肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血預(yù)警評(píng)估模型的構(gòu)建

胡方瑞,張曉燕,朱雅梅

肝硬化是臨床最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,其組織病學(xué)改變特點(diǎn)是肝細(xì)胞壞死和肝組織發(fā)生彌漫性肝纖維化并形成再生結(jié)節(jié)[1]。肝硬化臨床最普遍的并發(fā)癥之一為食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB),其發(fā)病率高達(dá)55.6%,6周內(nèi)病死率高達(dá)20%[2-4]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便,大多數(shù)患者因出血量過大而出現(xiàn)肝功能衰竭等危急癥狀,甚至出現(xiàn)肝性腦病等重癥,導(dǎo)致臨床搶救難度大,對(duì)患者生命安全造成極大威脅[5-7]。反復(fù)出血也會(huì)增加患者的住院時(shí)間,降低床位周轉(zhuǎn),增加住院費(fèi)用,加重醫(yī)護(hù)人員工作量,給患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院以及社會(huì)等造成許多不必要的資源浪費(fèi)。本研究探討肝硬化EGVB發(fā)生的高危影響因素并建立對(duì)應(yīng)的預(yù)警模型,以便及時(shí)、準(zhǔn)確對(duì)患者病情進(jìn)行早期評(píng)估、預(yù)警,及時(shí)給予醫(yī)療干預(yù),進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用及患者死亡率、改善護(hù)理質(zhì)量,提高患者對(duì)臨床醫(yī)療、護(hù)理的整體滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取于2019年1月至2021年2月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診的200例肝硬化食管胃底靜脈曲張患者。依據(jù)入院后是否發(fā)生破裂出血將其分為未出血組(A組,88例)和出血組(B組,112例)。A組中男性48例,女性40例,年齡43～72歲,平均年齡(55.41±6.56)歲;B組中男性76例,女性36例,患者年齡41～73歲,平均年齡(59.47±7.16)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021PYZX010)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肝硬化診治指南(2020版)》中肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7];②B組患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查證實(shí)為肝硬化,胃鏡下確診為EGVB者;③近期未經(jīng)抗生素治療者;④臨床資料完整者;⑤具有良好溝通能力者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①心、腦、腎功能異常,伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病者;②肝硬化進(jìn)展為肝癌者;③治療期間轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法:自制調(diào)查問卷,收集全部患者的病例資料。

1.2.1 一般資料:姓名、性別、年齡、職業(yè)、居住地、飲酒史、肝炎病史、肝硬化類型、出血史、血壓、心率。

1.2.2 臨床體征:嘔血、便血、心悸、胸悶、頭暈、暈厥、出冷汗、腸鳴音次數(shù)等資料。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):血紅蛋白(HB)、凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體、肌酐、血尿素氮、便潛血實(shí)驗(yàn)、血小板計(jì)數(shù)(BPC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料:B組患者的飲酒史比例、腹水發(fā)生率、門靜脈高壓發(fā)生率、PT、HB、ALB水平均明顯高于A組(P<0.05)。肝硬化患者具有飲酒史、腹水、門靜脈高壓、PT值升高、HB值升高、ALB值升高時(shí)食管EGVB的發(fā)生機(jī)會(huì)顯著增高,見表1。

表1 2組患者一般資料

2.2 logistic回歸模型分析:飲酒史、門靜脈高壓、腹水、PT、HB為肝硬化EGVB的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。logistic(出血率/未出血率)=1.000×飲酒史+1.010×腹水+1.330×門靜脈高壓+0.117×PT+0.067×HB。經(jīng)重抽樣1 000次計(jì)算獲得logistic回歸模型的校準(zhǔn)曲線圖顯示,上述預(yù)測(cè)模型的實(shí)際概率和預(yù)測(cè)概率相對(duì)符合。根據(jù)篩選出的可能危險(xiǎn)因素,即飲酒史、腹水、門靜脈高壓、PT和HB,對(duì)肝硬化EGVB的貢獻(xiàn)程度作列線圖。

表2 肝硬化EGVB影響因素的logistic回歸分析

3 討論

臨床肝硬化門靜脈高壓癥患者近半數(shù)出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張。肝功能hild-Pugh分級(jí)C級(jí)患者中食管胃底靜脈曲張發(fā)生率為85%,而A級(jí)患者中僅為40%[5-7]。除肝功能損害的嚴(yán)重程度之外,內(nèi)鏡下靜脈曲張的范圍和程度、紅色征范圍是影響EGVB的重要危險(xiǎn)因素[8]。在以往研究基礎(chǔ)上,本研究發(fā)現(xiàn)患者飲酒史、腹水、門靜脈高壓、PT、HB、ALB是肝硬化EGVB的危險(xiǎn)因素。其中出血組(B組)患者中男性多有飲酒史,顯示肝硬化患者飲酒可能增加EGVB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肝硬化患者肝功能受損使得自體凝血因子、免疫球蛋白合成障礙,單核巨噬細(xì)胞激活后破壞血小板[9]。PT是個(gè)體外源性凝血功能的重要標(biāo)識(shí),依據(jù)PT值可評(píng)判肝硬化患者肝功能狀態(tài)[10]。以往研究提示凝血酶原時(shí)間>16 s是EGVB的危險(xiǎn)因素[11-13]。凝血酶原合成障礙隨著肝硬化病情的惡化而加重,致使PT延長(zhǎng),患者全血細(xì)胞數(shù)量以及血小板功能下降,出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升,提示PT是肝硬化EGVB的危險(xiǎn)因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)未出血組(A組)和出血組(B組)患者PT≥16 s,且出血組PT值明顯高于未出血組。此外,出血組門靜脈高壓和腹水患者例數(shù)明顯高于未出血組。本研究推斷門靜脈高壓出現(xiàn)導(dǎo)致靜脈回流障礙及靜脈血流量提高,造成靜脈和側(cè)支循環(huán)壓力不斷增加,引起腹水、脾大、門腔側(cè)支循環(huán)開放等臨床癥狀,腹水出現(xiàn)還容易進(jìn)一步強(qiáng)化門靜脈壓力。

本研究通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),飲酒史、門靜脈高壓、腹水、PT、HB是肝硬化EGVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步建立logistic回歸模型的校準(zhǔn)曲線圖和列線圖,證實(shí)模型的實(shí)際概率和預(yù)測(cè)概率比較吻合,可以認(rèn)為本預(yù)測(cè)模型在臨床評(píng)估肝硬化EGVB的發(fā)生方面具有重要意義。因此,根據(jù)本預(yù)測(cè)模型,醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者的飲酒習(xí)慣、門靜脈高壓、腹水、PT、HB等影響因素進(jìn)行密切觀察,提前采取相應(yīng)的干預(yù)措施,這不僅可以預(yù)防大出血的發(fā)生,還可以避免肝硬化EGVB的頻繁發(fā)生。研究的不足之處在于樣本量均來自單中心,無法避免潛在的選擇性偏差,需經(jīng)多中心、前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。