事故隱患)進(jìn)行及時(shí)閉環(huán)處置;在某公司總部層面,通過(guò)HSE管理體系要素的有效運(yùn)行,對(duì)三大類安全屏障(硬件屏障、人員屏障、硬件屏障+人員屏障)提供支持,以形成管理層和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)有力結(jié)合的基于屏障的隱患排查治理機(jī)制。

圖2 隱患排查治理—BMS法

2.2.2 BMS法案例

以吊裝作業(yè)為例,應(yīng)用BMS法進(jìn)行隱患排查治理的步驟如下:

a) 吊裝作業(yè)計(jì)劃/方案的編制。吊裝計(jì)劃/方案編制人員需要對(duì)吊裝作業(yè)潛在的威脅(圖2)和潛在異常情況進(jìn)行預(yù)先識(shí)別①、預(yù)先判定、預(yù)先動(dòng)作(人員屏障),將潛在威脅和潛在異常情況的控制措施編制在作業(yè)方案中。

b) 吊裝作業(yè)許可(Lifting Permit)的準(zhǔn)備和簽發(fā)。在吊裝計(jì)劃/方案的基礎(chǔ)上,作業(yè)許可的準(zhǔn)備人員和簽發(fā)人員需要對(duì)參與吊裝的崗位人員、吊裝機(jī)具、作業(yè)環(huán)境、安全措施等進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),作業(yè)許可的準(zhǔn)備人員和簽發(fā)人員對(duì)吊裝作業(yè)的潛在威脅(圖2)和潛在異常情況再次進(jìn)行預(yù)先識(shí)別、預(yù)先判定、預(yù)先動(dòng)作(人員屏障)。

c) 吊裝作業(yè)前安全會(huì)。吊裝作業(yè)實(shí)施人員第三次進(jìn)行潛在威脅和潛在異常情況的預(yù)先識(shí)別、預(yù)先判定、預(yù)先動(dòng)作(人員屏障)。

d) 吊裝作業(yè)實(shí)施過(guò)程。吊機(jī)自身通常也具備某些安全屏障功能(硬件屏障),以阻斷異常情況的進(jìn)一步演變;吊裝作業(yè)相關(guān)崗位人員在捆扎吊物和起吊過(guò)程中,對(duì)實(shí)際吊裝作業(yè)過(guò)程中的異常情況不斷運(yùn)行“識(shí)別-判定-動(dòng)作”循環(huán)(人員屏障)。

綜上所述,在準(zhǔn)備及吊裝作業(yè)過(guò)程中,通過(guò)4個(gè)環(huán)節(jié)的“識(shí)別-判定-動(dòng)作”,構(gòu)建有效的安全屏障(此案例主要為人員屏障),對(duì)事故發(fā)展/演變路徑進(jìn)行多輪次阻斷?；贐MS法的隱患排查治理,主要通過(guò)以下方式對(duì)安全屏障缺陷(事故隱患)形成閉環(huán)管控(排查治理),以維護(hù)安全屏障的有效性。①現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督或HSE人員,對(duì)上述4個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查,對(duì)可能存在的安全屏障缺陷(事故隱患)進(jìn)行監(jiān)督檢查(排查),必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)(治理);②發(fā)生吊裝事故后,事故調(diào)查組對(duì)吊裝事故存在的安全屏障缺陷(事故隱患)進(jìn)行調(diào)查分析(排查),并舉一反三進(jìn)行干預(yù)(治理)。

以上基于BMS法的隱患排查治理案例,雖然采用了和CAM法類似的手段(監(jiān)督檢查、事故調(diào)查等),但是BMS法與CAM法的思維方式不同,CAM法分別從人、物、管理著手,BMS法直接從安全屏障的整體有效性著手。

2.3 BMS法優(yōu)勢(shì)

BMS法結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、層次清晰,在隱患排查治理方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

a) BMS法從切斷事故發(fā)展/演變路徑的安全屏障的整體功能有效性(“探測(cè)-判定-動(dòng)作”各環(huán)節(jié)有效性及各環(huán)節(jié)協(xié)同配合有效性)入手,監(jiān)測(cè)分析未能切斷事故發(fā)展/演變路徑的屏障缺陷及其與管理體系要素的關(guān)系(隱患排查),避免了CAM法隱患排查的片面性。

b) BMS法通過(guò)管理體系要素的有效運(yùn)行,對(duì)安全屏障的整體功能有效性進(jìn)行構(gòu)建和維護(hù)(隱患治理),一個(gè)個(gè)功能獨(dú)立且完備的安全屏障有效切斷事故發(fā)展/演變路徑,避免了CAM法隱患治理的片面性。

3 結(jié)論與展望

a) 某公司采用CAM法管控事故隱患取得了一定成效,但是因?yàn)镃AM法將“物的危險(xiǎn)狀態(tài)”“人的不安全行為”“管理上的缺陷”三類隱患分類排查治理,忽略了三者的相互影響和制約,容易造成排查治理的片面性。加之各層級(jí)HSE審計(jì)/檢查發(fā)現(xiàn)和HSE事故/事件等數(shù)據(jù)分散,沒(méi)有整合形成統(tǒng)一的隱患數(shù)據(jù)清單/臺(tái)賬,對(duì)重復(fù)出現(xiàn)或逾期未整改的事故隱患也較難形成有效的排查治理機(jī)制。

b) 隱患排查治理BMS法在海外生產(chǎn)作業(yè)場(chǎng)所的有效運(yùn)行,意味著HSE管理體系要素為搭建有效安全屏障和維護(hù)安全屏障的有效性提供充分合理的人財(cái)物支持。通過(guò)持續(xù)“探測(cè)-判定-整改”安全屏障所存在的缺陷(即事故隱患),維護(hù)安全屏障的有效性,切斷事故發(fā)展/演變路徑,避免隱患演變?yōu)槭鹿省?/p>

c) 在管控著力點(diǎn)的整體性方面,BMS法相比CAM法有明顯優(yōu)勢(shì)。因此在隱患治理方面可同時(shí)使用BMS法,以補(bǔ)充CAM法在整體性方面存在的缺陷。

某公司通過(guò)將海外項(xiàng)目的安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患數(shù)據(jù)導(dǎo)入BOWTIE軟件平臺(tái),整合風(fēng)險(xiǎn)和隱患數(shù)據(jù)“孤島”,逐步建立完善風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)而開(kāi)發(fā)應(yīng)用“雙重預(yù)防”數(shù)智化系列關(guān)鍵技術(shù),推動(dòng)科技興安和數(shù)智化賦能不斷走向深入。