西維來司他鈉聯(lián)合APRV在創(chuàng)傷所致重度ARDS治療中應(yīng)用效果

黃元成,連思恒,徐新聞,吳秀泉,李艷艷,童迎花

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種彌漫性、急性、炎性肺損傷,此為臨床重癥監(jiān)護(hù)室中較為常見的一種病變,主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥等。多地區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室數(shù)據(jù)匯總后發(fā)現(xiàn),ICU患者中大約有10.4%為ARDS,其中接受機(jī)械通氣治療的患者占比達(dá)23.4%,病死率為35.3%,其中因重度ARDS而死亡者占比達(dá)46.1%[1]。目前認(rèn)為誘發(fā)ARDS的原因有多種,但創(chuàng)傷較為多見,如高空墜落、車禍等。數(shù)據(jù)顯示,ARDS患者中約10%因創(chuàng)傷誘發(fā),病死率達(dá)20%～40%[2]。因此,確保治療方式有效,改善疾病預(yù)后為目前有關(guān)ARDS病情研討的重點內(nèi)容。機(jī)械通氣在ARDS病變治療中有關(guān)鍵性作用,有效且合理的機(jī)械通氣能明顯改善通氣和血氧狀態(tài),降低病死率。氣道壓力釋放通氣(APRV)為近年臨床通氣治療方式中的新型模式,指經(jīng)高氣道向低氣道釋放壓力,進(jìn)而調(diào)整各患者呼吸功能[3]。相比于傳統(tǒng)通氣方式,APRV有肺保護(hù)、改善血流動力學(xué)和氧合指數(shù)、復(fù)張肺泡等優(yōu)勢。西維來司他鈉屬于中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑,給藥后能抑制機(jī)體中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶,調(diào)節(jié)呼吸功能[4-5]。2020年我國批準(zhǔn)將其用于治療ARDS,取得了一定認(rèn)可。本研究觀察西維來司他鈉聯(lián)合APRV在創(chuàng)傷所致重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)治療中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月廈門市海滄醫(yī)院收治的創(chuàng)傷所致重度ARDS患者80例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組男21例,女19例;年齡36～58(45.32±1.02)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)21.58～25.68(23.54±0.23)kg/m2;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分20.18～26.74(23.52±1.25)分;基礎(chǔ)病：冠心病9例,高血壓16例,糖尿病19例;致傷原因：車禍24例,高處墜落9例,重物撞擊10例。對照組男22例,女18例：年齡35～59歲(45.28±1.05)歲;BMI 21.35～25.58(23.42±0.25)kg/m2;APACHEⅡ評分20.35～26.58(23.48±1.24)分;基礎(chǔ)病：冠心病10例,高血壓15例,糖尿病18例;致傷原因：車禍23例,高處墜落8例,重物撞擊9例。2組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者癥狀、體征均符合急性ARDS判定標(biāo)準(zhǔn);(2)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知及精神障礙者;(2)合并內(nèi)分泌、血液及免疫系統(tǒng)疾病患者;(3)預(yù)估生存時間<12 h者;(4)出現(xiàn)重要臟器功能衰竭患者;(5)合并惡性腫瘤者;(6)對本研究相關(guān)藥物過敏或有用藥禁忌者;(7)其他因素引發(fā)的重癥ARDS患者。

1.3 治療方法 患者入院后均接受常規(guī)對癥處理。在此基礎(chǔ)上,對照組予APRV治療,按照小潮氣量肺保護(hù)通氣原則,選用SIMV-V模式,4～6 ml/kg潮氣量得到平臺壓,設(shè)置低壓為0,高壓<30 cmH2O,持續(xù)時間1 s、4～6 s,控制機(jī)械通氣低壓相釋放流速50%～75%,再更換為高壓相參數(shù),頻率10～14 次/min,驅(qū)動壓<15 cmH2O,氣道壓≤30 cmH2O。機(jī)械通氣時監(jiān)測血氣指標(biāo),并根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整呼吸頻率、吸入氧濃度(FiO2),確保二氧化碳分壓(PaCO2)30～50 mmHg,動脈血氧分壓(PaO2)≥60 mmHg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用注射用西維來司他鈉(蘇州二葉制藥有限公司/常州四藥制藥有限公司生產(chǎn))4.8 mg/kg混合0.9%氯化鈉注射液400 ml,持續(xù)24 h靜脈泵注。2組均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 預(yù)后情況：包括患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和病死率。

1.4.2 炎性因子：采用全自動化學(xué)發(fā)光儀(eCL8000型)檢測白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT),用全自動生化儀(AU5811型)檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4.3 血氣指標(biāo)：采用血氣分析儀(GEM5000型)測得PaCO2、PaO2,并計算氧合指數(shù),即PaO2/FiO2。

1.4.4 肺功能：采用肺功能儀測得其第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC),計算FEV1/FVC。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后情況比較 觀察組病死率為2.50%(1/40),低于對照組的22.50%(9/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.314,P=0.007);觀察組機(jī)械通氣時間與ICU住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 對照組與觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間比較

2.2 炎性因子比較 治療前,2組患者IL-6、PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1周后,2組IL-6、PCT、CRP水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后炎性因子比較

2.3 血氣指標(biāo)比較 治療前,2組患者PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1周后,2組PaO2、PaO2/FiO2均較治療前升高,PaCO2降低,且觀察組升高或降低的程度大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后血氣指標(biāo)比較

2.4 肺功能指標(biāo)比較 治療前,2組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1周后,2組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前提高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后肺功能指標(biāo)比較

3 討 論

創(chuàng)傷所致重度急性ARDS指外傷造成全身炎性反應(yīng),主要表現(xiàn)為胸悶、咯血、咳嗽、持續(xù)低氧血癥等[6]。任由病變進(jìn)展,可能會導(dǎo)致多器官功能衰竭,威脅其生命。臨床暫無理想療法,多采用對癥干預(yù),即使近年在有關(guān)ARDS方面的醫(yī)學(xué)研討有了一定進(jìn)展,但因患者會發(fā)生呼吸困難癥狀,主要療法仍為機(jī)械通氣,可達(dá)到保持其呼吸正常,降低呼吸做功耗氧、改善機(jī)體缺氧的目的,也為臨床診治ARDS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而在機(jī)械通氣方式選擇上,也會影響治療效果,所選擇的通氣方式不恰當(dāng)則會造成過度擴(kuò)張肺泡、反復(fù)開放肺泡,出現(xiàn)肺局部塌陷,導(dǎo)致病情加重。本研究患者均采用APRV治療,氣道正壓得到延長,壓力釋放時間縮短,進(jìn)而降低肺泡塌陷危險性。合理利用間歇性指令通氣模式、壓力和反比控制解放患者自主呼吸,改善機(jī)體氧合狀態(tài),確保呼吸更為順暢,進(jìn)而加大肺部復(fù)張,恢復(fù)肺功能[7]。但長時間機(jī)械通氣治療也會加大患者急性損傷和肺部感染風(fēng)險,加重病變,療效不理想,延長住院時間。所以,聯(lián)用其他方案治療,縮短其脫機(jī)時間也很重要。

吳莎莎等[8]的研究顯示,肺部嚴(yán)重炎性反應(yīng)也為誘發(fā)ARDS的主要因素。肺部炎性反應(yīng)過程中的主要介質(zhì)為中性粒細(xì)胞(NE),其對血漿蛋白、凝血因子、肺結(jié)締組織有分解作用,還可進(jìn)一步增強(qiáng)肺血管通透性,進(jìn)而誘發(fā)滲出性肺水泡,降低肺容積,進(jìn)而造成通氣、血流紊亂,引發(fā)ARDS。所以,抑制NE生成也可能為治療ARDS的方向。西維來司他鈉對NE生成有選擇性抑制效果,可降低肺部炎性反應(yīng),臨床已將其用于治療急性肺損傷等病變中[9]。陳開迪[10]在其近年的一項研究報告中分析了40例創(chuàng)傷所致重癥ARDS患者,發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后,患者炎性指標(biāo)、氧合指數(shù)更理想,但在ICU住院時間、機(jī)械通氣時間、病死率方面無明顯影響。認(rèn)為APRV基礎(chǔ)上聯(lián)用西維來司他鈉能在不影響總體療效的狀況下,更好的調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)、氧合指數(shù)。本研究中觀察組病死率更低,機(jī)械通氣時間與ICU住院時間更短,表明西維來司他鈉聯(lián)合APRV對疾病預(yù)后和病情恢復(fù)有促進(jìn)作用,與前述學(xué)者的研究結(jié)果相一致。分析原因為,西維來司他鈉對NE生成有特異性抑制作用,可降低NE損傷內(nèi)皮的程度,保護(hù)肺微血管、肺泡上皮細(xì)胞,并經(jīng)多信號抑制多個炎性因子生成,改善肺部損傷狀況,促進(jìn)改善呼吸功能、肺功能,穩(wěn)定血流指標(biāo),進(jìn)而促進(jìn)其康復(fù),縮短ICU住院時間和機(jī)械通氣時間,利于改善疾病預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后IL-6、PCT、CRP等炎性因子水平低于對照組,提示聯(lián)用西維來司他鈉后機(jī)體炎性因子能得到更好控制,這與許艷軍等[11]研究結(jié)果一致。分析原因,在人體炎性因子生成過程中,NE有重要參與作用,對上皮細(xì)胞生成炎性因子有促進(jìn)效果,如IL-8、IL-6等。而西維來司他鈉為NE抑制類藥物,可降低機(jī)體NE水平,進(jìn)而減小對IL-8、IL-6等炎性因子生成的刺激性,達(dá)到緩解炎性反應(yīng)的目的。本研究中,觀察組治療后血氣指標(biāo)、肺功能指標(biāo)均高于對照組,提示西維來司他鈉聯(lián)合APRV能穩(wěn)定機(jī)體血氣指標(biāo),改善肺功能。這與陳蕾[12]的研究結(jié)果相一致。分析原因,APRV能保留患者自主呼吸,利于調(diào)節(jié)血流與通氣比例,并降低肺泡管和肺泡應(yīng)力和微應(yīng)變增高,緩解肺部損傷。西維來司他鈉則對機(jī)體氧自由基、彈性蛋白酶、髓過氧化物酶等生成有抑制作用,保護(hù)基底膜和肺血管細(xì)胞外基質(zhì),確保肺氣體正常交換,進(jìn)而改善血氧指標(biāo),提升肺功能。

綜上所述,西維來司他鈉聯(lián)合APRV在創(chuàng)傷所致重度ARDS治療中應(yīng)用效果肯定,能改善患者血氣指標(biāo)和炎性反應(yīng),提升肺功能,進(jìn)而促進(jìn)其快速康復(fù),利于改善疾病預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。