多準則決策分析應用于多重耐藥細菌感染患者治療的效果觀察

王 丹,趙啟晟,李艷芳,焦 妃,董 旭,朱秀紅,馮 濤

多重耐藥細菌(MDRB)主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌[1],近年來其數(shù)量和種類呈迅速增加趨勢,成為醫(yī)院感染的主要病原菌[1]。而重癥監(jiān)護病房(ICU) 中的患者病情復雜多變,感染的發(fā)生率和病死率明顯高于普通病房,且抗菌藥物的使用率及用藥量較高,導致ICU成為院內感染暴發(fā)的高危區(qū)域[2-3]。MDRB治療涉及多個部門[4],既往單純以臨床醫(yī)師為主開展治療,存在對細菌和MDRB認知、抗感染方案制定、抗菌藥物合理使用、院感防控知識相對薄弱等問題,影響了臨床治療。多準則決策分析(MCDA)是綜合運用多個常規(guī)相互不能替代的準則,通過“權重與賦值”的方式,綜合權威專家的共同意見形成決策。近年來,MCDA在醫(yī)學領域應用并取得了較好的效果[5-6]。本研究將多準則決策分析應用于我院多重耐藥細菌感染患者的集束化治療,探討其在多重耐藥細菌感染中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:用回顧性分析與前瞻性觀察將患者分為干預組(56例)和對照組(33例),記錄多重耐藥細菌抗感染治療相關資料,資料來自患者病歷記錄。本研究符合醫(yī)學倫理學要求,經(jīng)寧夏中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準:①收住ICU的重癥患者;②明確MDRB感染者,MDRB感染診斷標準參考臨床重要耐藥菌感染傳播防控策略專家共識[1];③患者年齡在18～95歲。

1.1.2 排除標準:①住院時間<7 d 的患者;②干預組未執(zhí)行多準則決策分析方案的患者;③治療前體溫正常及治療前感染指標降鈣素原(PCT)≤0.25 ng/mL者;④合并病毒感染患者。

1.2 方法

1.2.1 MCDA方法:設計多重耐藥菌感染患者抗菌藥物方案集束化干預策略專家咨詢表(咨詢表分為問卷說明、專家咨詢表、專家情況調查表3部分);函詢專家選取重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師、醫(yī)師共4人,重癥醫(yī)學科護士長、主管護師共2人,醫(yī)院管理人員1人,臨床藥師2人,微生物檢驗師1人,院感專家1人,進行專家咨詢。通過每位函詢專家賦予MCDA每條標準相應的評價權重(分值0～20分),反映遴選標準的重要程度并計算每條標準的平均權重值,再依據(jù)評價準則的不同條目對干預策略條目池中每條干預措施進行逐項評分并計算每條干預措施的平均評分(分值0～10分)。最終推薦評分將11位專家的每項措施得分通過公式進行計算(每項措施推薦意見評分=標準1權重值×平均評分+標準2權重值×平均評分+……),最終形成集束化元素,并按順序進行排列,構建多準則決策分析應用于多重耐藥細菌感染患者集束化治療干預策略,并對每位多重耐藥細菌感染患者實施。

1.2.2 臨床觀察指標:記錄2組患者一般臨床資料、多重耐藥細菌標本送檢情況及檢出情況、體溫恢復正常所需時間、PCT下降80%所需時間、住院時間、抗感染療程和治療費用、抗菌藥物不合理用藥情況。

1.2.3 臨床評價標準:參考《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[7]及《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[8]。①顯效?？垢腥?2 h后,患者體溫降至正常,病原學檢查陰性,PCT下降幅度超過80%,其他感染指標趨于正常,感染癥狀趨于正常。②有效?？垢腥?2 h后,患者體溫呈下降趨勢,PCT及其他感染指標呈下降趨勢,患者感染癥狀趨于好轉。③無效。抗感染72 h后,患者癥狀、病情、相關監(jiān)測指標均無明顯好轉。

2 結果

2.1 2組患者臨床一般資料比較:對照組患者33例,其中男性27例,女性6例,平均年齡(60.09±17.24)歲;干預組患者56例,其中男性37例,女性19例,平均年齡(64.13±14.95)歲。2組患者性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ) 評分、原發(fā)感染部位、多重耐藥革蘭氏陰性菌、多重耐藥革蘭氏陽性菌等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床一般資料比較

2.2 2組患者臨床療效比較:干預組治療總有效率為78.6%,高于對照組的57.6%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。干預組體溫恢復正常時間短于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PCT下降80%時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表2 2組患者臨床療效比較[n(%)]

表3 3組患者體溫、PCT下降時間比較

2.3 2組患者住院時間、抗感染療程、抗感染治療費用比較:2組患者住院時間、抗感染療程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預組抗感染治療費用較對照組下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 2組患者住院時間、抗感染療程、抗感染治療費用比較比較

2.4 2組患者抗菌藥物不合理用藥情況比較:干預組選藥、定植菌/污染菌使用不適宜比例低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 2組患者不合理用藥情況比較[n(%)]

3 討論

抗菌藥物的耐藥性對世界各地的人類健康構成重大威脅,已有研究表明,2019年估計有495萬人與抗菌藥物耐藥性相關,其中127萬人死于細菌性多重耐藥菌感染[9-10]。一項旨在提供全球ICU感染流行病學及預后數(shù)據(jù)的表明,ICU是醫(yī)院感染的重災區(qū),與社區(qū)獲得性感染比較,ICU獲得性感染與更高的死亡風險獨立相關,ICU患者感染比例最高的是亞洲,達到了60%[10]。國內也有學者研究發(fā)現(xiàn)ICU患者多重耐藥細菌感染發(fā)生率較高且預后較差,應加強對多重耐藥細菌感染患者抗感治療和預防的管理[11]。ICU多重耐藥細菌感染涉及感染性疾病診斷、感染部位鑒別、定植菌和致病菌判定、抗菌藥物選用和個體化治療、感染病灶控制、院感防控等多方面內容[1],目前,對ICU多重耐藥感染防控和護理主要采用的方式有多學科聯(lián)合[12]、集束化管理[13]和MCDA[14]。使用MCDA可以科學、循證地構建相應的集束化干預策略。

本研究采用MCDA,通過重癥醫(yī)學科、臨床藥學、護理、院內感染、微生物及醫(yī)院管理專家,在多項多重耐藥細菌治療和防控相關指南、共識的基礎上,構建多重耐藥細菌感染患者集束化治療措施,并細化制定我院ICU患者感染治療指導手冊,結合集束化治療措施,針對常見的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、嗜麥芽假單胞菌等,對診斷、感染判定、嚴重程度、選用藥物等進行整理,形成治療路徑,對患者集中開展優(yōu)化的MDRB抗感染治療。本研究結果表明,感染性疾病評估、抗感染方案制定、輔助支持治療等策略得分較高,是專家優(yōu)先推薦的措施,與對照組比較,MCDA下的集束化治療可以提升多重耐藥細菌感染患者治療水平,縮短患者體溫恢復正常和PCT下降80%所需時間,提升抗菌藥物合理使用率,降低抗感染治療費用,提升患者治療有效率。