上海市嘉定區(qū)黃渡社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力培訓(xùn)效果分析

易藝玲 張維維 饒論文 張向杰 龔麗娜 張辰 霍永彥 陳亮

（1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201804；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200030；3.上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生科，上海 201899；4.上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201806）

隨著全科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生已逐漸成為共識(shí)，高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍是決定基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一[1-2]。我國(guó)全科醫(yī)生的受教育程度參差不齊，其臨床專(zhuān)業(yè)技能相對(duì)較為匱乏，服務(wù)范圍較為狹窄，在一定程度上影響了全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與分級(jí)診療政策的落實(shí)[3]。為進(jìn)一步完善全科醫(yī)生崗位勝任力培訓(xùn)體系建設(shè)、提升全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2021 年1 月開(kāi)展全科醫(yī)生崗位勝任力培訓(xùn)，現(xiàn)將培訓(xùn)效果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021 年1 月選取上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的所有全科醫(yī)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完整參與整個(gè)培訓(xùn)過(guò)程；（2）具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，且執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)；（3）從事全科醫(yī)療工作時(shí)間≥1 年；（4）對(duì)本次調(diào)查知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于見(jiàn)習(xí)或?qū)嵙?xí)期；（2）因產(chǎn)假、離職等原因中途脫落。

將安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為研究組，外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生作為對(duì)照組。研究組男性18 名，女性32 名；平均年齡為（39.4±3.3）歲；大專(zhuān)及以下學(xué)歷1 名，本科學(xué)歷43 名，碩士及以上學(xué)歷6 名；初級(jí)職稱(chēng)13 名，中級(jí)31 名，副高及以上6 名；平均工作時(shí)間為（19.1±6.6）年。對(duì)照組男性17 名，女性29 名；平均年齡為（38.7±3.0）歲；大專(zhuān)及以下學(xué)歷1 名，本科學(xué)歷40 名，碩士及以上學(xué)歷5 名；初級(jí)職稱(chēng)11 名，中級(jí)31 名，副高及以上4 名；平均工作時(shí)間為（18.5±6.3）年。兩組全科醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作時(shí)間方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓(xùn)方法

兩組培訓(xùn)時(shí)間均為2021 年1 月—2022 年12 月，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)技能培訓(xùn)，每月開(kāi)展一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座，每半年進(jìn)行一次三基考核；研究組采用START 培訓(xùn)法結(jié)合過(guò)程性評(píng)估[4-5]。START 培訓(xùn)法由安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)教學(xué)活動(dòng)中總結(jié)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)自創(chuàng)，包括：（1）標(biāo)準(zhǔn)化接診（standardized reception），采用傾聽(tīng)、解釋、容許、建議、協(xié)商的接診模式開(kāi)展門(mén)診接診訓(xùn)練；（2）講課練習(xí)（teach），根據(jù)接診案例中的知識(shí)點(diǎn)寫(xiě)教案、做PPT，開(kāi)展中心內(nèi)部小講課；（3）病例分析（analysis），根據(jù)接診病例中遇到的難點(diǎn)進(jìn)行討論分析；（4）科研項(xiàng)目（research），結(jié)合工作實(shí)際開(kāi)展科學(xué)研究，撰寫(xiě)科研論文；（5）技能訓(xùn)練（training），根據(jù)社區(qū)實(shí)際應(yīng)用的操作技能開(kāi)展訓(xùn)練考核。在培訓(xùn)中進(jìn)行過(guò)程性評(píng)估，每月開(kāi)展一次考核并根據(jù)考核情況指出全科醫(yī)生存在問(wèn)題，分析其產(chǎn)生原因并制訂下一步培訓(xùn)計(jì)劃，在下一次考核后再次分析原因、制訂培訓(xùn)計(jì)劃，同時(shí)比較全科醫(yī)生培訓(xùn)情況與培訓(xùn)目標(biāo)之間的差異、確認(rèn)培訓(xùn)完成度并不斷修正培訓(xùn)計(jì)劃，從而提升全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。

1.2.2 評(píng)價(jià)工具

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《社區(qū)全科醫(yī)生崗位勝任力自評(píng)問(wèn)卷》[6]，問(wèn)卷主要內(nèi)容：（1）全科醫(yī)生一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工齡。（2）全科醫(yī)生崗位勝任力，包括臨床業(yè)務(wù)能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)和科教能力4 個(gè)維度，共計(jì)29 個(gè)條目[6]，選項(xiàng)分為熟練掌握（長(zhǎng)期從事該項(xiàng)工作或連續(xù)從事該項(xiàng)工作的時(shí)間＞6 個(gè)月）、較好掌握（經(jīng)常從事該項(xiàng)工作或1 年中從事該項(xiàng)工作的時(shí)間為4～6 個(gè)月）、基本掌握（接觸該項(xiàng)工作并具備一定基礎(chǔ)或1 年中從事該項(xiàng)工作時(shí)間為1～3 個(gè)月）、不掌握（不接觸且不了解該項(xiàng)工作），分別計(jì)為5 分、3 分、1 分和0 分。臨床業(yè)務(wù)能力總分為75 分，65～75 分為熟練掌握，45～63 分為較好掌握，15～43 分為基本掌握，15 分以下為不掌握；公共衛(wèi)生能力總分為40分，36～40 分為熟練掌握，24～34 分為較好掌握，8～22分為基本掌握，8 分以下為不掌握；人文素養(yǎng)能力總分為15 分，13～15 分為熟練掌握，9～11 為較好掌握，3～7分為基本掌握，3 分以下為不掌握；科教能力總分為15分，13～15 分為熟練掌握，9～11 分為較好掌握，3～7 分為基本掌握，3 分以下為不掌握。（3）全科業(yè)務(wù)能力考核，分為基本理論知識(shí)考核和技能考核，基本理論知識(shí)包括臨床、公共衛(wèi)生、康復(fù)等基礎(chǔ)知識(shí)，滿(mǎn)分為100 分；技能考核以社區(qū)常用技能為主，包括眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導(dǎo)尿術(shù)、清創(chuàng)縫合、心肺復(fù)蘇、間接喉鏡檢查，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院制訂的“臨床技能評(píng)價(jià)表”[4]，各項(xiàng)技能考核的滿(mǎn)分均為100 分，由兩名副主任及以上職稱(chēng)的全科醫(yī)生根據(jù)學(xué)員的操作技能情況進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)取兩次評(píng)分的平均值。

課題組通過(guò)微信分別在培訓(xùn)開(kāi)展前后將問(wèn)卷發(fā)放至全科醫(yī)生處，全科醫(yī)生根據(jù)要求獨(dú)立完成問(wèn)卷并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷96 份，回收問(wèn)卷96 份，其中有效問(wèn)卷96 份，問(wèn)卷有效回收率100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用Wilcoxon 秩合檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后崗位勝任力

研究組培訓(xùn)前后的臨床業(yè)務(wù)能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

培訓(xùn)前兩組全科醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。培訓(xùn)后兩組全科醫(yī)生的臨床業(yè)務(wù)能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力的掌握情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組培訓(xùn)前崗位勝任力比較[n（%）]

2.2 培訓(xùn)前后全科業(yè)務(wù)能力考核評(píng)分情況

培訓(xùn)前兩組全科醫(yī)生的基本理論知識(shí)與7 項(xiàng)技能考核評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)后研究組的基本理論知識(shí)、眼底鏡檢查、電除顫、止血包扎、導(dǎo)尿術(shù)、清創(chuàng)縫合、間接喉鏡檢查的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的心肺復(fù)蘇評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組培訓(xùn)前后全科業(yè)務(wù)能力考核評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組培訓(xùn)前后全科業(yè)務(wù)能力考核評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組培訓(xùn)前比較，aP＜0.05。

技能考核眼底鏡檢查電除顫止血包扎導(dǎo)尿術(shù)清創(chuàng)縫合心肺復(fù)蘇間接喉鏡檢查培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后研究組組別人數(shù)基本理論知識(shí)考核83.75±8.70a對(duì)照組50 72.73±9.58 83.64±8.31a 59.82±11.65 81.56±10.02a 69.02±9.74 88.90±8.83a 75.67±9.29 89.11±6.42a 73.25±8.50 89.93±6.16a 81.62±7.84 93.51±4.27a 92.68±4.21 94.92±3.93 54.09±9.82 56.92±9.13 t 值0.342 25.037 0.296 29.648 0.299 27.025 0.321 26.913 0.324 27.851 0.329 26.361 0.304 0.322 0.318 30.106 P 值0.292 0.009 0.311 0.008 0.304 0.009 0.285 0.009 0.299 0.009 0.268 0.009 0.281 0.273 0.345 0.007 46 73.09±9.97 74.19±8.72 58.63±10.98 60.35±9.64 69.33±9.81 71.56±9.09 76.02±9.77 77.82±6.73 73.17±9.71 74.28±7.85 81.73±8.22 81.09±8.21 93.48±4.85 94.16±4.17 54.51±9.69

3 討論

全科醫(yī)生的崗位勝任力主要是指在平時(shí)的全科醫(yī)療工作中，能熟練地應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通技巧、人文知識(shí)結(jié)合自身的價(jià)值觀(guān)或個(gè)體心得讓服務(wù)對(duì)象獲益[7]。相關(guān)研究指出，現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生在學(xué)歷及職業(yè)素養(yǎng)方面都較為薄弱[8]，其服務(wù)能力與預(yù)期的“健康守門(mén)人”定位仍有較大差距[9]。全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，全科醫(yī)學(xué)教育體系尚不健全，因此無(wú)法完全滿(mǎn)足全科醫(yī)生培養(yǎng)的需要[10]。此外，常規(guī)培訓(xùn)往往以理論知識(shí)為主，不能很好地與實(shí)踐相結(jié)合，因此培訓(xùn)效果不盡如人意[11]。本次研究以社區(qū)全科醫(yī)生的崗位職責(zé)為基本前提，以國(guó)內(nèi)外較為完善的人才培養(yǎng)模式為基礎(chǔ)構(gòu)建了全科醫(yī)生培訓(xùn)模式，旨在提升全科醫(yī)生對(duì)崗位勝任力培訓(xùn)的參與和學(xué)習(xí)熱情。研究結(jié)果顯示，研究組在通過(guò)崗位勝任力培訓(xùn)后，其臨床業(yè)務(wù)能力、公共衛(wèi)生能力、人文素養(yǎng)、科教能力均有了一定提升，與對(duì)照組的相關(guān)能力掌握情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本次研究采用了START 培訓(xùn)法，通過(guò)設(shè)置合適的培訓(xùn)方案、落實(shí)嚴(yán)格的培訓(xùn)制度、在培訓(xùn)過(guò)程中增加實(shí)踐操作訓(xùn)練等措施，使全科醫(yī)生能夠盡可能多地掌握相關(guān)知識(shí)與技能，并將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐中[12-13]。此外，采用過(guò)程性評(píng)估能根據(jù)反饋結(jié)果及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方向、改進(jìn)培訓(xùn)方式，使全科醫(yī)生及時(shí)了解自身技能掌握情況，并在培訓(xùn)中注重全科臨床思維訓(xùn)練，從而有效提升培訓(xùn)效果[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，接受崗位勝任力培訓(xùn)后，全科醫(yī)生的理論知識(shí)和操作技能均有了明顯提升，說(shuō)明在理論知識(shí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上制訂個(gè)性化培訓(xùn)目標(biāo)能夠兼顧全科醫(yī)生的個(gè)體化差異，加強(qiáng)其薄弱項(xiàng)目的學(xué)習(xí)掌握[16]。此外，通過(guò)崗位勝任力培訓(xùn)能夠讓全科醫(yī)生意識(shí)到科研教育工作的重要性，以科教工作為抓手也能提升全科醫(yī)生的崗位勝任力[17]。

國(guó)內(nèi)有諸多學(xué)者提出了全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面的培訓(xùn)模式，但主要是針對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，對(duì)全科醫(yī)生在職培訓(xùn)方面的研究較少。相關(guān)研究顯示，以病例為基礎(chǔ)（case based learning，CBL）開(kāi)展導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合案例教學(xué)法取得了一定成效[18]，此外還有以問(wèn)題為導(dǎo)向（problem based learning，PBL）和團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向（team based learning，TBL）等教學(xué)模式。本次研究綜合了以往研究中提出的培訓(xùn)模式特點(diǎn)，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化接診訓(xùn)練和病例分析，在實(shí)踐中以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了CBL、PBL 的教學(xué)特征，使全科醫(yī)生逐漸形成歸納總結(jié)的思維習(xí)慣，從而提升學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。此外，鑒于社區(qū)全科醫(yī)生需承擔(dān)一定的健康管理工作，本次培訓(xùn)增加了公共衛(wèi)生能力方面的內(nèi)容，并充分結(jié)合了人文素養(yǎng)與科研教學(xué)能力的訓(xùn)練，全方位、綜合性地開(kāi)展崗位勝任力培訓(xùn)，有助于全科醫(yī)生形成良好的職業(yè)價(jià)值觀(guān)。

綜上所述，崗位勝任力培訓(xùn)有助于全科醫(yī)生的綜合能力培養(yǎng)，是實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的有效舉措之一，在社區(qū)具有一定推廣意義[19]。本次研究尚存在一定局限性，僅在一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了崗位勝任力培訓(xùn)，也不能動(dòng)態(tài)顯示全科醫(yī)生個(gè)體能力方面的變化。下一階段，本研究組將在實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際工作情況，借助信息化手段完善全科醫(yī)生崗位勝任力培訓(xùn)體系建設(shè)，逐步向其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣。