妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻后低血壓及母嬰結(jié)局的回顧性研究

郭 蕾,秦 蕊,史永強,陳 易,黃麗娟,步如飛,陳進華

妊娠高血壓綜合征(妊高癥)是一種以高血壓為特征的妊娠特異性綜合征,其中子癇前期發(fā)生率為3%～5%,被認為是產(chǎn)婦及新生兒死亡的主要原因之一,且分娩被認為是最有效的治療方法[1-3]。目前,腰麻仍是妊高癥包括子癇前期產(chǎn)婦主要的麻醉方式,其可以增加絨毛間血流量且有助于控制難治性高血壓[2,4]。但由于廣泛交感神經(jīng)阻滯,腰麻可致使部分產(chǎn)婦發(fā)生腰麻后低血壓。此外,盡管妊高癥產(chǎn)婦血壓高于正常產(chǎn)婦,但常合并子宮胎盤灌注不足,由于子宮胎盤無自主調(diào)節(jié)能力,腰麻后嚴重的低血壓會進一步減少子宮胎盤灌注從而降低胎兒耐受性[5]。因此,本研究回顧性分析了單胎在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高癥產(chǎn)婦腰麻后低血壓的發(fā)生率及母嬰結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2020年8月至2022年7月手術(shù)麻醉系統(tǒng),納入年齡≥18歲單胎在腰麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高癥產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(KYLL-2022-0587)。

1.1.1 排除標準:①資料不全者;②ASA分級≥V級者;③嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能不全產(chǎn)婦。

1.1.2 分組:根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)將不同特征妊娠期高血壓產(chǎn)婦分為妊娠期高血壓組、輕度子癇前期組及重度子癇前期組[6]。

1.2 麻醉方法:產(chǎn)婦取側(cè)臥位,L2～L3或L3～L4間隙直入法穿刺,見腦脊液后予以0.5%重比重布比卡因10～12.5 mg鞘內(nèi)注射,并于同一間隙向頭側(cè)方向置入硬膜外置管,置管深度3～5 cm。麻醉完成后翻身擺放仰臥位后手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°。通過針刺聯(lián)合溫度覺判定麻醉成功標志,麻醉平面維持在T6至T2。

1.3 觀察指標:記錄產(chǎn)婦一般資料,包括年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、基礎(chǔ)收縮壓及心率、麻醉至胎兒娩出時間、切皮至胎兒娩出時間、麻醉平面及術(shù)后住院時間。記錄母嬰轉(zhuǎn)歸指標,包括腰麻后低血壓(麻醉后15 min內(nèi),收縮壓<基礎(chǔ)值的80%)、嚴重低血壓(收縮壓<基礎(chǔ)值的60%)及心動過緩(心率<60次/min)發(fā)生率、1 min及5 min Apgar 評分及新生兒轉(zhuǎn)科率。出現(xiàn)腰麻后低血壓產(chǎn)婦予以血管活性藥物(去氧腎上腺素25～75 μg或去甲腎上腺素3～6 μg或麻黃堿3～6 mg)糾正。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般資料:共納入符合標準產(chǎn)婦353例,其中妊娠期高血壓組113例,輕度子癇前期組91例,重度子癇前期組149例。3組產(chǎn)婦中,輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦孕周更小(P<0.05)、基礎(chǔ)收縮壓更高(P<0.05),一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況的比較

2.2 3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局指標比較:輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率低(P<0.05),1 min及5 min Apgar 評分更低(P<0.05),新生兒轉(zhuǎn)科率更高(P<0.05),見表2。

表2 3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局指標比較

3 討論

目前有觀點認為,妊高癥尤其子癇前期的特征是絨毛膜的侵入不足以及子宮肌層螺旋動脈狹窄,表現(xiàn)為胎盤灌注不足、內(nèi)皮功能障礙以及血管收縮伴血漿容量減少的全身性高血壓[4,7-8]。圍術(shù)期的核心原則是及時控制高血壓、限制體液、在高危人群中預防癲癇發(fā)作,以及在出現(xiàn)嚴重孕產(chǎn)婦疾病特征或胎兒受損時加快分娩[9]。

本研究結(jié)果表明,椎管內(nèi)麻醉仍是妊高癥產(chǎn)婦的主要麻醉方式,妊高癥產(chǎn)婦整體腰麻后低血壓發(fā)生率為39.09%,其中子癇前期產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率更低。Aya等[10]通過比較重度子癇前期及健康足月產(chǎn)婦的研究結(jié)果表明,重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率更低且補救性麻黃堿劑量更小?？紤]到足月妊娠對結(jié)果的潛在影響,Aya等[11]進一步比較了重度子癇前期產(chǎn)婦及健康早產(chǎn)產(chǎn)婦,研究結(jié)果顯示盡管產(chǎn)婦收縮壓及平均動脈壓下降幅度相似,但同樣表明重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后發(fā)生率更低且補救性麻黃堿劑量更小。Nikooseresht等[12]得出相似結(jié)果,即子癇前期產(chǎn)婦相比血壓正常產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率更低且補救性麻黃堿劑量更小。

在沒有預防措施的情況下,健康產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率可高達62.1%[13]。由于血管張力平衡的改變、對內(nèi)源性血管升壓素敏感性減低,血管擴張劑前列腺素和一氧化氮的合成增加,健康產(chǎn)婦對腰麻非常敏感,這增加了腰麻后低血壓的發(fā)生率[14]。而對于妊高癥產(chǎn)婦,受損的血管內(nèi)皮導致持續(xù)且強烈的血管收縮以及較小胎齡和胎兒體重減少對產(chǎn)婦主動脈及下腔靜脈的壓迫,均是該類產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率減低的重要原因[15]。此外,重度子癇前期產(chǎn)婦腰麻后低血壓的出現(xiàn)可能反映快速的交感神經(jīng)阻滯、潛在的血容量耗竭以及可能的左心室功能不全[4],較小劑量的血管活性藥物可使產(chǎn)婦的血壓即刻恢復至手術(shù)麻醉前的基礎(chǔ)水平[10-11]。

子宮肌層螺旋動脈狹窄或胎盤血管受損會導致子宮胎盤灌注不足,從而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過少、胎盤早剝及增加的早產(chǎn)風險,同時伴隨剖宮產(chǎn)率的增加[6,16]。對于重度子癇前期產(chǎn)婦,建議孕34周時分娩[17]。此外,子癇前期產(chǎn)婦因早產(chǎn)和低胎齡易合并肺支氣管發(fā)育不良以及增加新生兒腦癱和呼吸窘迫綜合征的風險[1]。因此,本研究同樣提示妊高癥尤其是子癇前期產(chǎn)婦新生兒Apgar評分更低且新生兒轉(zhuǎn)科率更高,可能和較小的孕周有關(guān)。

綜上所述,輕度及重度子癇前期產(chǎn)婦較妊娠期高血壓產(chǎn)婦腰麻后低血壓發(fā)生率更低,但新生兒Apgar評分更低、新生兒轉(zhuǎn)科率更高。