“全科-專科”分級診療協(xié)作管理冠心病患者PCI術(shù)后的模式研究

常偉 郭巍娜 黃芬

（上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201803）

臨床重視對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）之后開展各項(xiàng)管理，但是由于常規(guī)的管理方法作用有限所以無法從根本上發(fā)揮作用。這些年“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理開始被應(yīng)用在臨床各個科室的管理之中，這是一種綜合型的服務(wù)模式，可以提高患者的診療水平，優(yōu)化治療流程，對提高患者依從性具有重要意義[1]。本文報(bào)道“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式在冠心病PCI 術(shù)后的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年5 月到2022 年7 月本院收治的79 例冠心病PCI 手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組40 例和對照組39例。觀察組中男21 例，女19 例，年齡55～78 歲，平均（66.13±8.05）歲，病程8～32 個月，平均（21.13±5.34）個月。對照組中男20 例，女19 例，年齡56～82 歲，平均（67.12±8.21）歲，病程10～34 個月，平均（22.31±5.46）個月。經(jīng)過《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》驗(yàn)證倫理，患者均在《入院須知》和《知情同意書》上簽字。兩組一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法

對照組和觀察組在2 年內(nèi)給與不同形式進(jìn)行管理。對照組以常規(guī)方法進(jìn)行管理，住院期間由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行常規(guī)的健康宣教，為患者發(fā)放《并PCI 手術(shù)后健康教育手冊》，住院期間注意對患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)和相關(guān)的心理指導(dǎo)。出院之時對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知患者出院以后隨訪的方式和次數(shù)，簡單告知患者出院以后要注意的一些生活方式等，可以邀請患者及家屬加入到醫(yī)院的微信群和關(guān)注微信公眾號，以便于對患者及時提供有關(guān)的延續(xù)性護(hù)理，促使患者獲取相關(guān)的健康知識等。

觀察組患者采用“全科-?？啤狈旨壴\療協(xié)作管理模式進(jìn)行干預(yù)。（1）構(gòu)建檔案：在患者出院之前將患者的相關(guān)資料收集完畢并錄入醫(yī)院的系統(tǒng)平臺中，為患者構(gòu)建健康檔案，檔案中包括患者的姓名、年齡、性別、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、血壓情況、用藥狀況和對疾病的認(rèn)知等。（2）“全科-?？啤惫芾砟Ｊ剑河舍t(yī)院的全科醫(yī)生、健康管理助手、科室的?？漆t(yī)生共同組成健康管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督患者的疾病和治療方案的調(diào)整，實(shí)現(xiàn)對患者的長期隨訪，以患者的個人情況為依據(jù)制訂針對性的康復(fù)計(jì)劃，動態(tài)評估并觀察患者的健康狀況，根據(jù)評估所得結(jié)果，對層次管理的具體內(nèi)容進(jìn)行設(shè)置。（3）管理落實(shí)：由全科醫(yī)生、健康管理助手和?？漆t(yī)生對患者實(shí)現(xiàn)聯(lián)合性隨訪，通過電話隨訪、微信群隨訪和上門隨訪等方式進(jìn)行，了解患者出院后的生活方式、運(yùn)動習(xí)慣、飲食狀況、作息和睡眠情況，還有調(diào)查患者的軀體癥狀、體重變化、血壓脈搏等有關(guān)指標(biāo)，分析患者用藥后的反應(yīng)，了解是否存在用藥不良反應(yīng)及是否存在先發(fā)并發(fā)癥，并進(jìn)行針對性的處理。對持續(xù)2 次隨訪血壓檢測異常的可轉(zhuǎn)到專科門診，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下共同管理，聯(lián)系患者所在區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對患者輔助進(jìn)行隨訪并增加隨訪次數(shù)。對有嚴(yán)重并發(fā)癥者可開辟綠色通道，使其入院接受治療。在管理方面，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對患者開展宣教、日常隨訪、管理和轉(zhuǎn)診等，專科醫(yī)生則每月至少登門進(jìn)行隨訪1 次，了解患者疾病的控制情況，定期提供轉(zhuǎn)診資源和綠色通道，同時對患者的用藥方案作出調(diào)整。可定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展學(xué)術(shù)研討會議，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對患者的管理水平。

1.3 觀察指標(biāo)

行為管理效果主要從不良嗜好管理、病癥管理、生活管理、情緒管理、依從性管理、急救管理6 個方面進(jìn)行評價，每項(xiàng)評分均為100 分，得分越高，則行為管理效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組經(jīng)過管理之后，患者的行為管理評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組行為管理評分比較（±s，分）

表1 兩組行為管理評分比較（±s，分）

項(xiàng)目例數(shù)不良嗜好病癥生活情緒依從性急救觀察組4093.47±18.2691.65±17.9191.47±17.8791.75±17.9392.58±18.0991.74±17.92對照組3983.62±15.9383.81±15.9682.94±15.8083.94±15.9982.8±15.7782.94±15.80 t 值2.55232.05232.24552.04152.55882.3129 P 值0.01270.04350.02760.04460.01250.0234

3 討論

臨床對冠心病患者實(shí)施PCI 術(shù)治療是一種常用的治療方案，成功率較高且安全性較好，治療后能顯著減輕患者的痛苦，已廣泛應(yīng)用在臨床治療中，并已得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受和認(rèn)可[2]。但是，PCI 術(shù)不能從根本上控制病情的進(jìn)展，對患者進(jìn)行術(shù)后生活管理，對于控制患者的病情發(fā)展具有重要意義。本文結(jié)果表明了將“全科-專科”分級診療協(xié)作管理應(yīng)用在冠心病PCI 術(shù)后的價值。該管理方法可針對患者的需求為其制訂康復(fù)管理計(jì)劃，能有效增強(qiáng)患者自我防護(hù)和自我管理意識，還能幫助患者獲取更為專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，可以保證患者的治療和康復(fù)無縫銜接，醫(yī)護(hù)人員對患者形成更為緊密的監(jiān)督，提高治療依從性的同時也實(shí)現(xiàn)了對疾病的改善[3]。