運(yùn)用岐黃針療法治療卒中后認(rèn)知障礙擷要

孫 權(quán) 謝虹亭 王南卜 周景培 許展杰 陳振虎

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的以認(rèn)知損害為主的臨床綜合征。認(rèn)知障礙是卒中后高發(fā)病率和高致殘性的功能障礙，也是幸存者和護(hù)理者最關(guān)注的問(wèn)題[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)PSCI的發(fā)病率高達(dá)53.1%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間[2]。PSCI的治療缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)，目前以鹽酸多奈哌齊片和鹽酸美金剛片等藥物治療為主，但療效不佳，而中醫(yī)藥療法則能起到很好的補(bǔ)充治療作用[3]。針刺作為中醫(yī)特色療法，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn)，在延緩PSCI進(jìn)展方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合藥物或康復(fù)訓(xùn)練比單用藥物更能改善PSCI患者的認(rèn)知功能和自理能力[4]。同時(shí)，機(jī)制研究也發(fā)現(xiàn)針刺可通過(guò)多途徑和多靶點(diǎn)改善PSCI患者的癥狀[5]。

岐黃針療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以經(jīng)絡(luò)辨證和臟腑辨證為診療思路，使用專屬針具（岐黃針）和基本刺法（《靈樞·官針》五刺法）對(duì)腧穴進(jìn)行針刺以防治疾病的一種針刺療法[6]。該療法已廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后肢體功能障礙以及認(rèn)知障礙等病癥，臨床顯效率可達(dá)80%以上，形成了“辨經(jīng)絡(luò)/臟腑-選腧穴-論刺法”的成熟診療體系[7]?，F(xiàn)將運(yùn)用岐黃針療法治療PSCI的臨床體會(huì)總結(jié)如下。

1 岐黃針之設(shè)計(jì)與操作原則

岐黃針是陳振虎教授融合了九針中圓針、員利針、毫針、大針的形制特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代材料和工藝改良而成的一種多功能新型針具（渝械注準(zhǔn)20202200072）。針尖呈半斜面圓弧形，針體中空，針身較毫針粗，直徑0.5 mm，長(zhǎng)度40 mm或50 mm，針柄透明（見(jiàn)圖1）。其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)提高了針具的硬度和傳導(dǎo)性，易于得氣和導(dǎo)氣，從而實(shí)現(xiàn)氣至病所。針尖既圓且銳，便于進(jìn)針，能減輕進(jìn)針的痛感，進(jìn)針后疏利分肉可避免損傷組織和血管，還可通過(guò)透明針柄看到血管損傷引起的出血，安全性高。岐黃針操作強(qiáng)調(diào)“精”“輕”“快”?！熬敝溉⊙ㄉ俣瑔未?～5穴；“輕”指手法輕，刺激小，無(wú)須提插捻轉(zhuǎn)等強(qiáng)刺激的復(fù)式手法；“快”指進(jìn)針快、操作快和療程短，飛針?lè)◤倪M(jìn)針到出針約持續(xù)15 s，不留針。此法對(duì)于肢體關(guān)節(jié)痛癥患者，2～3次治療即可明顯緩解[8]。

圖1 岐黃針

2 從本虛標(biāo)實(shí)論P(yáng)SCI基本病機(jī)

不同于中醫(yī)內(nèi)科辨證體系，針刺診療應(yīng)化繁為簡(jiǎn)，以經(jīng)絡(luò)為本。筆者團(tuán)隊(duì)基于經(jīng)絡(luò)臟腑理論，認(rèn)為PSCI病機(jī)為臟腑氣血失調(diào)為本，邪壅腦絡(luò)為標(biāo)。

2.1 臟腑氣血失調(diào)為本 PSCI可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，病位在腦，與五臟相關(guān)。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生……血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”臟腑氣血失調(diào)，上下逆亂可出現(xiàn)喜忘等認(rèn)知障礙。此外，臟腑之氣血通過(guò)十二經(jīng)脈上榮于腦竅，若其氣血失調(diào)則腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用。

2.2 邪壅腦絡(luò)為標(biāo) 腦為清竅之府，最易受邪氣所犯。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“傷于風(fēng)者，上先受之。”風(fēng)為百病之長(zhǎng)，若人體血?dú)馄摚砝黹_(kāi)，風(fēng)邪則易侵襲頭面，壅塞腦絡(luò)。正如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“邪入于腑，即不識(shí)人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”外邪留而不去，易循經(jīng)傳入臟腑，氣血失調(diào)即出現(xiàn)神志癥狀。此外，臟腑氣血津液失調(diào)可內(nèi)生痰飲、瘀血等邪氣。如《醫(yī)碥·頭痛》[9]云：“外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣。”

邪壅腦絡(luò)和臟腑氣血失調(diào)標(biāo)本互濟(jì)，內(nèi)外合邪，共同導(dǎo)致腦竅閉塞，神機(jī)失用。

3 用岐黃針治療PSCI標(biāo)本兼顧

《靈樞·海論》言：“十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。”岐黃針療法針對(duì)肢體病癥采取經(jīng)絡(luò)辨證，而全身性病癥采用臟腑辨證。PSCI以邪壅腦絡(luò)為標(biāo)，臟腑氣血失調(diào)為本。臨證應(yīng)首辨經(jīng)絡(luò)以通經(jīng)開(kāi)竅，再辨臟腑以調(diào)和心腦腎，最終實(shí)現(xiàn)標(biāo)本同治。

3.1 辨經(jīng)絡(luò)以通經(jīng)開(kāi)竅 從經(jīng)脈循行上看，督脈、膀胱經(jīng)與腦府聯(lián)系緊密?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……入屬于腦”，可見(jiàn)督脈與腦府直接相連。此外，督脈與膀胱經(jīng)同起于目?jī)?nèi)眥，于巔頂交會(huì)，入絡(luò)于腦。生理功能上，督脈為陽(yáng)脈之海，膀胱經(jīng)主一身之表，是人體衛(wèi)外的重要屏障，最易受風(fēng)寒濕等外邪侵犯。若兩經(jīng)被邪氣阻滯，循經(jīng)入腦，導(dǎo)致腦絡(luò)閉阻、神機(jī)失用則發(fā)為中風(fēng)，引起偏癱、認(rèn)知障礙等。

選穴上，岐黃針療法善取病變經(jīng)脈之交會(huì)穴，針刺交會(huì)穴更易得氣，起到針一穴而調(diào)諸經(jīng)之效，同時(shí)能精簡(jiǎn)穴位處方，減少患者痛苦[10]。因此，選用督脈、膀胱經(jīng)兩經(jīng)交會(huì)之百會(huì)和印堂以通經(jīng)開(kāi)竅?！鹅`樞·海論》言：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋。”百會(huì)居巔頂，為腦府之腧和神機(jī)會(huì)聚布散之處，主治健忘、癡呆等神志疾病?！夺樉拇蟪伞ぞ戆恕ば钠⑽搁T(mén)》[11]云：“思慮過(guò)多，無(wú)心力，忘前失后，灸百會(huì)?！贬樦墒枵{(diào)氣血，清利腦竅，改善記憶思維。印堂位于兩眉間，隸屬督脈，是膀胱經(jīng)氣血覆蓋之處，有醒腦通竅、通督調(diào)神之效?！鹅`樞·五色》言：“下極者，心也。”岐黃針針刺印堂時(shí)，針尖分別向下極處和兩側(cè)攢竹行透穴合谷刺，具有通調(diào)督膀、清心安神之效[12]。研究表明，針刺百會(huì)、印堂可通過(guò)調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元形態(tài)，平衡氧化應(yīng)激和抑制Aβ沉積改善小鼠的認(rèn)知障礙[5]。

3.2 辨臟腑以調(diào)和心腦腎 《類證治裁·健忘》[13]載：“夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實(shí)記性所憑也。”可見(jiàn)PSCI與腦、心、腎的功能密切相關(guān)。腦主宰神志、記憶，正如《本草備藥》云：“人之記性，皆在腦中”。心藏神，《淮南子·俶真訓(xùn)》[14]言：“神者，智之淵也”，故心也主導(dǎo)人的神志活動(dòng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[15]又指出：“神明雖藏于腦，而用時(shí)實(shí)發(fā)露于心……于以知脈要精微論所言者神明之體，靈蘭秘典所言者神明之用也。”可見(jiàn)心腦一體一用，相互為濟(jì)才能保持思維敏捷。此外，腎藏精生髓，而諸髓皆屬于腦。當(dāng)腎精充盈則腦髓得養(yǎng)，神智清靈。經(jīng)絡(luò)循行上，膀胱經(jīng)、督脈均與心、腦、腎相通，在維持腦的認(rèn)知功能方面具有重要作用[16]。

選穴上，膀胱經(jīng)上的背俞穴猶如河流之湖泊，是調(diào)節(jié)臟腑氣血的重要場(chǎng)所。因此在百會(huì)和印堂的基礎(chǔ)上，取厥陰俞和腎俞以加強(qiáng)心、腦、腎之間的聯(lián)系，起到調(diào)和心腎、寧神醒腦的功效?！鹅`樞·邪客》曰：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)?！毙陌鼮樾闹鈬?，代心受邪。厥陰俞為心包之背俞穴，針之可寧心開(kāi)竅、益智醒神。同時(shí)，厥陰俞居于肺俞和心俞之間，心主血脈，肺主氣，針之可疏調(diào)氣機(jī)、暢達(dá)血脈，氣血和利，精神乃居。此外，厥陰俞與足厥陰肝經(jīng)同氣相求，針之可疏解郁結(jié)、調(diào)暢情志。腎中精氣是機(jī)體生命活動(dòng)之本，而腎俞為補(bǔ)腎要穴，針之可補(bǔ)肝腎，益精髓。研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會(huì)、腎俞可減輕神經(jīng)炎癥及額葉皮層神經(jīng)元凋亡，從而改善小鼠的認(rèn)知障礙[17]?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“氣在頭者，止之于腦；氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞?！卑贂?huì)、印堂、厥陰俞、腎俞分別位于頭部、胸部和腰部，四穴相配可疏通頭部和胸腰部的經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，調(diào)和臟腑氣血。

4 岐黃針治療PSCI之特色

4.1 古針今用，法從五刺 《靈樞·官針》強(qiáng)調(diào)，合適的針具是針刺取效的關(guān)鍵。岐黃針兼顧了針身的硬度、細(xì)度和韌度，便于完成多角度和多方向的傳統(tǒng)刺法，在增加刺激量和針感傳導(dǎo)的同時(shí)也能減輕刺痛感。五刺法是按照五臟合五體的關(guān)系分成五種刺法的總稱，包括半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺，是針灸調(diào)節(jié)肢體和五臟氣血的傳統(tǒng)刺法[18]。岐黃針療法重視根據(jù)病位選取對(duì)應(yīng)的五刺法以達(dá)到針至病所和氣至病所[19]。PSCI以內(nèi)外合邪為特點(diǎn)，邪氣多留于肌腠之表和臟腑之里，可采用五刺法中的輸刺和合谷刺。輸刺直入直出，深內(nèi)之至骨，具有祛除病位較深的邪氣和激發(fā)腎中先天精氣的功效。合谷刺“左右雞足，針于分肉之間”，具有清泄肌腠邪氣和調(diào)和氣血的功效。因此，在精準(zhǔn)選穴下，配合適宜的針具和刺法，三管齊下，更易于通經(jīng)開(kāi)竅和調(diào)和心腦腎等臟腑氣血，改善認(rèn)知功能。

4.2 一針多經(jīng)，通經(jīng)調(diào)氣 在選取交會(huì)穴基礎(chǔ)上，岐黃針療法將合谷刺與透刺法相結(jié)合，即借助岐黃針針身的硬度進(jìn)行循經(jīng)合谷刺和透穴合谷刺，發(fā)揮其一針多經(jīng)、多穴的特點(diǎn)，能有效疏通局部經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，增加刺激量[20]。針刺百會(huì)和印堂時(shí)，采用透穴合谷刺法，如針刺百會(huì)時(shí)，針尖向后頂方向平刺，得氣后將針退出1/3，針尖分別向兩側(cè)膀胱經(jīng)的絡(luò)卻穴傾斜15°做合谷刺。而針刺厥陰俞與腎俞時(shí)，則采用循經(jīng)合谷刺，即破皮后針尖斜向脊柱內(nèi)側(cè)約15°，然后沿膀胱經(jīng)走行向上下各旁開(kāi)30°做合谷刺。此手法操作簡(jiǎn)捷，效宏力專，可疏通督脈和膀胱經(jīng)之經(jīng)氣，起到以點(diǎn)到線、以線及面的作用，使氣血行而經(jīng)脈通，臟腑和則神智清。

4.3 針養(yǎng)結(jié)合，療效久長(zhǎng) 針而不養(yǎng)，效不久長(zhǎng)，針養(yǎng)結(jié)合是岐黃針療法的重要思想?！鹅`樞·九針論》載：“故為之治針……真邪俱往，出針而養(yǎng)者也。”此篇指出針后應(yīng)“養(yǎng)”，“養(yǎng)”可鞏固針刺療效。針養(yǎng)結(jié)合要求醫(yī)者針刺時(shí)應(yīng)精簡(jiǎn)取穴，并控制頻率和療程。為避免出現(xiàn)頻繁針刺耗傷人體氣血和穴位疲勞現(xiàn)象，岐黃針療法將百會(huì)、印堂、厥陰俞和腎俞分成2組穴位交替使用，頻率為1周2次，4周為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔4周。適當(dāng)?shù)耐ａ樒诳梢愿玫丶ぐl(fā)機(jī)體自我調(diào)節(jié)的機(jī)能，實(shí)現(xiàn)疾病從失衡狀態(tài)向正常生理狀態(tài)的良性轉(zhuǎn)歸。此外，針養(yǎng)結(jié)合還強(qiáng)調(diào)患者需居家調(diào)養(yǎng)防護(hù)，在針刺治療的同時(shí)結(jié)合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練、五谷飲食、規(guī)律起居、調(diào)暢情志等日常調(diào)護(hù)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)本病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，改善不良心態(tài)，建立治療信心。

5 驗(yàn)案舉隅（陳振虎主診）

朱某，男，66歲。2022年2月21日初診。

主訴：記憶力減退伴左側(cè)肢體乏力2個(gè)月?；颊?個(gè)月前突發(fā)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，予依達(dá)拉奉注射液、胞磷膽堿鈉片等治療后仍遺留記憶力下降、左側(cè)肢體乏力麻木等癥狀?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診就診。刻診：記憶力減退，注意力和計(jì)算力下降，情緒低落，言語(yǔ)重復(fù)，左側(cè)肢體乏力、麻木，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白膩，脈沉細(xì)。既往有高血壓病史10余年，自訴血壓控制可。西醫(yī)診斷：卒中后認(rèn)知障礙。中醫(yī)診斷：癡呆；病機(jī)：臟腑氣血失調(diào)、邪壅腦絡(luò)。治以通經(jīng)開(kāi)竅、調(diào)和臟腑。予岐黃針療法治療。

針刺處方：主穴取百會(huì)、印堂，配穴取患側(cè)手三里、居髎。

操作方法：患者取仰臥位，醫(yī)者押手揣穴和固定腧穴，常規(guī)消毒，刺手持0.5 mm×50 mm岐黃針飛針快速刺入皮下，百會(huì)向后頂平刺，深度0.8～1寸，得氣后將針退出1/3，然后分別向兩側(cè)膀胱經(jīng)的絡(luò)卻穴傾斜15°做透穴合谷刺，操作10 s后出針，用消毒棉球按壓30 s。印堂向鼻根方向平刺，深度0.8～1寸，得氣后將針退出至皮下，然后分別向兩側(cè)膀胱經(jīng)的攢竹傾斜15°做透穴合谷刺，深度約0.5～0.8寸，出針同前。手三里和居髎直刺0.8～1.2寸抵至骨膜行輸刺，然后擺動(dòng)針柄將針退至皮下，沿縱軸上下30°行循經(jīng)合谷刺，出針同前。針后告知患者需連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，每周治療2次。同時(shí)囑患者配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，控制血壓，適當(dāng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，參與集體活動(dòng)，保持心情愉悅。

2022年2月24日二診：第1次治療后，患者情緒和左側(cè)肢體乏力、麻木較前好轉(zhuǎn)，余同初診。繼予岐黃針療法治療。

針刺處方：主穴取雙側(cè)厥陰俞、腎俞，配穴取患側(cè)大陵、飛揚(yáng)。

操作方法：針刺厥陰俞、腎俞時(shí)，患者取俯臥位，醫(yī)者刺手持0.5 mm×50 mm岐黃針快速破皮，斜向脊柱內(nèi)側(cè)約15°斜刺1～1.2寸至骨面行輸刺，然后將針退出1/3，針尖沿人體縱軸向上下各旁開(kāi)約30°，厥陰俞分別向肺俞、心俞做循經(jīng)透穴合谷刺，腎俞分別向三焦俞和氣海俞做循經(jīng)透穴合谷刺。大陵向手指方向平刺，深度0.5～0.8寸，從腕橫韌帶下方穿過(guò)，然后利用針體的硬度向兩側(cè)成15°～30°行合谷刺，飛揚(yáng)操作同居髎。

2022年3月1日三診：經(jīng)過(guò)2次治療后，患者情緒低落和左側(cè)肢體乏力、麻木已明顯改善，記憶力、計(jì)算力較前改善，余同前。針刺處方取百會(huì)、印堂，具體操作方法同初診。針后囑患者繼續(xù)完成本療程剩余5次的岐黃針療法治療，主穴百會(huì)、印堂和厥陰俞、腎俞2組穴位交替使用。

5次治療期間，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，未訴明顯不適。

2022年3月26日復(fù)診：經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療后，患者記憶力、理解力、計(jì)算力較前明顯改善，左側(cè)肢體稍有乏力，言語(yǔ)、情緒正常。針刺處方取百會(huì)、印堂，具體操作方法同初診。針后囑患者休息4周后再行針刺治療，以鞏固療效。

門(mén)診隨訪，患者記憶力較前明顯改善，思維較前敏捷，情緒穩(wěn)定，言語(yǔ)正常，無(wú)明顯肢體乏力、麻木，囑患者保持心情愉悅，適當(dāng)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。

按：本案患者為PSCI伴偏癱，臨床癥狀符合臟腑氣血失調(diào)、邪壅腦絡(luò)的表現(xiàn)，治以通經(jīng)開(kāi)竅、調(diào)和臟腑。故初診主穴先取百會(huì)和印堂，二穴為腦部督脈和膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，針刺時(shí)采用透穴合谷刺，可疏通經(jīng)脈、祛邪醒腦和開(kāi)竅益智；配合患側(cè)手三里和居髎，手三里主上肢手臂麻痛，居髎是足少陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)蹺脈的交會(huì)穴，針刺時(shí)采用輸刺和循經(jīng)合谷刺，可清泄邪氣，通行氣血，改善肢體靈活度。二診時(shí)，患者情緒和左側(cè)肢體乏力、麻木較前緩解，治療有效。主穴取雙側(cè)厥陰俞、腎俞，針刺時(shí)結(jié)合輸刺和循經(jīng)透穴合谷刺兩種刺法，可有效增加刺激量，通經(jīng)開(kāi)竅，調(diào)和心腎，引臟腑之氣血上榮于腦，清利頭目；配穴取患側(cè)大陵、飛揚(yáng)，大陵為心包經(jīng)之輸穴和原穴，主治手腕麻木疼痛，采用合谷刺，針之可通經(jīng)止痹，配合厥陰俞可加強(qiáng)寧心開(kāi)竅、醒神益智之功效；飛揚(yáng)為膀胱經(jīng)陽(yáng)氣蓄積之處，結(jié)合輸刺和循經(jīng)合谷刺，針之可疏通宣散陽(yáng)氣、揚(yáng)步似飛。三診時(shí)，患者情緒及PSCI癥狀較前好轉(zhuǎn)，說(shuō)明邪壅腦絡(luò)和心腦腎氣血失調(diào)得到緩解，同時(shí)肢體肌腠之邪氣得到清泄，肢體障礙明顯緩解，體現(xiàn)了岐黃針療法治療PSCI及肢體障礙療效顯著。故此后5次治療交替使用2組主穴，加強(qiáng)開(kāi)竅益智和調(diào)和心腦腎氣血的力度。完成1個(gè)療程的治療后，患者PSCI癥狀得到明顯緩解，肢體障礙基本正常，囑患者結(jié)合認(rèn)知、肢體功能鍛煉等針后調(diào)養(yǎng)以鞏固療效。

6 結(jié)語(yǔ)

目前，西醫(yī)治療PSCI尚無(wú)特效療法，運(yùn)用岐黃針療法通經(jīng)開(kāi)竅、調(diào)和心腦腎能明顯改善PSCI相關(guān)癥狀，延緩疾病進(jìn)展。岐黃針療法作為一種新型針刺技術(shù)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)和臟腑辨證精準(zhǔn)取穴，更加突出針具和刺法對(duì)療效的影響。同時(shí)，重視一針多經(jīng)和針養(yǎng)結(jié)合理念，臨床療效明顯，為針灸治療PSCI提供了新思路。此外，該療法操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好，便于醫(yī)師學(xué)習(xí)和推廣，針刺后無(wú)須留針可有效節(jié)約患者時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，提高其依從性，值得進(jìn)一步研究推廣。