急性上呼吸道感染合并分泌性中耳炎患者的外科治療方案及療效分析

周 宇,王志愷,楊志超,馬建鸝,保國華,馮寧宇

分泌性中耳炎(OME)是耳科常見的中耳非感染性疾病,因中耳持續(xù)負(fù)壓引發(fā)無菌性滲出液并潴留于中耳腔,可表現(xiàn)為耳脹滿感、傳導(dǎo)性聽力損失,偶有耳痛。根據(jù)病程將OME分為3類:急性期(病程不超過10日)、亞急性期(病程10 d～3個(gè)月)和慢性期(病程超過3個(gè)月)[1]。急性上呼吸道感染(ARI),含常見的普通感冒及病毒性感冒即流感等一般于更換季節(jié)時(shí)多見,近1年本地區(qū)急性上呼吸道感染患者增多而導(dǎo)致門診OME患者的增多,因此本研究對(duì)此類患者的診斷及治療開展回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧2022年9月至2023年8月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科的確診ARI并合并OME的患者,根據(jù)病史及治療方法篩選其中143例患者作為研究對(duì)象。其中,男性79例,女性64例,平均年齡56歲。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為ARI者;②ARI確診后4周內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)OME相關(guān)臨床癥狀,如耳悶脹感、傳導(dǎo)性聽力損失、耳痛等,且經(jīng)電子耳鏡、純音測聽、聲導(dǎo)抗等耳科查體及相關(guān)聽力學(xué)檢查確診者[2];③年齡在18～65歲患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①因急性上呼吸道感染導(dǎo)致鼻腔分泌物較多的患者;②因ARI導(dǎo)致全身癥狀較重,無法配合耳部檢查、治療及隨訪者;③既往存在慢性中耳炎、鼻咽部腫瘤、咽鼓管功能異常、膽脂瘤等耳部疾病患者。

1.1.3 分組:依據(jù)OME病程將143例研究對(duì)象分為3組,急性期組(A-OME組)47例(病程小于10 d),亞急性期組(S-OME組)41例(病程10 d～3個(gè)月),慢性期組(C-OME組)55例(病程超過3個(gè)月)。上述研究對(duì)象按照所接受的治療方案分為波氏球吹張(PG)、鼓膜穿刺或切開引流(TG)、聯(lián)合保守(PG+TG)、鼓膜切開置管(GIG)4組,見表1。

表1 研究對(duì)象的分組情況[n(%)]

1.2 治療方案:所有研究對(duì)象均接受過鼻用激素、黏液促排劑治療,并在此方案的基礎(chǔ)上,接受了4種不同的治療方案。①波氏球吹張,2次/d,內(nèi)鏡觀察鼓膜是否隆起,每次治療吹張1次到數(shù)次不等,直至內(nèi)鏡下見鼓膜隆起,連續(xù)治療5 d;②鼓膜穿刺引流,耳道消毒,使用1%丁卡因做鼓膜表面麻醉,5 mL注射器接9號(hào)穿刺針,在鼓膜后下象限或前下象限做鼓膜穿刺,抽取鼓室內(nèi)積液直至空氣進(jìn)入注射器[3],每2 d 1次,共3次;③聯(lián)合保守方案,慢性期OME患者均先后接受波氏球吹張治療及鼓膜穿刺引流治療,方法同上;④鼓膜切開置管,全麻或局麻下于鼓膜緊張部前下象限做放射狀切口,放置T形通氣管或者紐扣形通氣管。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法:所有研究對(duì)象在接受治療后的3個(gè)月內(nèi)接受并完成隨訪及療效評(píng)估。隨訪內(nèi)容包括電子耳鏡、聲導(dǎo)抗鼓室壓力測定,部分患者接受純音測聽檢查,分別于治療后的1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月內(nèi)完成至少2次隨訪。具體療效評(píng)價(jià)方法為①純音測聽0.5 KHz、1 KHz、2 KHz、4 KHz氣導(dǎo)及骨導(dǎo)平均聽閾差值(ABG)小于10 dB視為改善;②耳悶脹感消失或緩解,且電子耳鏡、聲導(dǎo)抗鼓室壓力測定提示鼓室無積液且鼓室壓力在-150 daPa～150 daPa范圍之內(nèi)視為痊愈;③臨床癥狀無改善甚至加重,且電子耳鏡顯示鼓室積液未能完全排空,聲導(dǎo)抗鼓室圖為C 型或B型則視為無效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示,用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性期OME不同治療組間療效對(duì)比結(jié)果:PG組和TG組術(shù)后3個(gè)月治愈及改善率對(duì)比結(jié)果顯示,PG組有效率為76.9%,TG組有效率為85.7%,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 急性期OME的PG組和TG組療效對(duì)比結(jié)果[n(%)]

2.2 亞急性期OME不同治療組間療效對(duì)比結(jié)果:PG組和TG組術(shù)后3個(gè)月治愈及改善率對(duì)比結(jié)果顯示,PG組有效率為31.6%,TG組有效率為63.6%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 亞急性期OME的PG組和TG組療效對(duì)比結(jié)果[n(%)]

2.3 慢性期OME不同治療組間療效對(duì)比結(jié)果:PG聯(lián)合TG組以及GIG組治愈率、改善率對(duì)比結(jié)果顯示,PG+TG組有效率為45.8%,GIG組有效率為87.1%,2組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 慢性期OME的PG+TG組和GIG組療效對(duì)比結(jié)果[n(%)]

3 討論

OME為耳鼻喉常見疾病之一,在上呼吸道感染后以耳悶脹感和聽力減退為主要癥狀,通常多見于兒童[5]。關(guān)于OME的病因?qū)W研究較為認(rèn)可的結(jié)論是它與上呼吸道病毒或細(xì)菌感染引發(fā)的咽鼓管功能障礙及和中耳壓力變化有關(guān),而中耳持續(xù)負(fù)壓可能導(dǎo)致中耳黏液細(xì)胞的數(shù)量和活性隨著積液的產(chǎn)生而增加[6-8]。本研究中143例OME患者所表現(xiàn)耳部癥狀均出現(xiàn)在ARI后的3個(gè)月內(nèi),國內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道在部分OM(急性中耳炎)及OME患者的中耳積液中檢測到病毒[9-10],故部分OME可能與病毒性ARI有關(guān)。

鼓膜穿刺術(shù)作為一種具有診斷(對(duì)分泌物采樣化驗(yàn))和治療(清除分泌物以改善聽力)價(jià)值的外科操作,被廣泛用于包括分泌性中耳炎在內(nèi)的其他中耳疾病的治療[3]。本研究中,亞急性期OME患者接受鼓膜穿刺治療的有效率為63.6%,顯著高于接受波氏球吹站治療的31.6%,這可能與鼓室負(fù)壓狀態(tài)較長所致咽鼓管黏膜腫脹程度加重有關(guān),該階段通過正壓方式改善咽鼓管功能并完成引流的效果并不理想,對(duì)于亞急性期OME且合并ARI的成年患者,推薦鼓膜穿刺方案。

本研究中的143例患者,均在ARI早期出現(xiàn)上呼吸道癥狀及OME耳部癥狀,其中部分患者由于各種原因未能及時(shí)治療,病程遷延至亞急性期或慢性期。急性期OME患者,接受鼓膜吹張治療的有效率為76.9%,而接受鼓膜穿刺治療的有效率為85.7%,兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與OME疾病早期中耳積液較為稀薄且易于經(jīng)咽鼓管咽口排出有關(guān)?？紤]急性期OME在病程上與ARI期重疊,除了耳部癥狀之外合并上呼吸道感染癥狀,如咽痛、鼻咽部分泌物較多等,該階段使用波氏球吹張治療可能導(dǎo)致上呼吸道致病微生物經(jīng)咽鼓管逆行至中耳腔,從而增加感染性中耳疾病的患病風(fēng)險(xiǎn),故不推薦急性期OME合并ARI的患者使用波氏球咽鼓管吹張治療方案。

2016年美國分泌性中耳炎指南更新版指出4歲以下分泌性中耳炎患兒手術(shù)治療首選鼓膜置管[11],關(guān)于兒童積液中耳炎管理的國際共識(shí) (ICON)中同樣首選置管術(shù)[12],亞洲國家中新加坡及日本的分泌性中耳炎對(duì)慢性分泌性中耳炎同樣選擇鼓膜置管術(shù)[13-14],我國2021年版《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南》中明確指出慢性分泌性中耳炎的首選方案為鼓膜切開置管術(shù)[2]。本研究中,對(duì)于慢性O(shè)ME組的患者大部分采用鼓膜切開置管術(shù)的外科方案,其余病例則采用波氏球咽鼓管吹張治療聯(lián)合鼓膜穿刺術(shù)的方案,兩組的有效率分別為45.8%、87.1%,得出的結(jié)論與主流觀點(diǎn)一致。鼓膜切開置管術(shù)作為一種外科技術(shù),同樣存在一定的局限性,部分研究表明鼓膜切開置管術(shù)可能引發(fā)中耳細(xì)菌感染、遺留穿孔、鼓膜鈣化及局部菲薄塌陷等問題[15-17],需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。