關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征的臨床療效觀察*

蔣 俊,冉瑞忠,甘 泉,李 偉,張龍華,曾德妙△

(1.云南省滇南中心醫(yī)院/紅河州第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,云南 蒙自 661100;2.武警第二機(jī)動(dòng)總隊(duì)醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000)

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞(Synovial plica syndrome,SPS)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)退化不全的組織,通常無(wú)疼痛不適等癥狀,反復(fù)持續(xù)性刺激如創(chuàng)傷、慢性炎癥等可引起滑膜皺襞增生、硬化、變性,并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀[1]。由于缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法,膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征并未受到應(yīng)有的重視,臨床上極易出現(xiàn)誤診或漏診,直到MRI和關(guān)節(jié)鏡的廣泛應(yīng)用,這一情況才有所改善[2,3]。2017年8月-2021年8月期間本科室收治膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征患87例,予以不同的治療方法,并對(duì)比其治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年8月-2021年8月期間本科室收治膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征患者為對(duì)象進(jìn)行篩選。入選病例共87例,均為單膝發(fā)病,年齡19～65歲,病程0.3～9年。其中髕上16例、髕下13例、髕內(nèi)35例、髕外16例、復(fù)合7例,按照接受治療的方法,將患者分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組(觀察組)及保守治療組(對(duì)照組)[4],觀察組:43例,其中髕上7例、髕下8例、髕內(nèi)15例、髕外9例、復(fù)合4例;對(duì)照組:44例,其中髕上9例、髕下5例、髕內(nèi)20例、髕外7例、復(fù)合3例,2組患者之間,性別構(gòu)成及年齡等一般資料均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)髕骨內(nèi)側(cè)疼痛,活動(dòng)時(shí)癥狀加重,休息后緩解;(2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)髕骨異常抖動(dòng);(3)關(guān)節(jié)鏡或MRI下確診為SPS;(4)排除其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病;(5)能完成長(zhǎng)期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎患者;(2)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染者;(3)膝關(guān)節(jié)局部皮膚病及局部感染者;(4)心理及精神疾病不能配合治療者。所有入組者均經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)?？砷_(kāi)展此次研究,2組患者隨訪時(shí)間為12～24月。

表1 一般資料對(duì)照表

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

予非手術(shù)治療,包括非甾體抗炎藥物(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,AISIDS)治療(塞來(lái)昔布,口服,3次/d,0.1 g/次),藥物注射(玻璃酸鈉,膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射,1次/周,2.5 mL(25 mg)/次),同時(shí),配合休息、佩戴護(hù)膝、局部理療、適當(dāng)股四頭肌及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等功能鍛煉,5周為一個(gè)療程。

1.2.2 觀察組

予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。麻醉生效后,常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路,鏡下探查,明確滑膜皺襞病變,完整刨除增生硬化的皺襞至髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的滑膜反折處,同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)如骨性關(guān)節(jié)炎等其他病變,清除關(guān)節(jié)間隙內(nèi)增生的滑膜、修整被破壞的關(guān)節(jié)軟骨,微骨折修復(fù)股骨關(guān)節(jié)面缺損處,如合并半月板損傷則行部分切除、成形或縫合處理,如合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體則予取出。術(shù)中注意保護(hù)內(nèi)側(cè)髕股支持帶和內(nèi)側(cè)半月板前角邊緣等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉5mL(50mg),彈力繃帶包扎,臥床并抬高患肢,麻醉蘇醒后即開(kāi)始進(jìn)行踝泵、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)和下肢等長(zhǎng)肌肉力量鍛煉。術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)支具保護(hù),2～3 d后部分負(fù)重行走鍛煉,l周后完全負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)疼痛評(píng)分:所有患者均采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),分別于手術(shù)或治療前、手術(shù)或治療5周后、3月后、6月后關(guān)節(jié)疼痛程度。(2)臨床療效:對(duì)患者隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)癥狀、體征及功能等進(jìn)行評(píng)定。評(píng)價(jià)分為四種:①治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失,活動(dòng)正常,工作生活恢復(fù)正常。②顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解,活動(dòng)受限癥狀得到顯著改善,工作生活功能殘留輕微受損情況。③有效:膝關(guān)節(jié)疼痛改善,活動(dòng)受限改善,工作生活仍存在明顯受損。④無(wú)效:未達(dá)到以上各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)改善標(biāo)準(zhǔn)。臨床總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)功能評(píng)分:膝關(guān)節(jié)功能采用Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià),分值為0～100分,分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(4)不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥:如局部皮膚感染、過(guò)敏、化膿性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分對(duì)比

5周療程完成后,2組患者VAS評(píng)分均存在下降顯著(P<0.05),2組間療效無(wú)明顯差別(P=0.815)。治療2月后,2組患者VAS評(píng)分較治療5周后均存在下降顯著(P<0.05),且觀察組下降更為明顯(P<0.05),且隨著時(shí)間的推移,觀察組VAS評(píng)分仍有更為明顯的持續(xù)下降趨勢(shì)(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 VAS評(píng)分對(duì)照表分)

2.2 2組患者臨床療效臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較對(duì)照表

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療后,2組患者治療后的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分水平較治療前均有明顯上升,且觀察組Lysholm評(píng)分上升更為明顯(P<0.05),且長(zhǎng)時(shí)間功能保持更好(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較對(duì)照表分)

2.4 患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況

本次治療過(guò)程中,2組患者均無(wú)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng),均無(wú)術(shù)口不愈合、感染、化膿性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞源可見(jiàn)于大多數(shù)人群,其源于胚胎發(fā)育期間的滑膜隔結(jié)構(gòu),退化吸收不全后遺留為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的正?；らg隔結(jié)構(gòu)[4];也有學(xué)者認(rèn)為,膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞可能源自胚胎發(fā)育期不完全吸收的股骨和脛骨間的間充質(zhì)組織[5]。按解剖位置可將其分為髕上、髕下、髕內(nèi)和髕外共計(jì)4組[6]。通常,覆蓋于股骨髁關(guān)節(jié)面之上的膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞較薄且質(zhì)地柔軟,多無(wú)疼痛不適等癥狀[7]。但是當(dāng)因膝關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)而受到反復(fù)摩擦、刺激時(shí),膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥時(shí),膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞可出現(xiàn)增生、變厚、硬化等變化,而出現(xiàn)疼痛、彈響、絞索等癥狀[8]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)所有皺襞都有可能出現(xiàn)此類病變,但內(nèi)側(cè)皺襞位置表淺,易于磨擦,更易出現(xiàn)癥狀,發(fā)病率可高達(dá)2%～9%[9]。

SPS在癥狀上與髕骨軟化癥、髕骨撞擊、半月板損傷[10]等疾病重疊,且缺乏特異性的檢查,因此,SPS非常易于誤診和漏診[11]。當(dāng)患者出現(xiàn)膝前區(qū)疼痛、彈響、絞鎖、打軟腿,甚至膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限等癥狀時(shí),就應(yīng)考慮膝關(guān)節(jié)SPS。病史、臨床癥狀、體征等是SPS的主要診斷依據(jù),膝關(guān)節(jié)鏡檢查則是診斷SPS的金標(biāo)準(zhǔn)[12],關(guān)節(jié)鏡檢查能夠排外膝關(guān)節(jié)其他病變、確診SPS。有研究發(fā)現(xiàn),MRI對(duì)SPS具有一定的診斷價(jià)值[13],其診斷靈敏度高達(dá)88.5%,特異度高達(dá)95.4%,可以作為術(shù)前診斷的重要參考依據(jù),但也有研究提示,MRI假陰性患者也有部分存在[14]。

目前,SPS存在多種治療方式,主要分為非手術(shù)和手術(shù)治療兩大類。非手術(shù)治療措施主要有口服非甾體類抗炎藥、肢體功能鍛煉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、臭氧聯(lián)合中藥熏洗、體外沖擊波、小針刀等[15-20],都取得了一定的臨床療效。SPS癥狀初起階段或單純SPS,大多數(shù)可以通過(guò)非手術(shù)治療緩解癥狀甚至治愈[21]。但有報(bào)道稱非手術(shù)治療存在一定的復(fù)發(fā)比例,長(zhǎng)期治療效果欠佳[22]。如關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物等非手術(shù)治療雖然短期療效顯著,但可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)色素沉著、脂肪萎縮、軟骨損害等病變,并可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)皺襞組織等出現(xiàn)不可逆性改變,最終仍需行手術(shù)治療[23]。為確保SPS療效,近年來(lái),手術(shù)治療逐步成為流行趨勢(shì),主要包括關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)皺襞切除、微骨折術(shù)等,可以通過(guò)鏡下觀察滑膜皺襞是否受髕股關(guān)節(jié)卡壓、嵌頓,以及滑膜皺襞水腫、增厚、質(zhì)地硬化、色澤蒼白等病變程度,在確診SPS同時(shí)達(dá)到手術(shù)治療效果[24,25]。有研究提示,SPS關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療,且遠(yuǎn)期療效更佳[26],而軟骨損傷可能影響手術(shù)效果[27],而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可有效降低軟骨損傷所致的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的血清炎癥因子,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[28],也有研究提示,非手術(shù)治療可使大多數(shù)SPS患者獲得良好療效,且無(wú)需關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的長(zhǎng)期康復(fù)治療[29]。本研究發(fā)現(xiàn),較之非手術(shù)治療患者,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者獲得了更高臨床療效有效率,術(shù)后VAS評(píng)分及Lysholm評(píng)分改善也更為快速、明顯和持久,這也類似于部分學(xué)者既往的研究結(jié)果[30],同時(shí),在處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皺襞的同時(shí),還需注意排除或處理好膝關(guān)節(jié)其他問(wèn)題,諸如神經(jīng)肌肉及其他解剖結(jié)構(gòu)異常等,既能避免誤診[31],也可更好的保證手術(shù)效果[32]。因此,對(duì)于非手術(shù)治療效果欠佳或治療后再?gòu)?fù)發(fā)患者、存在膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀,以及MRI提示合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷患者可以選擇關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療,術(shù)中與完整切除病變滑膜皺襞,并采用鏡下微骨折、軟骨釘?shù)确椒ㄐ迯?fù)剝脫軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變。但應(yīng)避免過(guò)早的對(duì)于初發(fā)者進(jìn)行手術(shù),以避免關(guān)節(jié)鏡手術(shù)刺激而加速皺襞硬化退變、誘發(fā)SPS[33]。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征既可明確診斷,也可快速有效的解除患者膝關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、活動(dòng)受限等癥狀,提高患者的工作生活質(zhì)量,而且療效持久穩(wěn)定,但因?yàn)楸狙芯恐屑{入患者數(shù)量仍偏少,隨訪時(shí)間偏短,因此可能存在一定的偏倚性,還需在今后的研究中繼續(xù)增加研究數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等并加以進(jìn)一步觀察以明確長(zhǎng)期療效。