PDCA循環(huán)管理結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理模式在剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的應(yīng)用

蔡 華 陳麗平 陸 燕

江蘇省南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南通 226001

隨著生育政策的開放，高危妊娠增加，我國剖宮產(chǎn)率逐漸增高，且高于全球平均水平[1-2]。圍手術(shù)期產(chǎn)婦存在恢復(fù)時(shí)間長、切口疼痛、活動(dòng)受限、胃腸功能障礙和乳汁分泌障礙等問題，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康[3]。加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）是對圍手術(shù)期患者實(shí)施的一系列干預(yù)措施，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥為目標(biāo)[4]。在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期護(hù)理中加入ERAS 理念，能促進(jìn)剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦身體康復(fù)[5-6]。鑒于加速術(shù)后護(hù)理的實(shí)施，涉及多個(gè)方面，難以保證干預(yù)質(zhì)量。計(jì)劃- 執(zhí)行- 檢查- 處理（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)管理，是進(jìn)行質(zhì)量管理的科學(xué)方法，可以有效提高醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量[7]。本研究將PDCA 循環(huán)管理理念融入到加速康復(fù)護(hù)理中，構(gòu)建新型加速康復(fù)護(hù)理模式，旨在探討其對產(chǎn)科圍手術(shù)期康復(fù)效果、泌乳功能及患者滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—7 月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（本院）產(chǎn)科收治的160 例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各80 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號：2021KT156），所有研究對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②既往體健；③有剖宮產(chǎn)指征，產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重妊娠合并癥；②術(shù)后需立即轉(zhuǎn)科治療。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理，術(shù)前常規(guī)宣教、術(shù)前禁食6 h；術(shù)中常規(guī)護(hù)理；術(shù)后6 h 禁食后開放流質(zhì)飲食，排氣后正常飲食，術(shù)后6 h 翻身，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵24 h，術(shù)后24 h 拔尿管，拔管后下床活動(dòng)，常規(guī)母嬰宣教。

研究組采用新型加速康復(fù)護(hù)理模式。（1）計(jì)劃（plan，P）。質(zhì)量改進(jìn)研究小組包括臨床、護(hù)理、麻醉醫(yī)師等相關(guān)人員。圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理模式包括①健康教育：剖宮產(chǎn)術(shù)前健康教育，術(shù)后產(chǎn)后康復(fù)、新生兒護(hù)理等方面培訓(xùn)。②嘔吐預(yù)防：多種方法聯(lián)合預(yù)防嘔吐發(fā)生，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后低血壓；術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性使用止吐劑。③疼痛護(hù)理：盡量祛除疼痛誘發(fā)因素，術(shù)后盡早祛除導(dǎo)管，術(shù)中及術(shù)后保持靜脈導(dǎo)管、尿管通暢，避免牽拉、堵塞引起疼痛；使用多模式鎮(zhèn)痛方案，定時(shí)監(jiān)測產(chǎn)后疼痛情況，不斷調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。④營養(yǎng)管理：術(shù)后鼓勵(lì)早期進(jìn)食，術(shù)后2 h 進(jìn)流質(zhì)，術(shù)后6 h 進(jìn)半流食，排氣之后進(jìn)普食。飲食宜進(jìn)食牛奶、水果、蔬菜和糖類，適量的纖維素以防止便秘。⑤血糖管理：術(shù)后密切關(guān)注產(chǎn)婦血糖水平，對術(shù)后的飲食、體重和運(yùn)動(dòng)給予合理建議和持續(xù)評估，減少血糖異常帶來的不良影響。⑥預(yù)防栓塞：采用機(jī)械和藥物等方法，降低分娩后發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑦早期運(yùn)動(dòng)：術(shù)后2 h 床上活動(dòng)，如翻身、側(cè)身半臥位等，術(shù)后6 h 床上屈膝及踝泵活動(dòng)，術(shù)后24 h 后協(xié)助產(chǎn)婦下床活動(dòng)，動(dòng)作緩和，防止切口二次損傷。⑧尿管管理：一般術(shù)后6 ～12 h 拔除，若術(shù)后不需評估尿量的產(chǎn)婦，產(chǎn)后立即拔除導(dǎo)尿管。⑨新生兒及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：舉辦產(chǎn)后知識講座，介紹圍產(chǎn)期產(chǎn)婦常見疾病的預(yù)防、新生兒預(yù)防接種注意事項(xiàng)、沐浴、撫觸、母乳喂養(yǎng)等知識。⑩乳房護(hù)理：喂哺前，用溫?zé)釢衩韺θ轭^及乳暈進(jìn)行清潔及溫?zé)釢穹?，增加乳暈皮膚的延展性。喂哺后，指導(dǎo)產(chǎn)婦及照護(hù)者對乳房的清潔及乳房按摩。（2）執(zhí)行（do，D）。針對加速康復(fù)護(hù)理模式相關(guān)要點(diǎn)、重點(diǎn)，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)與考核；嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期加速康復(fù)護(hù)理模式。（3）檢查（check，C）。成立質(zhì)量改進(jìn)考核小組，由兩名產(chǎn)科專科護(hù)士（主管護(hù)師），科護(hù)士長及護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)制訂調(diào)查考核表，在產(chǎn)婦出院的前一天進(jìn)行調(diào)查，評估在院期間各項(xiàng)護(hù)理措施執(zhí)行情況及住院滿意度，結(jié)合獎(jiǎng)懲機(jī)制，匯總每月考核結(jié)果與個(gè)人每月績效掛鉤。（4）處理（act，A）。每周召開質(zhì)控會，由科護(hù)士長主持，全體科室人員參與，總結(jié)及歸納在已出院產(chǎn)婦護(hù)理中發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，提出針對性的改進(jìn)措施，并將其納入下一個(gè)PDCA 循環(huán)中。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后泌乳功能：術(shù)后喂養(yǎng)情況、乳房脹痛、泌乳始動(dòng)時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)：首次肛門排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次自主排尿時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、切口愈合時(shí)間。③術(shù)后切口疼痛：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估產(chǎn)婦術(shù)后12、24 h 切口疼痛情況。④術(shù)后并發(fā)癥、住院情況：并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、嘔吐、腹脹、便秘、腸梗阻、尿潴留、尿路感染等，住院情況為術(shù)后住院天數(shù)及費(fèi)用。⑤護(hù)理滿意度：產(chǎn)婦出院前對住院期間的護(hù)理工作進(jìn)行滿意度評價(jià)，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后泌乳功能

2.1.1 兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)情況及乳房脹痛比較 研究組母乳喂養(yǎng)率高于對照組，人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。研究組乳房脹痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦喂養(yǎng)情況及乳房脹痛比較[n（%）]

2.1.2 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間比較 研究組產(chǎn)婦中泌乳始動(dòng)時(shí)間＜24 h 的占比高于對照組，泌乳始動(dòng)時(shí)間在24 ～48 h 的占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組中泌乳始動(dòng)時(shí)間＞48 h的占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間比較[n（%）]

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組產(chǎn)婦術(shù)后首次肛門排氣、排便、自主排尿、下床活動(dòng)及切口愈合時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。研究組產(chǎn)婦術(shù)后12 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h VAS 評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

?

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及住院情況比較

研究組產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及住院情況比較

2.4 兩組產(chǎn)婦住院期間護(hù)理滿意度比較

研究組產(chǎn)婦住院期間護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦住院期間護(hù)理滿意度比較n（%）]

3 討論

醫(yī)院間的加速術(shù)后護(hù)理實(shí)施存在較大差異，高質(zhì)量實(shí)施ERAS 能減少圍手術(shù)期護(hù)理的差異，改善患者預(yù)后[10]。日間手術(shù)室應(yīng)用PDCA 循環(huán)護(hù)理管理可提高患者術(shù)后護(hù)理滿意度[11]，本研究中將PDCA 循環(huán)管理理念有機(jī)地融入加速康復(fù)護(hù)理模式中，確保措施的高質(zhì)量實(shí)施。

3.1 PDCA循環(huán)管理結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理模式改善圍產(chǎn)期泌乳功能

本研究中研究組母乳喂養(yǎng)率高于對照組，研究組中泌乳始動(dòng)時(shí)間＜24 h 的產(chǎn)婦占比高，泌乳始動(dòng)時(shí)間在24 ～48 h 的產(chǎn)婦占比低，而對照組乳房脹痛發(fā)生率高，這與之前的研究結(jié)果相符合[5]。究其原因可能與產(chǎn)前針對照護(hù)者和產(chǎn)婦的健康宣教以及產(chǎn)后專業(yè)的乳房護(hù)理有關(guān)，結(jié)合PDCA 循環(huán)管理模式，不斷對宣教流程、乳房護(hù)理流程及效果進(jìn)行評價(jià)再改進(jìn)，提高家庭母乳喂養(yǎng)的意識，以及術(shù)后專業(yè)的母乳喂養(yǎng)護(hù)理及乳房護(hù)理，減少乳房脹痛的發(fā)生，提高早期泌乳及母乳喂養(yǎng)率。

3.2 PDCA循環(huán)管理結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理模式改善圍產(chǎn)期術(shù)后恢復(fù)

多模式鎮(zhèn)痛是一種經(jīng)濟(jì)、安全的手段[12]。本研究中，研究組產(chǎn)婦術(shù)后的12 h 的疼痛評分低于對照組，說明鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，這可能與高質(zhì)量地實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛有關(guān)。圍產(chǎn)期早期下床的重要性和必要性已被反復(fù)強(qiáng)調(diào)[13]，但仍難以實(shí)施。一項(xiàng)研究指出[14]，影響產(chǎn)婦術(shù)后首次下床的因素在于產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員以往的錯(cuò)誤觀念。本研究顯示，早期的健康教育，術(shù)后倡導(dǎo)早期床上及下床活動(dòng)，大大改善了產(chǎn)婦的首次下床活動(dòng)時(shí)間，研究組產(chǎn)婦術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯短于對照組，此外，研究組產(chǎn)婦術(shù)后首次肛門排氣、排便、自主排尿、切口愈合時(shí)間短于對照組，這與國內(nèi)的研究[15]也是一致的，剖宮產(chǎn)術(shù)后早期下床活動(dòng)能減少產(chǎn)婦機(jī)體功能抑制，刺激激素分泌加速泌乳，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。PDCA循環(huán)管理結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理模式，可能是通過PDCA循環(huán)管理，早期的多模式鎮(zhèn)痛、嘔吐預(yù)防，改善產(chǎn)婦的術(shù)后體驗(yàn)，結(jié)合術(shù)后早期的下床活動(dòng)，改善患者術(shù)后的胃腸功能、泌尿功能及切口愈合情況。

3.3 PDCA循環(huán)管理結(jié)合加速康復(fù)護(hù)理模式改善圍產(chǎn)期住院時(shí)間及護(hù)理滿意度

接受快速康復(fù)措施的產(chǎn)婦平均住院時(shí)間短于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者[16]。有研究表明[17]，快速康復(fù)干預(yù)措施，能改善圍產(chǎn)期住院時(shí)間及產(chǎn)婦的滿意度。PDCA 護(hù)理可以有效防范護(hù)理過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度、護(hù)理完整性和服務(wù)質(zhì)量[18]。本研究表明，研究組產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)及住院花費(fèi)均低于對照組，研究組產(chǎn)婦住院滿意度高于對照組，但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，這可能與本研究樣本量不足有關(guān)。

綜上所述，本研究將PDCA 循環(huán)管理理念有機(jī)地融入加速康復(fù)護(hù)理模式中，確保措施的高質(zhì)量實(shí)施，能夠改善圍產(chǎn)期產(chǎn)婦的泌乳功能，加速圍手術(shù)期康復(fù)，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，提高護(hù)理滿意度，具有臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但本研究中，產(chǎn)婦的主要照護(hù)者未能充分參與其中，作用發(fā)揮不完全，可在今后的方案加以完善。